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REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS

REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS. MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR Urgentóloga Hospital Pablo Tobón Uribe Docente UPB – CES - UdeA. INTRODUCCION. TRAUMA : problema salud pública. 5 millones personas mueren/ año. Mortalidad temprana: TEC: 40-50% Hemorragia: 20-40%

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REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS

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  1. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR Urgentóloga Hospital Pablo Tobón Uribe Docente UPB – CES - UdeA

  2. INTRODUCCION • TRAUMA: problema salud pública. • 5 millones personas mueren/ año. • Mortalidad temprana: • TEC: 40-50% • Hemorragia: 20-40% • Mortalidad tardía: • FOM 7-9%, asociada transfusión masiva 65%. Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

  3. MORTALIDAD POR HEMORRAGIA • Muerte prehospitalaria en 33-56% de los casos. • Heridos en combate: 7% • Heridos civiles: 2% • > 20 unidades de GRE: Mortalidad 50% Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhageon Trauma Outcome: AnOverview of Epidemiology, ClinicalPresentations, and TherapeuticConsiderations. J Trauma. 2006;60:S3–S11.

  4. DEFINICIONES • PERDIDA MASIVA DE SANGRE Pérdida sanguínea: • Por lo menos el 100% del volúmen sanguíneo en 24 horas. • 50% en 3 horas. • 150cc/min ó 1.5cc/min/kg en 20 minutos. Dietmar F. Current Opinion in Anesthesiology. 2009;22:267-274

  5. DEFINICIONES • TRANSFUSIÓN MASIVA • 10 o más unidades de GRE en 24 horas. (aprox. total volúmen sanguíneo). • 10 o más unidades de GRE en 6 horas, 6 o mas u en 12 horas. • 50 unidades de hemoderivados en las primeras 24 horas. • Pediatría: transfusión de un volúmen sanguíneo de GRE en 24 horas. (edad x 1GRE). Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

  6. DEFINICIONES • COAGULOPATÍA EN TRAUMA Síndrome de sangrado no quirúrgico en mucosas, superficies serosas, heridas, accesos vasculares, continuan sangrando posterior a controlar sangrados vasculares. Depresión profunda de proteínas de coagulación, plaquetas al igual que en situaciones donde los productos de la coagulación pueden estar presentes pero no funcionan. Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19.

  7. DEFINICIONES • CIRUGÍA DE CONTROL DAÑO EN TRAUMA Rápido control quirúrgico de la hemorragia, contaminación, evitar daños adicionales para restaurar fisiología normal . DAMAGE CONTROL (U.S. Navy) Capacidad de ganar control inicial de un barco dañado, bajo fuego y mantenerlo en movimiento de regreso al puerto para el reparo definitivo… Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

  8. DEFINICIONES • REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA Fase de resuscitación. Dos componentes: • Reanimación hipotensiva • Reanimación hemostática Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064 .

  9. 1. REANIMACIÓN HIPOTENSIVA “Actuales consideraciones implican limitar o retardar la reanimación con líquidos endovenosos preoperatorios en aquellos pacientes con sangrados no controlados aún si están hipoperfundidos, manteniendo presión menor a la normal, hasta controlar la fuente del sangrado” Fowler R, Pepe PE. CurrentOpinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

  10. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA REANIMACIÓN HIPOTENSIVA “Cualquier intento de subir la presión antes de que el cirujano haya corregido un sangrado activo, llevara a que la sangre siga perdiéndose” Dr. Walter P. Cannon, 1920 Primera Guerra Mundial Dutton RP. Lowpressureresuscitationfromhemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

  11. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA • 2. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA • Empleo de componentes sanguíneos tempranamente en la fase de reanimación para restaurar la perfusión, coagulación, minimizando el uso de cristaloides. • Previene dilución de factores de la coagulación. • Uso de GRE, PFC, plaquetas, crioprecipitado, tratar la coagulopatía. Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

  12. POR QUÉ REALIZAR REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA?

  13. COAGULOPATÍA EN TRAUMA • Coagulopatía: 8% del trauma en general 25% en trauma severo • Factores predictores: ISS >25 pH <7.10 T° <34°C PAS <70 mm Hg • Sin factores 1% • Un factor 10-40% • 4 factores 98% Cosgriff N . J Trauma 1997, 42:857-86 Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19

  14. COAGULOPATÍA TEMPRANA EN TRAUMA • Coagulopatía traumática aguda, Coagulopatía aguda del trauma – shock. • Evento primario, 25% pacientes. • Teorías: • Generación de factor tisular conduce incremento formación trombina patrón de CID + Fibrinolisis alterada. Plaquetas, TP, fibrinógeno, PDF, antitrombina SDRA, FOM, Muerte Spahn DR. Br J Anaesth. 2005; 95: 130-139 Shaz BH. AnesthAnalg. 2009;108:1760-8

  15. COAGULOPATÍA TEMPRANA INDUCIDA POR TRAUMA • Vía Proteína C - Trombomodulina Evento primario y temprano Theusinger OM. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;11:305-312

  16. TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO VICIOSO HEMORRAGIA Acidosis Hipotermia Hemodilución: COAGULOPATÍA SECUNDARIA Tieu BH at al. World J Surg 2007; 31:1055–1064

  17. COAGULOPATIA EN TRAUMA: INTERVENCIÓN Spahn DR et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130–9

  18. Cuáles la forma ideal para la reanimación del pacienteseveramentetraumatizado con sangradomasivo? Simplemente devuélvale al paciente la sangre que perdió…

  19. SANGRE TOTAL • Animales: mejora función miocárdica. • Operations Iraqi Freedom: mejora la sobrevida • Sangre total fresca: <24 - 72h, 22 grados. Dar sangre total o Transfundir para mimificarla. Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274

  20. COMPARACIONES • SANGRE TOTAL 500cc • Hcto 38-50% • Plaquetas 150.000 – 400.000. • Fact coagulaciónactividad 100%. • Fibrinógeno 1500mg. • 1GRE + 1PFC + 1 plaquetas + 1 Criopr. Volúmen 660cc • Hcto 29%. • Plaquetas 87.000 • Fact coagulaciónactividad 65% • Fibrinógeno 750mg. Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274

  21. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO • Transfusión temprana de plasma fresco congelado y plaquetas con las primeras unidades de glóbulos rojos, minimizando el uso de cristaloides, en pacientes que requieren transfusión masiva para aumentar la sobrevida. Reanimación control daño Holcomb JB. J Trauma. 2007;62:307-310

  22. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO • Cirugía control de daños. • Hipotensión permisiva. (PAS 90mm hg) • Reconocimiento y prevención de la hipotermia. • Disminución de la acidosis. • Corrección inmediata de la coagulopatía. • Inicio en urgencias, continuar en cirugía y UCI. Alec C. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

  23. QUIÉN DEBE TRANSFUNDIRSE? CLINICA • Lesiónpenetrante. • Lesionescombate. • Amputacionesproximales. • Hemorragiatórax. • Lesión abdominal + hipotensión. • Pulso radial ausente/débil. PARACLÍNICA • Exceso de base -6. • INR > 1.5 • PAS <90mmHg lesionescombate. • PAS <110mmHg civiles. • Hb < 11mg/dl. • T <35-36 grados C. Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274

  24. CÚANDO HACERLO? • REACTIVA/ TRADICIONAL • Secuencial: cristaloides… GRE… PFC… plaquetas. • Hipotensos a pesarcristaloides, 6u GRE, coagulopatía lab’s, sangrando. • ANTICIPADA • Control daño: MILITAR, Iraq, Afganistán. • muertesangrado • Iniciosimultáneocomponentessanguíneos. • Evitarhemodilución. • Resolver coagulopatía. Holcomb JB. Ann of Surgery. 2008;248:447-458

  25. CÓMO REALIZARLA?

  26. Identificación temprana del paciente. • Minimizar cristaloides: 5-8lts/24h • Transfusión PFC 1: GRE 1: disminuye la mortalidad. • Pacientes que requieren resuscitación continua: Protocolo Transfusión masiva 6 GRE – 6 PFC – 6 plaquetas – 6 Crioprecipitado. Holcomb JB.J Trauma.2007;62:307-310 Malone DL. J Trauma.2006;60(S):S91-6

  27. CUÁNTO TRANSFUNDIR?

  28. CUÁNTO TRANSFUNDIR? • No estudiosaleatorizados, controlados. • 4 estudiosobservacionales. • Maegele et al: Rango 1:1 reduce mortalidad. • Duchesne: 1:<2 reduce mortalidad 17%vs43%. • Kasnuk, Scalea: rango 1:1 no efectomortalidad. Shahriar Z. Academic Emergency Medicine.2009;16:371–378.

  29. Retrospectivo, 246 pacientes • Conclusiones: “pacientes con trauma porcombatequerequierantransfusiónmasiva, relacionesaltas1PFC : 1.4 GRE, se asocian a mejoría en la sobrevidapordisminución de la hemorragia. En términosprácticos, PTM debenutilizarrangos1PFC:1GRE en pacientescoagulopáticos con lesionestraumáticas”. J Trauma. 2007;63:805–813.

  30. J Trauma. 2007;63:805–813.

  31. Prospectivo, observacional 415 pacientes Conclusión: pacientesquerequierentransfusión de más de 8 u de sangre, la relaciónPFC >1: GRE 1.5, disminuye la Mortalidad (52%) , peroaumenta el riesgo de SDRA. J Trauma. 2008;65:986 –993

  32. Retrospectivo, 133 pacientes. • Conclusión: datossugierenrelaciónPFC 1:GRE 1, reduce la coagulopatía, peroesto no se puedetrasladar a un beneficio de sobrevida. Mayoresestudiosclinicos son necesariosantes de recomendar el uso de rutina de PFC 1: GRE 1 en el pacienteexsanguinadopor trauma. J Trauma. 2008;65:261–271

  33. REANIMACIÓN CONTROL DAÑO • TIEMPO de INICIO • No definido • RELACIÓN GRE:PFC:PLAQ:CRIOPRECIPITADO • No está claramente definida • Debeiniciarse de forma temprana en el paciente.

  34. PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

  35. PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA 1. Define: institución • Severidad del trauma • Notificación rápida y efectiva a los servicios: Cirugía, laboratorio, banco de sangre, anestesia • Preparación de productos sanguíneos • Cantidad • Intervalos • Paquetes • Recursos y necesidades del paciente Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

  36. PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA Protocolo de Transfusiónmasiva. Grady Memorial Hospital/Emory University Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

  37. ALGORITMO: RCD Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

  38. ALGORITMO: RCD Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

  39. TERAPIA TRANSFUSIONAL COAGULOPATIA POSTERIOR A CONTROL DAÑO Sangrado y coagulación: HB : 7 – 9 mg/dl PFC :Sangradomasivo o coagulopatía (TP o TPT mas 1.5 veces el control 15ml/kg PLT: 50.000 o 100.000 en TEC politraumatizado. 4 a 8 U Fibrinógeno:Sangrado + fibrinogenomenor 1g/l. 1U/10kg Spahn D et al. EuropeanGuideline. CritCare. 2007;11(1):R17

  40. CONCLUSIONES • Trauma principal causa de muerte a nivel mundial: hemorragia. • Reanimación control dañoempieza: identificar el paciente en riesgo de morirporsangrado. • Control quirúrgico del sangrado: precoz. • Administrar GRE: PFC: plaquetas: crioprecipitado. • Evitar hipotermia y acidosis. • Minimizar el uso de cristaloides.

  41. GRACIAS!! “La clave del éxitoestenersiempreunaposturaexcepcional ante la vida” maylandrea@yahoo.com

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