Un diagnóstico nuevo de hipocondría determinado empíricamente

1. Un diagnóstico nuevo de hipocondría determinado empíricamente Am J Psychiatry (Ed Esp) 7-10; Noviembre-Diciembre 2004 Per Fink, M.D., Ph.D., D.M. Sc. Eva Ornbol, M.Sc. Tomas Toft, M.D. Kaj Christensen Sparle, M.D. Ph.D. Lisbeth Frostholm, M.Sc. Frede Olesen, D.M.Sc., M.D.

2. INTRODUCCIÓN • Trastornos somatomorfos trastornos psiquiátricos más prevalentes. • El estudio de estos trastornos se ve dificultado por: • Falta de validez y fiabilidad de los criterios diagnósticos. • Diagnósticos individuales se definen de forma precaria y arbitraria, por lo tanto se superponen. • Otros trastornos son definidos de forma tan estricta que apenas se pueden establecer diagnósticos desde el punto de vista clínico. • La superposición diagnóstica se debe: • A los procedimientos metodológicos experimentales. • Las bases empíricas de los diagnósticos somatomorfos son escasas. Principales criterios diagnósticos de hipocondría (DSM- IV): A. Preocupación y miedo no delirante a padecer una enfermedad somática grave. B. Persistencia de preocupación a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. Presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro de las diferentes actividades del individuo. D. Duración de los síntomas de al menos 6 meses.

3. Problemas de los criterios: • Criterios A, B y D también son válidos para diferentes diagnósticos somatomorfos , por lo tanto SOLAPAMIENTO. • Criterio B: poco frecuente que los pacientes no respondan en absoluto a la explicaciones médicas, por lo tanto, difícil cumplimiento del criterio. • Criterio E: Carácter arbitrario del límite temporal. • El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV no satisface las exigencias clínicas ni tampoco las exigencias de validez diagnóstica nosológica. • Llenar este vacío investigando: • Si un grupo escogido de síntomas, que podrían constituir un diagnóstico nuevo de hipocondría, se agrupan en determinados individuos. • Proponiendo un trastorno nosológico distinto y diferenciado de los demás trastornos somatomorfos y psiquiátricos. OBJETIVO

4. MÉTODO • Grupo de estudio: 1.785 pacientes consecutivos de origen escandinavo. • Edades: entre 18 y 65 años. • Consultaron médico asistencia primaria durante período de 3 semanas por problema médico de reciente aparición. • Estudio formó parte de un ensayo controlado aleatorizado sobre el beneficio que comporta formar a los médicos de asistencia primaria en: • el tratamiento de pacientes con somatizaciones • el efecto de las herramientas diagnósticas. Diseño de estudio y procedimientos • Se utilizó un diseño de dos fases: • Cuestionario de cribado a todos los pacientes en la sala de espera, que incluyó: • 8 ítems Symptom Check List (SLC): evalúa ansiedad y depresión. • 7 ítems del índice de Whiteley: evalúa grado de preocupación y de convicción de padecer una enfermedad. • Subescala de somatización de la SCL: evalúa la presencia de 12 síntomas físicos comunes. • CAGE: consta de cuatro preguntas sobre abuso del alcohol. • El médico: cuestionario sobre resultados de la evaluación y su valoración del paciente. 2.Entrevista diagnóstica psiquiátrica.

5. Selección de pacientes para la entrevista diagnóstica psiquiátrica • Respuestas de los ítems fueron dicotomizadas. Se seleccionó para la entrevista diagnóstica: • Pacientes con puntuación total mínima de 2 en: • 8 ítems SLC • Whiteley • CAGE • Puntuación mínima de 4 en la escala de somatización SCL • Una muestra aleatoria de una novena parte de los pacientes restantes. Se eligieron 894 pacientes de los cuales: • 701 pacientes aceptaron. • 193 rechazaron realizar la entrevista.

6. Las diferencias entre los que aceptaron y los que rechazaron la entrevista se muestran en la tabla 1.

7. Entrevista de investigación Psiquiátrica • Se efectuó con: Schedules for Clínical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). • Se añadieron a la sección dedicada a la salud física de la entrevista SCAN: • Síntomas cognitivos y emocionales atribuidos a los pacientes con hipocondría. • Síntomas de otros trastornos somatomorfos. • Cada síntoma se puntuó: • 0 Inexistente • 1 Preocupación mínima o moderada sin experimentar molestias o deterioro significativo. • 2 Preocupación excesiva, considerables molestias a diario, numerosas consultas a médicos y automedicación. Análisis de los datos • Se utilizaron las entrevistas SCAN para los diagnósticos psiquiátricos computerizadas del DSM-IV haciendo referencia: • Trastorno mental en curso. • Historia psiquiátrica del paciente. • Se procesaron los datos con: STATA y SPSS. • El análisis de clase latente con : WINMIRA y Mplus

8. Comparaciones de grupo: • Chi cuadrado para datos categóricos. • U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis para datos continuos atípicos. • Igualdad de prevalencias con: Pruebas de cocientes de verosimilitud. • La selección del modelo en el análisis de clase latente con: Criterio informativo de Baye. • La idoneidad del ajuste del modelo con: - Estadístico de ajuste Chi cuadrado de Pearson y - un estadístico empírico de ajuste Chi cuadrado de Pearson.

9. RESULTADOS Clases diagnósticas • Se obtuvo un modelo de 3 clases susceptible a ser analizado (tabla2). • Incluye 6 ítems sintomáticos. • Se constata que: • 14,6% de los pacientes entrevistados corresponden a la clase latente 1. El síntoma “cavilación” tuvo un valor altamente predictivo para esta clase. • La clase latente 2 comprendió al 34,8%. La mayoría de los síntomas investigados fueron prevalentes en esta clase excepto “cavilación” y “temor a estar infectado”. • La clase latente 3 comprendió al 50,6%.

10. Diagnóstico clínico de la hipocondría • Se estableció un nuevo grupo de criterios diagnósticos de hipocondría (tabla 3). • La única diferencia entre la clase de hipocondría (clase 1) y los criterios diagnósticos presentados en la tabla 3 reside en el ítem E: El síntoma ha de estar presente, al menos durante 2 semanas. • También se introdujo un ítem de gravedad, ítem F, pare diferenciar los casos leves de los graves. • Prevalencias de los síntomas clase con hipocondría (clase 1) fueron similares o superiores a las prevalencias de los pacientes que cumplían criterios de hipocondría del DSM-IV, las diferencias más acusadas correspondió a “cavilación”.

11. Síntomas y características asociadas.

12. Duración de la enfermedad: • 54,3% con hipocondría grave duró mínimo 2 años. • 42% 5 años o más. • 24,7% 10 años o más. • 27,2% 1 mes menos. • La edad mediana de inicio de los pacientes con hipocondría grave (clase 1) fue de 25 años. Los demás grupos tenían edades de inicio más tardías. • “La preocupación persiste a pesar de la exploraciones y explicaciones médicas apropiadas” constituye el criterio B del DSM-IV y se detecta en aproximadamente la mitad de los pacientes con hipocondría grave de clase 1. • “Estilo de comunicación psicosocial” (consecuencias psicosociales de la enfermedad) se presenta en 42% de los pacientes con hipocondría grave de clase 1. • Excepto “visitas continuadas al médico”, alrededor de la tercera parte de los grupos graves de las clases 1 ó 2 y el grupo de hipocondría del DSM-IV presentaban todos los síntomas enumerados, lo que confirma la prevalencia de los síntomas en los trastornos somatomorfos aunque no parecen relacionados, específicamente, con ninguna categoría en concreto.

13. Comorbilidad • Ligera comorbilidad entre la hipocondría grave de clase 1 y los demás trastornos somatomorfos.Aproximadamente entre una décima y una tercera parte de los pacientes con hipocondría grave clase 1 cumplían criterios enumerados en la tabla.

14. Para los diagnósticos de trastorno somatomorfo, la coincidencia fue mayor en los pacientes con hipocondría según el DSM-IV. • Cumplieron los criterios diagnósticos de hipocondría del DSM-IV: • 30,9% pacientes con hipocondría grave clase 1. • 16,9% pacientes con trastornos graves clase 2. Evaluación de los médicos de asistencia primaria. • Los médicos de asistencia primaria, que desconocían el diagnóstico de los pacientes, consideraron que: • 40% de los pacientes con hipocondría grave clase 1 tenían un umbral bajo para solicitar ayuda. • 62% mostraba una preocupación exagerada por determinadas sensaciones corporales o la enfermedad. • 71,3% se preocupaba excesivamente por la enfermedad. • 45% de los pacientes no pudo ser convencido, o sólo pudo serlo con gran dificultad, de que su preocupación no estaba justificada médicamente. • 75,9% de los pacientes de hipocondría grave clase 1 consultaban a menudo por síntomas funcionales carentes de una explicación médica.

15. Los índices de los pacientes con hipocondría grave clase 1 fueron similares a los índices de los pacientes con hipocondría según el DSM-IV. • Resulta sorprendente que los médicos de asistencia primaria consideraran difícil tranquilizar a la misma fracción de pacientes con hipocondría según el DSM-IV y de clase 1. • Prevalencia

16. La prevalencia de hipocondría fue: • Clase 1 : 9,5% • DSM-IV: 5,4% sin exclusión de los diagnósticos comórbidos. • 4,7% con todos los criterios del DSM-IV. • Otros trastornos somatomorfos graves (clase 2) fueron significativamente más prevalentes en los pacientes de 40-49 años. • Los pacientes con trastornos somatomorfos graves (clase 3) fueron significativamente mayores que en las otras clases. • Los pacientes con hipocondría leve de clase 1 fueron significativamente más jóvenes que los demás pacientes.

17. COMENTARIO • Estrategias para establecer la validez de los síntomas clínicos: • Identificar y describir el síndrome por intuición clínica o por un análisis de grupos. • Demostrar los límites o punto de excepcionalidad, entre dos síndromes afines mediante métodos estadísticos. • El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV se basa únicamente en la primera estrategia. • En este estudio se utilizó el análisis de clase latente, estableciendo un punto de excepcionalidad entre clases. • Seis de los nueve síntomas examinados encajaron satisfactoriamente en un modelo de clase latente formado por tres clases: • Hipocondría (clase 1). • Otros trastornos somatomorfos (clase 2). • Pacientes que no somatizan (clase 3). • Puntos fuertes del estudio: • Desde el punto de vista metodológico, la inclusión de un número considerable de pacientes reunidos en un centro médico no especializado. • Ausencia casi completa de un sesgo de selección. • Empleo de una entrevista psiquiátrica estandarizada, la SCAN. • Participación de entrevistadores psiquiátricos experimentados.

18. Se consideró que eran síntomas frecuentes de los trastornos somatomorfos en general los siguientes síntomas: • Preocupación acerca del propio cuerpo. • Preocupación de padecer una enfermedad. • Gran fascinación por la información médica. • El nulo poder discriminatorio de estos síntomas podría explicar la coincidencia entre la hipocondría del DSM-IV y otros diagnósticos de trastornos somatomorfos, dado que el síntoma “preocupación de padecer una enfermedad” es el síntoma fundamental de los criterios diagnósticos de hipocondría DSM-IV. • Constituyeron síntomas diferenciales: • Cavilaciones obsesivas • Temor a estar infectado o contaminado. • Esto plantea el interrogante de si la hipocondría debería considerarse un trastorno del espectro TOC, o por el contrario, una fobia específica de enfermedad. • Se ha sugerido trasladar el diagnóstico de hipocondría de la categoría trastornos somatomorfos, a la categoría trastornos de ansiedad, configurando un trastorno de ansiedad relacionado con la salud.

19. Los casos de hipocondría según el DSM-IV que no pertenecen a la categoría de clase 1 podrían ser, de hecho, otros trastornos somatomorfos que deberían clasificarse en otras subcategorías. • El diagnóstico de hipocondría de clase 1 no es un diagnóstico de exclusión, no exige la exclusión de una explicación médica de los síntomas físicos. • En los pacientes que presentan el síndrome completo, la reacción psicológica sería, seguramente, significativa desde el punto de vista clínico y sería objeto de una intervención, aunque el paciente presentara además una enfermedad médica grave. • El diagnóstico de hipocondría clase 1 tenía cierta comorbilidad con otros trastornos somatomorfos, pero su superposición fue menor que la de la hipocondría según el DSM-IV. • La superposición de hipocondría según el DSM-IV e hipocondría grave clase 1 fue escasa, esto parece señalar el escaso poder discriminatorio del diagnóstico actual de hipocondría según el DSM-IV.

20. El diagnóstico de hipocondría, como lo definen la CIE-10 y el DSM-IV, ha mostrado ser tan restrictivo que sólo unos pocos pacientes de asistencia primaria cumplen los criterios diagnósticos. • Los principales problemas radican en: • El síntoma “La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas”. • El límite temporal de 6 meses . • Para reemplazar el criterio de duración se sugirió, la inclusión de un criterio de gravedad. • Kendell propuso las siguientes estrategias de validación: • Efectuar estudios de seguimiento para determinar un enlace clínico diferente. • Ensayos terapéuticos para determinar una respuesta terapéutica diferencial. • Estudios familiares para determinar si el síndrome se produce de verdad. • Demostrar la relación con otras anomalías importantes, es decir, anatómicas, bioquímicas o moleculares.