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Valvulopatia mitralica

Valvulopatia mitralica. Stenosi mitralica Insufficienza mitralica Steno-insufficienza mitralica. Stenosi Mitralica. Ostruzione dell’apparato valvolare che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. Etiologia. Acquisita Reumatica (oltre 90%)

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Valvulopatia mitralica

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Presentation Transcript

  1. Valvulopatia mitralica • Stenosi mitralica • Insufficienza mitralica • Steno-insufficienza mitralica

  2. Stenosi Mitralica Ostruzione dell’apparato valvolare che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro

  3. Etiologia • Acquisita • Reumatica (oltre 90%) • Spesso si associa a vizio aortico o tricuspidalico • LES • AR • Amiloidosi • Lesioni neoplastiche o trombotiche atriali sinistre • Cacificazione dell’anulus (anziano) • Disfunzione protesica • Congenita (rara): mitrale a paracadute

  4. Febbre Reumatica • Faringo-tonsillite causata da streptococco di gruppo A • Spesso asintomatica (1/3 dei casi) • Predisposizione genetica • Predilige il sesso femminile (2/3 dei pazienti)

  5. Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia • La stenosi è determinata dalla fusione: • Delle commissure • Delle cuspidi • Delle corde tendinee • Variamente combinata di commissure, cuspidi, corde • Il quadro tipico è: • Una conformazione “ad imbuto” della valvola • Con orifizio “a bocca di pesce”

  6. Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia • Possibili meccanismi coinvolti nella progressione della SM: • Persistenza subclinica del processo reumatico • Trauma del flusso turbolento attraverso la valvola provoca • Fibrosi • Ispessimento • Calcificazione • Entrambi i meccanismi

  7. Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia • Conseguenze sulle strutture “a monte”: • Dilatazione e calcificazione dell’atrio sinistro • Formazione di trombi atriali • Cambiamenti nella circolazione polmonare

  8. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (1) • L’area della valvola mitrale normale è di 4-6 cm² • La riduzione dell’orifizio a 2 cm² (lieve SM) richiede per riempire il ventricolo sinistro un piccolo ma non fisiologico gradiente pressorio • La riduzione dell’orifizio a 1 cm² (severa SM) determina: • Un gradiente atrioventricolare di circa 20 mmHg • Aumento pressione atriale sinistra • Aumento della pressione venosa polmonare • Aumento della pressione capillare polmonare (dispnea da sforzo)

  9. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (2) • L’incremento della frequenza cardiaca determina: • Riduzione della durata della diastole • Riduzione del tempo in cui il sangue passa nel ventricolo • Ulteriore aumento del gradiente atrioventricolare • Ulteriore aumento della pressioni atriali sinistre,… • Ciò spiega l’improvvisa comparsa della dispnea durante: • Febbre • Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare • Stress sia fisico sia emotivo

  10. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (3) • L’ipertensione polmonare riconosce 3 cause: • Passiva trasmissione retrograda della pressione atriale sinistra • Costrizione arteriolare polmonare • Reattiva all’ipertensione venosa polmonare • Processi obliterativi a livello del circolo polmonare

  11. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (4) • L’ipertensione polmonare severa determina: • Dilatazione del ventricolo destro • Dilatazione dell’anulus tricuspidalico • Insufficienza tricuspidalica • Di conseguenza si avrà una riduzione della portata cardiaca • Possono crearsi shunts tra vene polmonari e vene bronchiali • La cui rottura determina emottisi

  12. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (5) • L’insieme delle alterazioni valvolari e dei fenomeni infiammatori a carico della muscolatura atriale (cardite reumatica) determinano: • Dilatazione atriale sinistra • Fibrosi della parete atriale • Disorganizzazione dei fasci muscolari atriali • Conseguentemente: • Differenti velocità di conduzione dell’impulso • Disomogenei periodi refrattari • Base anatomo-funzionale per l’insorgenza della fibrillazione atriale

  13. Stenosi Mitralica Fisiopatologia (6) • L’insorgenza della fibrillazione atriale • Inizialmente è episodica • Tende a divenire persistente e determinando: • Atrofia della muscolatura atriale • Ulteriore dilatazione atriale sinistra • Ulteriori disomogeneità nella propagazione impulso • Irreversibile

  14. Stenosi Mitralica Sintomatologia • Dispnea • Emottisi • Dolore toracico • Embolizzazione sistemica • Endocardite infettiva

  15. Dispnea • Dispnea da sforzo • Ortopnea • Dispnea parossistica notturna • Dispnea a riposo • Edema polmonare acuto

  16. Dispnea da sforzo • Grado di sforzo necessario per determinarla

  17. Ortopnea • Dispnea che si sviluppa in clinostatismo • Viene migliorata con l’ortostasi • Il paziente dorme: • con più cuscini • seduto sulla seggiola appoggiando il capo sul letto • Trepopnea: • Rara forma di ortopnea determinata dall’assunzione di un decubito laterale

  18. Dispnea parossistica notturna • Attacchi di dispnea insorgono durante la notte • Il paziente: • Si risveglia bruscamente • Presenta senso di soffocamento • Deve mettersi in piedi, spesso va alla finestra • Può essere necessaria anche mezzora per riprendersi

  19. Edema Polmonare Acuto • Dispnea che si sviluppa quando: • Il movimento di liquido dal sangue allo spazio interstiziale • in alcuni casi agli alveoli polmonari • Non è controbilanciato: • Dal ritorno di liquido al sangue • Dal suo drenaggio attraverso i vasi linfatici

  20. Edema Polmonare Acuto • Può essere precipitato da qualsiasi condizione che: • Aumenta il flusso attraverso la valvola stenotica • Mediante un aumento della portata cardiaca • Mediante una riduzione del tempo di diastole

  21. Edema Polmonare Acuto • Può essere precipitato da: • Stress fisico o psichico • Febbre • Gravidanza • Ipertiroidismo • Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare

  22. Emottisi • Improvvisa profusa emorragia, ma raramente life threatening • Sputo macchiato di sangue durante dispnea parossistica • Sputo roseo durante un edema polmonare acuto

  23. Dolore Toracico • Si verifica nel 15% dei pazienti con stenosi mitralica • Caratteristiche simile al dolore anginoso • Cause: • Severa ipertensione ventricolare destra • Concomitante coronaropatia • Più raramente embolizzazione coronarica

  24. Embolizzazione sistemica • E’ favorita dalla presenza di fibrillazione atriale • Se in corso di ritmo sinusale bisogna sospettare: • Un episodio di fibrillazione atriale transitoria • Una concomitante endocardite infettiva • In era pre-anticoagulante responsabile del 25% dei decessi

  25. Esame obiettivo

  26. Diagnostica Strumentale ECG Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra

  27. Diagnostica strumentale ECG Fibrillazione atriale

  28. Diagnosi strumentale Rx Torace

  29. Diagnosi strumentale Ecocardiografia

  30. Insufficienza Mitralica E’ determinata da un rigurgito di sangue, in fase sistolica, dal ventricolo all’atrio sinistro

  31. InsufficienzaMitralica • L’apparato valvolare mitralico è costituito da: • Anello • Cuspidi • Corde tendinee • Muscoli papillari • L’alterazione singola o combinata di tali componenti determina le basi anatomo-funzionali dell’insufficienza mitralica

  32. Insufficienza Mitralica Eziopatologia (1) • Anomalia dei lembi: • Reumatica (predilige sesso maschile) • Per deformazione, accorciamento, rigidità dei lembi • Infettiva: • Perforazione dei lembi • Mancata coaptazione dei lembi dovuta alle vegetazioni • Traumatica: • Iatrogena

  33. Insufficienza Mitralica Eziopatologia (2) • Anomalie dell’anulus: • Dilatazione: • Secondaria a dilatazione ventricolare sinistra • Calcificazione • Idiopatica (scarse ripercussioni emodinamiche) • Secondaria RAA • Secondaria ad IRC (iperparatiroidismo)

  34. Insufficienza Mitralica Etiopatologia (3) • Anomalie delle corde tendinee: • Rottura: • Spontanea • Infettiva (endocardite) • RAA • Traumatica • Allungamento

  35. Insufficienza Mitralica Eziopatologia (4) • Anomalie dei muscoli papillari: • Transitoria (ischemia transitoria) • L’infarto del muscolo papillare ne determina disfunzione • Fibrosi • Rottura

  36. Distribuzione coronarica Ramo interventricolare anteriore Coronaria destra Ramo circonflesso

  37. Rottura di Muscolo Papillare

  38. Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (1) • L’insufficienza mitralica determina riduzione dell’impedenza allo svuotamento del ventricolo sinistro. • Quindi determina un maggior svuotamento del ventricolo

  39. Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (2) • Determinano un aumento dell’insufficienza mitralica: • Aumento del precarico • Aumento del postcarico • Dilatazione del ventricolo sinistro • Dilatazione dell’anulus mitralico • Determinano una riduzione dell’insufficienza mitralica: • Condizioni opposte

  40. Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (3) • Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa: • Riempendosi più completamente • Aumentando il precarico (legge di Frank-Starling) • Quindi si avrà: • Riduzione del volume telesistolico • Aumento della pressione atriale sinistra

  41. Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (4) • Nell’insufficienza mitralica cronica compensata: • Il volume telediastolico aumenta • Distensione dell’anulus mitralico • Aumento dell’insufficienza mitralica • Il volume telesistolico torna normale • Si ha sviluppo di ipertrofia • Non proporzionata alla dilatazione • La frazione di eiezione è normale

  42. Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (5) • Nell’insufficienza mitralica cronica scompensata: • Il volume telediastolico aumenta • Il volume telesistolico aumenta • La frazione di eiezione diminuisce • La gittata sistolica diminuisce

  43. Compliance Atriale Sinistra • Normale o ridotta compliance atriale • Aumento della pressione atriale • Ipertrofia delle pareti atriali • Aumento della pressione venosa polmonare • Ispessimento delle pareti delle vene polmonari • Ipertrofia delle arterie polmonari • Ipertrofia ventricolare destra

  44. Compliance Atriale Sinistra • Aumentata compliance atriale • Pressione atriale normale o poco aumentata • Pareti atriali sottili • Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata

  45. Insufficienza Mitralica Sintomatologia • Determinata dalla correlazione tra: • Severità dell’insufficienza mitralica • Velocità di progressione dell’insufficienza • Ripercussioni pressorie sulla camere a monte • Insorgenza di tachiaritmie (fibrillazione atriale) • Associazione con: • Altre valvulopatie • Coronaropatia • Disfunzione ventricolare sinistra

  46. Insufficienza Mitralica Sintomatologia • Astenia • Facile stancabiltà • Dispnea • Emottisi • Scompenso cardiaco destro

  47. Esame Obiettivo • Soffio proto-olo-telesistolico • Focolai di ascultazione: • Mitrale • Apice • Generalmente irradiato all’ascella

  48. Diagnostica Strumentale ECG Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra

  49. Diagnostica strumentale ECG Fibrillazione atriale

  50. Ecocardiografia

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