A CONSULTA PEDIÁTRICA

1. A CONSULTA PEDIÁTRICA Escola de Saúde – UCPEL Núcleo de Pediatria Professora Luiza Novaes

2. PEDIATRIA • A especialidade médica que cuida da criança e do adolescente • SUS – até 12 anos • Privado – até 20 anos Missão: fazer com que o ser humano ao atingir a idade adulta esteja apto a exercer plenamente seu potencial (Murahovschi).

3. O nascimento da Pediatria • metade do século XVIII – a existência como ciência; • construção social infância (Philippe Ariés – História social da criança e da família. Rio de Janeiro, Zahar, 1981); • modelo biomédico – corpo como “máquina”; • nomenclatura em 1872; • criança como cidadão: Declaração de Genebra, 1924; Declaração Universal dos Direitos da Criança, ONU, 1959.

4. O que busca hoje a Pediatria? • Um modelo de atendimento mais aberto, mais humano, mais criativo, capaz de lidar com a diversidade presente nas reais situações vividas pela criança e pelo adolescente.

5. O novo paradigma , um novo modelo de atendimento em saúde BIOPSICOSSOCIAL A criança como um sistema vivo, cujos componentes estão ligados e interdependentes, pertencente a um sistema maior, social e ambiental, altamente complexo. A SAÚDE – o resultado de um equilíbrio dinâmico, expressa em uma experiência subjetiva de bem-estar.

6. Sistemas interdependentes Sistemas interdependentes individual social ambiental É uma concepção sistêmica não só de saúde como de vida É uma concepção sistêmica não só de saúde como de vida

7. Modelo ecológico do desenvolvimento humano de Urie Bronfenbrenner (1980) O ambiente ecológico O desenvolvimento da criança acontece no jogo entre seu potencial genético de crescimento, as características dos diversos contextos, as relações que existirem com suas respectivas influências. Provérbio africano: é preciso uma aldeia para criar uma criança

9. A RELAÇÃO TRIANGULAR • coleta de informações indireta; • qualidade do informante; • sentimento de culpa materno • relação conteúdo versus processo; • postura, indumentária, atitude, discurso: evitar o jargão médico; • pediatra como figura de castigo; • o brincar, as brincadeiras; • evitar pré-julgamentos, preconceitos.

10. DICAS • Não fale com crianças de forma condescendente, mas como médico; • Não transmita à criança seu pensamento de que os sentimentos, preocupações ou idéias delas são infantis; • Não ria do que uma criança diz a menos que você tenha certeza que a criança quer ser engraçada; • Não tente sempre ser engraçado ou divertido – faça conhecimento, contato prévio; • Não provoque a criança que você não conhece – só se ela puder lhe provocar também; • Com lactentes pequenos, em encontros iniciais, estabeleça contato olho-olho, à meia distância, com voz sussurrada.

11. Condições necessárias a um bom vínculo com a criança e a família • Capacidade de identificação com os sentimentos alheios – EMPATIA (sintonia; sentir o que o outro sente, sentir no lugar do outro); • Solidariedade do ponto de vista emocional; • Capacidade de dialogar com a criança, com a mãe, com a família – estimular questões e discussões • Acima de 13 anos – é o próprio informante • 4-5 anos – é possível dirigir-se à criança A “escuta”- apreensão, compreensão daquilo que é dito, mas também daquilo que só é percebido, observado nos silêncios, nas condutas ou nas atitudes, buscando desvendar o mundo das relações interpessoais (Ceccim).

12. DICAS • PALAVRAS-CHAVES HOJE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: • Cumplicidade; • Parceria; • Co-responsabilidade: criança e família como agentes ativos do processo saúde(Francesco Bellino, Fundamentos de bioética.Aspectos antropológicos, ontológicos e morais.Edusc, São Paulo, 1997) “O novo paciente já não é tão paciente” (Scliar) Um processo de auto-conhecimento e auto-educação para viver melhor e com mais SAÚDE

13. Respeito e compreensão da linguagem, atitudes, preconceitos e valores culturais do informante; • Permissão para a exposição de sentimentos – medo, culpa – fantasias a respeito da doença/tratamento; • Habilidade para conduzir a anamnese; • Disponibilidade para o atendimento; • Capacidade de encaminhar a solução dos problemas; • O apreço pela criança – o SORRISO • O diálogo não médico; • O nomear a criança. DICAS: estar por dentro dos desenhos da TV, dos programas e leituras preferidos, dos resultados do futebol, dos últimos acontecimentos do universo infantil.

14. ANAMNESE PEDIÁTRICA • Identificação: nome do paciente, da mãe, acompanhante; problemáticas das famílias atuais: monoparentais, do idoso, novas famílias; idade, para avaliação do grau de DNPM, emocional e social; endereço, telefone; • Queixa principal: motivo da consulta, tempo de duração; • História pregressa da doença atual: início, descrição sintomas, duração, evolução, tratamento. DICA: o pediatra atua como detetive, infiltra-se na entrevista, dirige e conduz – um processo ativo e dirigido.

15. ANAMNESE PEDIÁTRICA • Revisão dos diversos sistemas ou aparelhos • Generalidades: atividade, peso, febre, apetite, suores, sono • Pele: icterícia, cianose, palidez, exantema, crosta, urticária, piodermites, pêlos, unhas • Órgãos dos sentidos: alt. visão, fotofobia, dor, lacrimejamento, conjuntivite,edemas, otorréia, alt. audição, otalgia, obstrução nasal, epistaxe, rinorréia • Boca e garganta: sialorréia, dentes sépticos, erupção, dor, rouquidão, gengivorragias, odinofagia • Ap. respiratório: tosse com todas as características, gemido, dispnéia, cianose, dor torácica, expectoração

16. Ap. cardio-respiratório: dispnéia (esforçoourepouso), cianose (geralou local), edema (matinalouvespertino), palpitações, ortopnéia, baqueteamento digital • Ap. digestivo: vômitos (tipo, intensidade, cheiro, cor, rel.com alimentação), diarréia (intensidade, cor, cheiro, tempo), constipação, dor, vermes, pús, muco, sangue, dor, apetite, emagrecimento • Ap. genito-urinário: disúria, oligúria, hematúria, poliúria, anúria, urgênciaruinária, enurese, corrimento, prurido • Ap. locomotor: dor, edema, tumefaçãoarticular, contusões, paralisias, espasmos • Sist. nervoso: insônia, irritabilidade, tremores, convulsões, paresias, parestesias, paralisias

17. ANAMNESE PEDIÁTRICA • Antecedentes familiares: constituição familiar, doenças familiares; • Antecedentes obstétricos: gravidez planejada, desejada ou não, consultas pré-natais, patologias, fumo, drogas, tipo de parto, condições de nascimento (Apgar), idade gestacional, peso, estatura, alterações neonatais (icterícia, cianose, hipoglicemia, convulsões, distúrbios respiratórios) • Desenvolvimento neuropsicomotor: quando fixou o olhar, sorriu, sentou sem apoio, saiu 1° dente, engatinhou, caminhou, controlou esfincteres, primeiras palavras, escolaridade

18. Antecedentes alimentares: aleitamento natural (início, duração), artificial (início, tipo, diluição, tempo), outros alimentos (época de introdução, tipo, qualidade e quantidade), problemas com alimentação, alimentação atual detalhada • Antecedentes mórbidos: doenças anteriores, frequência, intensidade, duração, cirurgias, hospitalizações • Antecedentes imunológicos: vacinas, reações vacinais • Perfil psicosocioeconômico: ambiente físico (onde mora, tipo de habitação, condições, n° pessoas), rendimento familiar, hábitos familiares, de vida, relacionamentos, religião, castigos físicos, sono, disciplina, atividades lúdicas, sociais

19. DICAS Lembrar que são distintos os conceitos de doença e enfermidade (Cecil Helman. Cultura, saúde e doença. Artes Médicas, 1994): – Doença, do inglês illness – um fato de um homem total; – Enfermidade, do inglês disease – um fato de um órgão. Doença é tudo aquilo que se sente, tudo aquilo que significa este sentir, é uma vivência de um homem. Lembrar da “reação global e inespecífica da criança doente” (Marcondes).

20. PARTICULARIDADES DO EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO “Obra de arte mais do que ciência” • O início do exame físico – quando? • A maneira – como? • O local – onde? • A verdade – qual? • A retirada das roupas – por que? • O examinador – quantos? • O final – com o quê? DICA: Não esquecer a higiene das mãos!

21. TIPOS DE COMPORTAMENTO E REAÇÃO DA CRIANÇA AO EXAME • o passivo – nem sempre saudável • o relutante – o que sofre ameaças • o cooperador – acostumado, com conhecimento • o resignado – o assíduo no serviço • o ativo – o curioso, o dito “normal” • o birrento – segundo ano de vida DICA: Não rotule a criança, respeite seus sentimentos de angústia, medo, ansiedade frente à consulta. Utilize deste conhecimento para ajudá-la.

22. ROTINA DO EXAME FÍSICO Medidas: peso, estatura, PC, PT, Tax, PA; Impressão geral da criança: fáscies, fisionomia, atitude, movimentação, consciência; Estado nutricional: graus de desnutrição; Estado de hidratação: fontanelas, olhos, mucosa, turgor; Pele: palidez, icterícia; Cabeça: conformação geral, fontanelas, secreção conjuntival; Pescoço: gânglios cervicais, submandibulares, occipitais, estase jugular, rigidez de nuca;

23. ROTINA DO EXAME FÍSICO Faces anterior e lateral do tórax: inspeção, palpação, ausculta, FR, FC; Abdômen: palpação segmentos cólicos, fígado, baço, umbigo, rins; Regiões inguinais: palpação cordão inguinal, hérnias, gânglios; Exame dos genitais: testículos, fimose, inspeção vulvar, sinéquia vulvar, intróito vaginal, imperfuração himenal; Membros inferiores: flexão dos joelhos, abdução das coxas para luxação congênita de quadril, pesquisa de sinais meníngeos.

24. ROTINA DO EXAME FÍSICO Inspeção, palpação, percussão (?), ausculta posterior do tórax; Criança sentada: verificar condições de DNM – segura cabeça ? Senta só? Com apoio? Criança em pé ou mantida pelas axilas: exame das nádegas, região lombo-sacra e face posterior das pernas, DNM – firmeza das pernas? Otoscopia e Oroscopia

25. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA • Hipótese ou diagnóstico? • Hipótese única ou múltipla? • Hipótese ausente? • Exames complementares? • DICAS • Em relação aos exames, não superutilizar para não subutilizar; • Proibido dizer – seu filho não tem nada!

26. A PRESCRIÇÃO • Letra legível; nunca abreviaturas, siglas; • Orientações escritas e explicadas – linguagem simples; • Receituário com folha de tamanho razoável; • Distribuição de material impresso – educação em saúde sempre; • Mínimo possível de medicamentos; • Aspectos econômicos da família • Conhecimento do que prescreve; • Conhecimento do esperado; • Via e doses de preferência; horário exequível. DICA: Remédio não é guloseima!