SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (RDS)

1. SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (RDS) • CONCETTI • generalmente in neonati prematuri < 36 w - più dell’80% delle nascite < 32 w è associato ad un’infezione intrauterina --> travaglio, con o senza PROM - vaginosi batterica --> enzimi, fattori infiammatori --> PROM • correlata a --> immaturità polmonare --> deficit qualitativo o quantitativo di surfactante • STADI DI SVILUPPO DEL POLMONE • 1) EMBRIONALE • 2) PSEUDOGHIANDOLARE • 3) CANALICOLARE • 4) ALVEOLARE • N.B. Lo sviluppo del polmone continua fino all’8° anno di vita

2. 1) EMBRIONALE: - 3-6 w di gestazione • - da bottone endodermico anteriore all’intestino primitivo • - formazione bronchi segmentali • 2) PSEUDOGHIANDOLARE: - 5-17 w di gestazione • - formazione bronchioli terminali • 3) CANALICOLARE: - 16-25 w di gestazione • - formazione bronchioli respiratori e dotti alveolari • - vascolarizzazione • - epitelio cuboidale • - 22-24 w: comparsa cellule di tipo II (surfactante) • 4) ALVEOLARE: - 26 w-termine di gravidanza • - fase precoce: assottigliamento epitelio • - 34-36 w: adeguate quantità di surfactante

3. SURFACTANTE CONCETTO DI TENSIONE SUPERFICIALE: somma di forze coesive che tengono insieme un liquido - all’interfaccia liquido-aria (come nell’alveolo), le molecole di liquido esercitano una forza rivolta verso l’interno (tensione superficiale) --> tendenza a ridurre la superficie (l’alveolo tende a collassare) - legge di Laplace P= 2T r cioè: la pressione richiesta per mantenere aperto l’alveolo è direttamente proporzionale al doppio della tensione superficiale e inversamente proporzionale al raggio

4. SURFACTANTE CONCETTO DI TENSIOATTIVO: sostanza in grado di ridurre la tensione superficiale (il SURFACTANTE è un tensioattivo) riduce la pressione richiesta per stabilizzare gli alveoli --> evita il collasso degli alveoli l’effetto è maggiore quando il raggio è minore (fine espirazione, pretermine) --> estrema importanza nel prematuro sono richieste minori pressioni alla nascita per distendere il polmone DEFICIT QUANTITATIVI E QUALITATIVI DI SURFACTANTE --> MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE

5. SURFACTANTE COMPOSIZIONE: 90% lipidi, 10% proteine FOSFOLIPIDI: lecitina e fosfatidilglicerolo PROTEINE A, B, C e D - con l’aumentare dell’età gestazionale prevale la lecitina rispetto agli altri fosfolipidi PRODUZIONE: a partire dalle 20 w di gestazione viene prodotto e immagazzinato dalle cellule di tipo II sotto forma di corpi lamellari - secrezione veramente efficace solo a 35 w - con l’uso si trasforma in aggregati più piccoli --> riciclo

6. EPIDEMIOLOGIA • FATTORI DI RISCHIO • età gestazionale e peso alla nascita: incidenza circa 60% tra 500 e 1500 g, ma 86% tra 500 e 750 g e 27% tra 1250 e 1500g • sesso maschile (effetto negativo degli androgeni sulla maturazione polmonare) • razza bianca • gravidanza multipla • diabete materno non ben compensato (iperinsulinismo --> ridotta produzione LDL --> ridotto colesterolo per la sintesi di steroidi surrenalici e di surfactante)

7. EPIDEMIOLOGIA • FATTORI CHE ACCELERANO LA MATURAZIONE POLMONARE • ipertensione materna • insufficienza placentare • rottura prematura delle membrane “STRESS” FETALE CORTICOSTEROIDI PRENATALI (betametasone o desametasone): indicati nelle donne a rischio di parto pretermine fra 24 e 34 w di gestazione

8. EPIDEMIOLOGIA CORTICOSTEROIDI PRENATALI - riduzione dell’incidenza di RDS fra 29 e 34 w - riduzione della gravità dell’RDS fra 24 e 28 w - inducono cambiamenti strutturali nel polmone --> produzione surfactante - i cambiamenti sono evidenti dopo 48 ore, ma iniziano già dopo 12 ore --> l’effetto dura 7 gg circa - maturazione dell’intero feto (es. riduzione IVH) - uso fino a quando non ci sono chiari segni di corioamniotite - ripetizione dei cicli solo quando vi è alta probabilità di parto pretermine !! Possibili effetti dannosi: sepsi, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, IUGR, danni neurologici?

9. CLINICA • TACHIPNEA (aumentata frequenza respiratoria): indica scarsa ossigenazione e ventilazione • GEMITO ESPIRATORIO, ALITAMENTO PINNE NASALI, RIENTRAMENTI intercostali, diaframmatici: indicano aumentato lavoro respiratorio e sono fenomeni compensatori atti a mantenere il volume alveolare • CIANOSI : indica alto livello di emoglobina ridotta e alterati scambi respiratori • APNEA: da grave prematurità o da esaurimento dell’attività respiratoria e grave ipossia • SCARSA MOTILITA’: tentativo di risparmiare energie a vantaggio della respirazione

10. PATOGENESI PREMATURITA’ (immaturità e ridotta sintesi di surfactante) Aumento tensione superficiale negli alveoli atelettasia Ipossia, ipercapnia, acidosi Aumento resistenze vascolari polmonari, vasocostrizione Danno dell’epitelio + aumento della permeabilità capillare MEMBRANE IALINE (fibrina, cellule di sfaldamento)

11. DIAGNOSI • Rx TORACE: - aspetto “a vetro smerigliato” o reticolo-granulare - broncogramma aereo - volumi polmonari bassi • EMOGASANALISI: - ipossia - ipercapnia - acidosi • EMOCROMO: eventuali anemia, neutropenia o neutrofilia (sepsi), trombocitopenia • INDICI DI INFEZIONE (proteina C-reattiva) • ESAMI COLTURALI: spesso presenza di infezione • GLICEMIA ed altri esami (es. calcemia)

12. TERAPIA • MANTENIMENTO DI ADEGUATE VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONE, con trattamenti gradualmente più “aggressivi”: sola supplementazione di ossigeno • nasal CPAP (“continuous positive airway pressure”), che richiede respiro spontaneo • intubazione -->surfactante --> estubazione --> nCPAP • ventilazione meccanica - sincronizzata, con sensore di flusso - alta frequenza • SURFACTANTE • TERAPIA PER LA CHIUSURA DEL DOTTO ARTERIOSO • MANTENIMENTO DI ADEGUATE IDRATAZIONE E NUTRIZIONE

13. TERAPIA • USO DEL SURFACTANTE • dimostrata efficacia dell’associazione steroidi prenatali + surfactante alla nascita ---> riduzione dell’incidenza di RDS, della gravità dell’RDS, delle IVH gravi e delle complicanze neurologiche severe • migliori risultati con i surfactanti naturali (suino, bovino), che contengono anche le proteine del surfactante, rispetto a quelli sintetici • uso endotracheale • possibile la ripetizione delle dosi: quante? • Uso profilattico o terapeutico? Dimostrata miglior efficacia dell’uso precoce (entro 15-20 minuti), soprattutto nei neonati < 28a settimana