Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale

1. Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale Dr Marcello Manfrin

2. Diagnostica strumentale Indicazioni all’ETT • CLASSE I • valutazione basale di dimensioni e funzione dei ventricoli, della dimensioni dell’atrio sx, della PAPS e della gravità dell’IM (C) • individuazione del meccanismo di rigurgito (B) • follow up annuale o semestrale della FE e della dimensione telesistolica del V sx in pz asintomatici con IM moderata severa (C) • controllo della funzione del V sx e dell’apparato mitralico dopo una modificazione di segni e sintomi (C) • CLASSE II • l’eco-doppler da sforzo è utile nei pz con IM grave per valutare la tolleranza allo sforzo e gli effetti dello sforzo su PAPs e gravità dell’IM (C) • CLASSE III • l’ETT non è indicato per il follow up routinario di pz asintomatici con IM lieve e normali dimensioni e funzione sistolica del V sx (C)

3. Rigurgito mitralico: parametri qualitativi

4. Parametri unicamente eco-doppler

5. Rigurgito mitralico: parametri quantitativi

6. Indicazioni all’ETE • Risultati non conclusivi o difficoltà tecniche • Identificazione del meccanismo dell’IM e pianificazione della chirurgia • Vena contracta e PISA sono più semplici e accurati • Possibilità di interrogare tutte le vene polmonari

7. STORIA NATURALE Essenziale nella definizione della strategia terapeutica Storia naturale Terapia BIASED ASCERTAINMENT AND THE NATURAL HISTORY OF DISEASES Motulsky AG: N Engl J Med, 1978

8. prolasso valvolare mitralico 833 pz; età media 50±21 aa PVM%Posteriore 247 34 Anteriore 197 27 Bilembo 389 39 Lembi ispessiti 458 55 Insufficienza mitralica assente o lieve 702 84 moderata 131 16 Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

9. Storia naturale del PVM asintomatico nella comunità 833 pazienti (follow-up medio : 5.4 aa) • Mortalità globale stimata a 10 aa • Mortalità CV stimata a 10 aa • Morbidità cardiovascolare • Eventi correlati al PVM • Chirurgia valvolare 19 % 9 % 30 % 20 % 7.8% Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

10. Storia naturale del PVM asintomatico nella comunità Fattori di rischio primari • 16 % • 3.7 % • IM  moderata • FE < 50 % Fattori di rischio secondari risk factors • IM lieve • Flail di un lembo • Diametro A sx > 40 mm • Fibrillazione atriale • Età 50 aa Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

11. MORBIDITA’ CARDIOVASCOLARE morbilità CV (%) Anni dopo la diagnosi Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

12. DETERMINANTI DEL RISCHIO Gr. 1 430 (52 %) Gr. 2 250 (30 %) Gr. 3 153 (18 %) 1.2 6.2 * 1.7 * 3.4 * 18.5 * 15 * mortalità CV (% / y) morbilità CV (% / y) eventi correlati (% / y) 0 0.5 0.2 * P < 0.01 Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

13. Progressione del rigurgito mitralico Progressione del VR di più di 8 ml: 51 % Regressione del VR di più di 8 ml: 11 % Incremento del VR: 7.4 ml / aa Incremento della frazione di rigurgito: 2.9 %/aa Incremento dell’orifizio effettivo di rigurgito: 5.9 mm2/aa Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144

14. Non è stato identificato alcun effetto significativo della terapia Progressione del rigurgito mitralico • Predittori indipendenti di progressione • progressione della lesione, particolarmente un nuovo flail di un lembo • progressione del diametro anulare • Regressione • associata con la riduzione della pressione arteriosa Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144

15. REGRESSIONE Nel giovane con PVM del LAM si può assistere a una regressione del prolasso e del rigurgito mitralico in quei casi in cui il PVM può correlarsi a un diametro antero-posteriore ridotto Fujito K Long term site related differences in the progression and regression of the idiopathic mitral valve prolapse sindrome Cardiology 1999; 91:161

16. COMPLICANZE DEL PVM CORRELATE ALL’IM 229 pz • Morte cardiaca • Scompenso cardiaco • Chirurgia mitralica • Endocardite infettiva • Embolia cerebrale • Fibrillazione atriale Kim S et al.: Am Heart J 1996; 132: 348-55

17. Ruolo dell’insufficienza mitralica MORTE IMPROVVISA Non IM significativa Incidenza: 1.9 / 10000 / anno se IM significativa x 50-100 ENDOCARDITE INFETTIVA No IM Rischio annuale: 1 / 21950 Se IM Rischio annuale: 1/1920 Kligfield P et al.: Am Heart J 1987; 113: 1298-307 MacMahon SW et al.: Am Heart J, 1987

18. INSUFFICIENZA MITRALICA STORIA NATURALE • Sintomi • Funzione ventricolare sinistra • Età • Entità del rigurgito • Fibrillazione atriale • Dilatazione ventricolare sinistra • Dilatazione atriale sinistra

19. STORIA NATURALE Funzione ventricolare sinistra Sopravvivenza Mesi Hochreiter C et al.: Circulation 1986; 73: 900-912

20. Medical Therapy: Mortality 6.3%/year FLAIL MITRAL LEAFLET 229 pazienti Età media: 66 anni Degenerativa: 176 Endocardite: 45 Traumatica: 5 Altro: 3 Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423

21. P = 0.001 P = 0.014 Classe 1-2 Classe 3-4 (anche transitoria) 4.1 % / anno 34 % / anno FLAIL MITRAL LEAFLET Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423

22. FEVS > 60 % Sopravvivenza a 5 anni: 76 % FLAIL MITRAL LEAFLET Non identificabile alcun sottogruppo a rischio “molto basso” Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423

23. STORIA NATURALE DEL RIGURGITO MITRALICO SEVERO ASINTOMATICO UN PROBLEMA IRRISOLTO

24. Mortalità da cause cardiache 36 ± 9 % a 5 anni Insufficienza mitralica asintomatica ERO > 40 mm2 Enriquez-Sarano M et al.: N Engl J Med 2005; 352: 875-83

25. ERO > 40 mm2 Nessun significato prognostico riguardo a: • Mortalità • Comparsa di sintomi e/o DVS Krauss J et al.: Am Heart J 2006; 152: 1004. e 1-8

26. Insufficienza mitralica asintomatica Enriquez-Sarano M et al., 2005 Rosenhek R et al., 2006