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IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO

IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO. SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE CONXO COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA. Antonio Pose Reino Marta Pena Seijo Manuel González Penedo. REMODELADO DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS

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IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO

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  1. IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE CONXO COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA Antonio Pose Reino Marta Pena Seijo Manuel González Penedo

  2. REMODELADO DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS EN LA HIPERTENSION

  3. FONDO DE OJO EN LA HTA DESDE HACE TIEMPO SE CONSIDERA QUE LA LESIÓN EN EL FONDO DE OJO DEL HIPERTENSO DISCURRE PARALELA A LA ALTERACIÓN VASCULAR CEREBRAL (MICROANGIOPATÍA), AL MENOS PARA LAS LESIONES AVANZADAS (RETINOPATÍA III/IV).

  4. Factores hemodinámicos y humorales Factores sistémicos y órgano-tisulares FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO Hipertrofia/ cardíaca Fibrilación auricular Inflamación vascular Oclusión embólica de arterias grandes Fragmentación ICTUS ISQUÉMICO Placas ateroscleróticas Disfunción endotelial Oclusión trombótica de arterias grandes Ruptura Trombosis Activación factores protrombóticos Adaptado de Sacco RL. En: Merritt’s Textbook of Neurology 1995, 227–243; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831–838; Phillips SJ et al. En: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management 1995, 465–478; Rothrock JF, Hart RG. En: Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice 1994,1438–1451

  5. ATEROTROMBOSIS E INFARTOS EXTENSOS ML, varón de 63 años, HTA de 3ª evolución Hia de card. isquémica TC

  6. Obturación luz de Arterias pequeñas FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO Disfunción endotelial Lipohialinosis ICTUS ISQUÉMICO Proliferación CMLVs Factores hemodinámicos y tisulares Arteriolosclerosis Acumulación MEC Adaptado de Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. En: Stroke. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1998, 599-622

  7. LESIONES PARED VASCULAR E INFARTOS LACUNARES VA, mujer de 56 años, HTA de 7 a. evolución, presenta hipertrofia VI y microalbuminuria RM

  8. Síndrome vascular hipertono hipertensivo Retinopatía hipertono hipertensiva establecida Retinopatía hipertono hipertensiva malignizada AFECTACIÓN RETINIANA EN LA HTA Via de la hipertonia

  9. FONDO DE OJO CON EXUDADOS ALGODONOSOS Y HEMORRAGIAS

  10. LA LESIÓN VASCULAR RETINIANA Y LA HVI EN LA HIPERTENSIÓN SE DESARROLLAN PRECOZMENTE Y DISCURREN DE FORMA PARALELA DESDE LA HTA LIGERA LOS HIPERTENSOS CON VASCULOPATÍA RETINIANA TIENEN MÁS DAÑO A NIVEL DE OTROS ÓRGANOS DIANA COMO CORAZÓN Pose Reino et al. Med Clin (Barc.) 1997; 108: 281-285

  11. DISCRIMINANTE PARA FONDO DE OJO DE HIPERTENSOS DI= 17.3 + INDMC x 0.3 + 0.56 x TASM24 Si > 0 retinopatía Clasifica bien al 78.4% de los 51 hipertensos de reciente diagnóstico y sin tratamiento previo. Pose Reino et al. Blood Pressure 1996; 5: 264-273

  12. ACCIÓN SOBRE MICROCIRCULACIÓN COCIENTE MEDIA/ LUZ (%) Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659

  13. RELAJACIÓN ENDOTELIO DEPENDIENTE Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659

  14. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA REALIZACIÓN DEL F.O. 1.- SENCILLO, NO LABORIOSO 2.- NO REQUIERE TECNOLOGÍA AVANZADA 3.- NO PRECISA ESPECIALIZACIÓN INCONVENIENTES: 1.- SUBJETIVO 2.- POCO REPRODUCIBLE: VARIABILIDAD INTRAOBSERVADOR VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR

  15. LESIÓN EN ÓRGANOS DIANA 1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG, ECO, RX) 2.- PROTEINURIA Y/O CREATININA DE 1.2-2 MG/DL 3.- SIGNOS ECO O RX DE PLACA DE ATEROMA EN CARÓTIDAS, ILÍACAS, FEMORALES O AORTA) 4.- ESTENOSIS FOCAL O GENERALIZADA DE LAS ARTERIAS RETINIANAS OMS-SIH 1999

  16. LESIÓN EN ÓRGANOS DIANA CORAZÓN: HVI CARDIOPATÍA ISQUÉMICA INSUFICIENCIA CARDÍACA CEREBRO: ICTUS O A.I.T RIÑÓN: INSUFICIENCIA RENAL ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA RETINOPATÍA VII JNC Mayo, 2003

  17. FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2003) • GRADOS 1 Y 2 SON FRECUENTES EN LA HTA PERO NO HAY EVIDENCIA DE SU VALOR PRONÓSTICO. • DE 800 HIPERTENSOS SE ENCONTRÓ RETINOPATÍA 1-2 EN EL 78% vs 43% DE PLACAS CAROTÍDEAS Y 22% DE HVI Y 14% DE MICROALBUMINURIA Cuspidi C et al Ital Heart J 2001

  18. FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2007) • SON PRECISOS MÉTODOS MÁS SELECTIVOS PARA INVESTIGAR EL DAÑO OCULAR. J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187

  19. RIESGO RELATIVO DE ICTUS EN RELACIÓN A LAS ALTERACIONES MICROVASCULARES RETINIANAS (ARIC) Multivariable ajustado al RR 95% Tien Yin Wong Lancet 2001; 358: 1134-40

  20. CONCLUSIONES ESTOS HALLAZGOS SOSTIENEN UN PAPEL MICROVASCULAR EN LA PATOGÉNESIS DE LOS ICTUS CLINICAMENTE RELEVANTES O NO Y SUGIEREN QUE LAS FOTOGRAFÍAS DE LA RETINA PUEDEN SER ÚTILES PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CEREBROVASCULAR EN POBLACIONES APROPIADAS. Tien Yin Wong et al. Lancet 2001; 358: 1134-40 JAMA 2002; 288: 67-74

  21. CAMBIOS MICROVASCULARES RETINIANOS Y DETERIORO COGNITIVOEN PERSONAS DE EDAD MEDIA (51-70años) ARIC Multivariable ajustado al RR 95% Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92

  22. CONCLUSIONES EN PERSONAS DE EDAD MEDIA SIN ICTUS, LOS SIGNOS DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR RETINIANA ESTÁN ASOCIADOS DE FORMA INDEPENDIENTE CON EL DETERIORO COGNITIVO. ESTA ASOCIACIÓN SUGIERE QUE LA ENFERMEDAD MICROVASCULAR CEREBRAL PUEDE SER IMPORTANTE EN LA PATOGÉNESIS DEL DETERIORO COGNITIVO Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92

  23. INDICE AV Y RIESGO DE EC SEGUIMIENTO DE 3.5 AÑOS: 84 EVENTOS EN MUJERES Y 187 EN VARONES DE UN TOTAL DE 15792 DEL ARIC (9648 M) Modelo ajustado para las variables estudiadas Wong TY, et al JAMA 2002; 287: 1153

  24. ODDS RATIO AJUSTADO DE MUERTE POR CUALQUIER E. CV EN RELACIÓN A ALT. EN MICROCIRCULACIÓN RETINIANA (10 años) Modelo ajustado para edad y sexo Wong TY, et al Ophtalmology 2003; 110:933

  25. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y PREVENCION DEL ICTUS * Nº eventos RR Diferencia fármacos nuevos / (95% IC) (%) p fármacos antiguos Todos los fármacos 1 1038 / 1121 1.19 (1.01-1.40) 1.7±4.7 0.72 Todos los BCC 2 522 / 452 0.80 (0.65-0.99) -13.5±7.0 0.03 Todos los IECA 3 402 / 425 1.25 (1.01-1.55) 5.8±7.6 0.45 1. Clor, hctz, amil, otros diur,aten, otros βblq, doxa, nifd, nicd, isrd, dilt, vera, capt, otros IECA, 2. Efecto más favorable con diltiazem en estudio NORDIL; 3. Efecto más desfavorable con captopril en estudio UKPDS * Meta-análisis de 9 estudios randomizados comparativos (MIDAS, NICS, VHAS, KDPS, STOP2, CAPPP , NORDIL, INSIGHT, ALLHAT) incluyendo 62605 pacienteshipertensos tratados con D, BB, AB, BCC o IECA Staessen JA et al, Lancet 2001;358:1305-1315

  26. FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y PREVENCION ICTUS Estudio Fármacos Diferencia PAS / PAD RR de ictus Características de los hipertensos LIFE 1 Losartán vs atenolol -1.1 / +0.2 mmHg 55-80 a, 100% HVI, 25% manifestaciones CV 0.75 (P<0.001) SCOPE 2 -3.2 / -1.6 mmHg 0.76 (P=0.056) 70-89 a, <10% manifestaciones CV Candesartan vs placebo VALUE 3 +2.0 / +1.6 mm Hg >50 a, 46% CI 20% ACV, 14% EVP Valsartán vs amlodipino 1.15 (P=0.08) • Dahlöf B et al, Lancet 2002;359:995-1003 • Lithell H et al, J Hypertens 2003; 21:875-86 • 3. Julius S et al, Lancet 2004;363:2022-2031

  27. DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DE UN NUEVO MÉTODO PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL FONDO DE OJO HIPERTENSO "Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto                   y pensar lo que nadie más ha pensado". Marta Rodríguez Fernández Bashir Yasik F. Gómez-Ulla MC Carrera Nouche A. Mosquera M González Penedo JC Estévez I Méndez Naya A. Pose Reino GRUPO DE VISIÓN ARTIFICIAL DEPARTAMENTO DE FÍSICA. SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA. CHUS

  28. ANTECEDENTES: Hasta finales del año 1999 no existía ningún método para cuantificar la lesión vascular retiniana del hipertenso. Estrechamiento arteriolar. Índice arterio-venoso ( IAV ) HUBBARD LD et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the atherosclerosis risk in comunities study. Ophtalmology 1999; 106: 2269-79

  29. OBJETIVO 1. Método objetivo 2. No invasivo 3. Reproducible 4. Cuantificación de pequeños cambios en la microcirculación retiniana.

  30. TÉCNICA 1.Retinografía digital previa midriasis de ambos ojos. 2.Delimitación de la circunferencia del disco óptico. 3.Trazado de seis circunferencias concéntricas de diámetro conocido (1.5xD, 2xD, 2.5xD, 3xD, 3.5xD, 4xD). 4.Se establecen los puntos de corte con cada vaso retiniano. 5.Identificación de los vasos arteriales y venosos. 6. Cálculo de los diámetros de cada uno de ellos. 7. Cálculo del diámetro arterial y venoso medio. 8.Cálculo del cociente o Indice arterio-venoso. Normotensos ~ 0.8 ; en Hipertensos disminuye

  31. DIÁMETRO ARTERIAL, VENOSO E ÍNDICE A/V EN NORMOTENSOS

  32. ÍNDICE ARTERIOVENOSO (IAV) 0,9 0,85 0,8 IAV IAV OD 0,75 IAV OI 0,7 IAV OI 1 2 IAV OD 3 4 5 6 Grupos de edad

  33. VARIABILIDADEN AMBOS OJOS

  34. VARIABILIDADINTRAOBSERVADOR 40 OJOS r: 0.95

  35. VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR 30 OJOS r: 0.95

  36. VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL 30 OJOS r: 0.99

  37. ÍNDICE A-V EN HIPERTENSOS

  38. CORRELACIÓN DEL I-AV CON LA EDAD Y CON LA HIPERTENSIÓN/EDAD Edad:0.001 HTA: 0.001 p:0.003

  39. CONCLUSIÓN • Este es un método sencillo, objetivo y reproducible que permite estudiar la vascularización retiniana. • 2. El índice arteriovenoso disminuye con la edad y con la HTA, aunque con mayor pendiente en los normotensos Pose-Reino A, et al. J. of Hypertension, 2005 , 23: 843-850.

  40. Material y Métodos • Seguimiento de 51 pacientes hipertensos Tto. Farmacológico: Losartán 50mg/d Losartán 100mg/d Losartán 50+12.5 HCTZ mg/d Losartán 100+25 HCTZ mg/d Simvastatina 10mg/d Simvastatina 20 mg/d Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95

  41. LA HVI PREDICE UNA PEOR RESPUESTA A LA MONOTERAPIA 51 HTA LIGERA 6 MESES DE SEGUIMIENTO 70% 33% IMVI > 111 g/m2 V > 106 g/m2 M 60% 40% Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95

  42. RESULTADOS • Variables estudiadas en el grupo de hipertensos seguidos durante el tratamiento

  43. RESULTADOS

  44. MEJORIA EN LA MICROCIRCULACIÓNTRAS EL CONTROL DE LA HTA CON LOSARTAN 85% ALCANZARON UN ADECUADO CONTROL EN CLÍNICA 74.5%

  45. PRESENTE Y FUTURO • MODIFICACIONES DEL I A-V CON DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS E HIPOLIPEMIANTES • TRABAJAR CON FOTOS EN COLOR. • APLICACIÓN Y VALIDACIÓN DEL MÉTODO A TRAVÉS DE LA TELEMEDICINA. • MEDICIÓN DEL CALIBRE VASCULAR A LO LARGO DE TODO EL TRAYECTO DESDE SU NACIMIENTO EN LA PAPILA. • AUTOMATIZACIÓN TOTAL QUE PERMITA SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA.

  46. Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, para evaluar los cambios en la microcirculación retiniana en pacientes hipertensos tratados con telmisartán (Estudio POSTEL) Código del estudio: POS-TEL-2007-01 Promotor: Dr. Antonio Pose Reino Servicio de Medicina Interna Hospital Medico Quirúrgico de Conxo Rúa Ramón Baltar s/n. 15706 Santiago de Compostela A Coruña (Galicia) Monitorización telefónica: Mariví Zafra ADKNOMA HEALTH RESEARCH, S.L. Av. Pedralbes 18-20, 2º 2ª B 08034 Barcelona Tel. 93 206 66 66 Fax. 93 206 66 67 marivizafra@adknoma.com

  47. Fecha de inicio del estudio: 1 Octubre 2007 Fecha de fin de inclusión: 31 Junio 2008 Fecha fin de estudio: Diciembre 2008 Fecha de informe final: Enero 2009 • Dr. José Luis Díaz Díaz/Pilar… • Servicio de Medicina Interna • Hospital Abente y Lago • C/ Sir John Moore s/n • 15002 A Coruña (Galicia) • Dr. Manuel Antonio Suárez Tembra • Servicio de Medicina Interna • Instituto Medico Quirúrgico San Rafael • Ctra. As Xubias, 82 • 15006 A Coruña (Galicia) • Dr. Rafael Monte Secades/Ramón Rabuñal • Servicio de Medicina Interna • Hospital Xeral-Calde • C/ Severo Ochoa s/n • 27004 Lugo (Galicia) • Dr. José Antonio Díaz Peromingo • Servicio de Medicina Interna • Fundación Hospital Da Barbanza • Oleiros-Ribeira • 15993 A Coruña (Galicia) Dra. Marta Pena Seijo/ A. Pose S. Medicina Interna Hospital de Conxo Santiago de Compostela

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