560 likes | 1.02k Views
ERKEN ve UZAYAN HAVA KAÇAKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. DOÇ. DR. A. İRFAN TAŞTEPE ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANKARA.
E N D
ERKEN ve UZAYAN HAVA KAÇAKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI DOÇ. DR. A. İRFAN TAŞTEPE ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANKARA
If the hill will not come to Mahomet (Mohamed), Mahomet will go to the hill”Francis Bacon (1561-1626) Essays of BoldnessAkciğer toraks duvarına gelemeyecekse, toraks duvarı akciğere gelecektir.
Tanım Ameliyat sonrası hastanın taburculuğunu geciktiren hava kaçağıdır.
Süre • 4-7 gün arasında kabul edilir. • Genel kabul: 7 gündür.
İnsidans • En sık görülen komplikasyondur. • Tüm torakotomilerde: %5-15 • Tüm komplikasyonların: %25’i • Sağ üst lobektomilerin: %25’i • Olguların %80’inde tek komplikasyondur.
Oluş Mekanizması • Operasyonda veya postoperatif dönemde oluşan alveolar yırtıklardır (Alveolar-plevral fistül). • Bronkoplevral fistül ayrı değerlendirilmelidir
Risk Faktörleri (1) • Preoperatif risk faktörleri -Yaş -Cinsiyet -KOAH -Enfeksiyon (Tbc, AIDS, Taze enfeksiyon) -Aşırı plevral yapışıklık -İnkomplet fissür
Risk Faktörleri (2) B. Perioperatif risk faktörleri -Cerrahi yaklaşım (kibar, brütal) -Üst lobektomi, bilobektomi -Volüm küçültücü cerrahi -Bül cerrahisi -Tüberküloz cerrahisi -Dekortikasyon
Risk Faktörleri (3) C. Postoperatif risk faktörleri -Göğüs tüpü ile ilgili faktörler -Ağrı kontrolü yetersizliği -Yüksek basınçlı mekanik ventilasyon -Yüksek basınçlı negatif basınç uygulaması (-20 cm H2O’den fazla)
Risk Faktörleri (4) KOAH en büyük risk faktörüdür. -FEV1 ne kadar düşükse (1 lt altı) -FVC ne kadar yüksekse -FEV1/FVC %50’den az ise, hasta uzamış hava kaçağı yönünden büyük risk taşımaktadır.
Amaç Hava kaçağının uzamasını engellemektir. -Akciğer olabildiğince genişlemeli -Toraks kavitesi olabildiğince küçülmelidir.
Bu amaçla (1) • Akciğer üzerinde korteks kalmamalı • Hava kaçağı minimuma indirilmeli • Parietal ve visseral plevra birbirlerine yapışmalıdır.
Bu amaçla (2); • Postoperatif iyi bir ağrı kontrolü sağlanmalı • İyi ve yoğun fizyoterapi yapılmalıdır.
Uzamış Hava Kaçağı (UHK)’ın Önlenmesi 1.Kibar cerrahi 2. Ham yüzeylerden kaçağı engelleme -Elektrokoter -Argon koter -Laser: CO2, Nd-YAG 3. Dikiş teknikleri 4. Doku yapıştırıcı kullanımı
Dikiş Teknikleri • Elle ve sütürle dikme • Stapler ile dikme -Takviyesiz stapler -Takviyeli stapler Parietal plevra Bül duvarı Sığır perikardı ePTFE Perikard veya ePTFE tercih ediliyor.
Akciğerin Toraksı Doldurması İçin, • Akciğerin aşırı ekspansiyonu • Toraks kavitesinin küçülmesi -Mediastinal kayma -İnterkostal aralıkların daralması -Diafragmanın yükselmesi, şeklinde organizmanın kendi önlemleri vardır.
Akciğerin Toraksı Dolduramayacağı Düşünülüyorsa; A. Geçici küçültme yötemleri -Plevral tent uygulaması -Pnömoperiton -Frenik sinir paralizisi B. Kalıcı küçültme yöntemleri -Myoplasti -Omentoplasti -Torakoplasti yapılabilir.
Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (1) • Postoperatif ağrı sebebidir. • Yumuşak ve ince tüp kullanılmalıdır. • Olabildiğince önden takılmalıdır -İnterkostal aralık geniş -Üzerine yatma riski azalır.
Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (2) • Su altı drenajı mı ? • Negatif basınç mı? • Sistem çalışıyor mu? Kaçak var mı? • Bronkoplevral fistül mü? • Alveolar kaçak mı?
Negatif basınç uygulaması ve su altı drenajı karşılaştırılması
Bütün bunların sonucunda oluşan plevral yapışıklıklar ile hava kaçağı biter.
Tedavi Yaklaşımları (1) • Esas tedavi UHK’na meydan vermemektir
Tedavi yaklaşımları (2) • Genel olarak konservatiftir • Nadiren reoperasyon gerektirir.
Tedavi Yaklaşımları (3) Plöredez : • Peroperatuar plöredez -Abrazyon -Plörektomi -Otolog kan -Kimyasal (Talk, tetrasiklin) • Postoperatif plöredez -Kimyasal -Otolog kan
Tedavi Yaklaşımları (4) Drenle takip • Su altı drenajı ile hastanede takip • Su altı drenajı ile evde takip • Heimlich valv ile evde takip
Asemptomatik poş • Akciğer tam ekspanse değil • Hava çıkışı var veya yok • Genelde apikaldir • Dren bağlandığında poş büyümüyor • Sıvı drenajı yoktur Dren alınabilir.
Semptomatik poş • Poş enfektedir • Tıbbi tedaviyle tedavi şansı azdır • Poş oblitere edilmelidir -Miyoplasti -Torakoplasti
Cerrahi yaklaşım • Olguların %1’inden azında • Major kaçakların onarımı • Enfekte poşların obliterasyonu -Miyoplasti -Torakoplasti
Drenin alınması • Akciğer ekspanse, hava-sıvı kaçağı yok, Dreni al • Akciğer ekspanse hava kaçağı var, 7 gün bekle plöredez yap 15 gün bekle dreni al
Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı yok; • Dreni bağla kontrol filmi gör • Poş büyümüyorsa dreni al (asemptomatik poş) • Poş büyüyorsa takip et; ilk işlemi tekrar dene
Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı var; • İki hafta bekle, dreni bağla, grafi gör • Akciğer kollabe olmazsa dreni al (asemptomatik poş) • Akciğer kollabe olursa takip, ilk işlemi tekrar dene
Akciğer ekspanse ve ampiyem varsa;(Hava kaçağı var ya da yok) • Antibiyogram, antibiyotik • Ampiyem düzelirse dreni al • Düzelme şansı yüksek
Akciğer ekspanse değil ve ampiyem var; • En zor durum • Medikal tedaviyle düzelmez • Cerrahi tedavi gerektirir.
Komplikasyonlar • Ampiyem • Pnömoni • Kanama • Restriktif hastalık • Retorakotomi zorluğu
E.Ç. 48y,erkekBülloz Akciğer, enfekte bülstapler + ePTFEplevral tent
A.B.62y,erkekBüllöz AcStapler ile bül eksizyonu +doku yapıştırıcı +asemptomatik poş
K.A.65y, erkekAc AbsesiSol alt lobektomi + lingulektomi + pnömoperiton