Jan-Erik Nyberg, präst, familjerådgivare,sexualterapeut

1. Jan-Erik Nyberg, präst, familjerådgivare,sexualterapeut Familjerådgivningsbyrån i Pedersöre prosteri Vem ska hjälpa den våldsamma mannen?

2. Jan-Erik Nyberg, präst, familjerådgivare,sexualterapeut Familjerådgivningsbyrån i Pedersöre prosteri Vem ska hjälpa den våldsamma kvinnan?

3. Våld i närrelationerna, mot vuxna och barn i den egna familjen är ett slag mot det mest sårbara i människans emotionella livsmiljö. • Våldet drabbar alla dem som hör till familjen på olika sätt, såsom vittne, förövare, eller offer. • Traumat drabbar barn och vuxna på olika sätt • Den splittring som uppkommer sprider sig till dem som kommer i kontakt med våldet • Våldet väcker en ångest som vi hanterar på olika sätt, genom moralisk indignation och fördömande, genom att försöka förstå och förklara, genom att ingripa eller dra oss undan.

4. Varför ska man hjälpa den som är våldsam? Den våldsamma mannen/kvinnan är viktig för sin familj. Den våldsamma mannens äktenskap behöver det. Den våldsamma mannens faderskap behöver det. Utan hjälp kan den våldsamma fortsätta beteendet i en ny relation. I den terapeutiska processen ingår ett möte mellan förövaren och vittnen/offer som är viktigt för alla parter. Det är ett sätt att definiera om händelsen och ge den en ny betydelse.

5. Den terapeutiska processen Det finns inte en terapeutisk metod som passar alla. Vanligen används en kombination av element från kognitiv beteendeterapi, feministisk maktteori, psykoedukativa metoder, dynamisk psykoterapi, språksystemisk teori, traumateori. I den inledande fasen ges individuell terapi, i fortsättningen är gruppen den effektivaste formen. Terapin är alltid en individuell processs där de teman som är aktuella i mannens eget liv bearbetas. Processens olika skeden kan vara aktuella samtidigt och ibland kan processen återvända till ett tidigare tema

6. Faser i den terapeutiska processen Mannen måste medge att våldet är hans problem Mannen behöver få gestalta de problematiska situationerna på nytt Utveckla förmågan att förutse riskabla situationer Lära sig sociala färdigheter Lära sig jag-färdigheter Utveckla förmågan att leva i en nära relation Mogna till en integrerad manlig identitet Sköta sina relationer till vänner, bekanta och släktingar

7. Individuellt arbete -Eero Keinänen/Hannu Säävälä Den psykoterapeutiska attityden, målet är att hjälpa klienten att mentalt bearbeta de egna inre konflikterna Psykodynamisk och kognitiv referensram Krissynvinkeln Valideringens konst – aktiv empati för rätt saker För tidig intervention – ett hot mot klienten Engagemang och tillit smittar Terapisituationen är främmande- en trygg relation till terapeuten är livsviktig Balansgången med skuldupplevelsen är viktig

8. Kedjeanalys av en våldssituation-Eero Keinänen/Hannu Säävälä (Aaron T. Beck) Tolkning ”hon tycker jag är en idiot Ångest sårade känslor, litenhet och svaghet Händelsen Kvinnan kritiserar mannen Handling Våld mot kvinnan Ny tolkning Jag är ett offer Tillåtelse ”hon behöver en läxa” Aggressiva impulser ilska och behov att straffa

9. Gruppens terapeutiska effekt -Jari Vainio Väcker hoppfullhet Universalitet Dela kunskap Möjligheten att hjälpa andra Upplevelser från den egna barndomsfamiljen Utvecklande av sociala färdigheter Modellinlärning Ömsesidighet Sammanhållning Rening Existentiella faktorer

10. VIKTIGA MINNESREGLER När en våldsam handling just har blivit ”avslöjad” är mannen som mest benägen att börja arbeta för en förändring av sitt beteende. Mannen har nu kontakt med sin skuld och sitt ansvar. Det effektivaste sättet att hjälpa honom komma igång är att konkret gå igenom det som hänt, det ger honom insikter om när och hur han hade kunnat handla annorlunda. En sådan här ”kedjeanalys” hjälper också till att förhindra att mannen handlar på samma sätt nästa gång.

11. Flera minnesregler Anklagelser får mannen att gå i baklås, ett sakligt konstaterande kan bekräfta mannens egen sunda förmåga att värdera sitt beteende. För mycket prat om personlighet och dålig barndom i början av processen får mannen att (omedvetet) dra slutsatsen att han inte förmår påverka sin egen våldsamhet. Kom ihåg att varje våldsam person har sin egen historia, alla har inte samma svårigheter Ett verktyg kan vara ” de sokrateiska frågorna”

12. Den sokrateiska dialogen Vad tänker du om det här? Vad betyder det här för dig? Vad rör sig i ditt inre just nu? Vad är det som stöder det här antagandet? Finns det ett annat sätt att tänka om den här saken? Om det där var sant, vad skulle det betyda för dig? Vad annat tänker du på? Hur förklarar du det där? Vilka är för och nackdelarna med ditt val? Hur förstår du den här saken?

13. Hur byggs manligheten upp? J.A. Doyle 1994 Unga pojkar lär sig att undvika att bete sig på ett sätt som betraktas feminint (anti-feminism) De lär sig att identifiera sig med framgång, konkurrens och seger. Aggressivitet, fysisk kamp för att försvara sig själv värderas. Kopplingen: hot (psykiska som fysiska) kan avvärjas genom fysisk aggressivitet Sexualitet, män ska alltid tänka på sex: (märk, sex är ett av de få områden där rollen tillåter mannen att medge sitt beroende av en kvinna för att uppnå balans, jfr följande punkt.)

14. Hur bygger man manlighet 2 Självtillit. Män ska vara självständiga och självtillräckliga, och inte be om hjälp. På alla områden från arbetsprestationer till sexuella handlingar, idrott eller att vara “skärpt”, jämför sig män vanligen med andra män och oroar sig för hur de klarar sig i jämförelsen. (Philpot, Brooks, Lusterman &Nutt, 1997 Bridging separate gender worlds: Why men and women clash and how therapists can bring them together. Washington DC: American Psychological Association)

15. De motsatta egenskaper som väntas av män och kvinnor Styrka – Svaghet Kontroll – Förståelse Frihet – Beroende Prestation – Accepterande Abstraktion – Konkretion Beteende – Upplevelse Källa: Frosh, S. (1992). Masculine Ideology and Psychological Therapy. In J.M. Ussher & P. Nicolson (eds), Gender Issues in Clinical Psychology. New York: Routledge Press.

16. Mannen befrias till man Frigörelsen från det psykologiska patriarkatet sker gradvis: Mannen blir medveten om och uttrycker sig själv, ”breaking the silence” Mannen godkänner manliga och kvinnliga egenskaper som likvärdiga Mannen tar i bruk alla sina egenskaper

17. Mannen befrias till man 2 Slutresultatet är att han märker att manlighet och kvinnlighet inte beror på våra egenskaper (eller utseende) utan på det vi är. Den egna identiteten hittar vi i de viktiga människorelationerna. Den grundläggande relationen för mannen är relationen till fadern: ”min far känner mig och jag känner min far” Det hjälper inte mannen att en kvinna älskar honom om inte hans far har godkänt honom.

18. Att lära sig förstå sina känslor Många män lider av vad man kallar normativ manlig aleksitymi Det innebär en förvärvad oförmåga att läsa av sina egna känslor Mannen behöver hjälp för att övervinna denna oförmåga

19. Men alla män är ju inte våldsamma Om alla män fostras så här, varför blir då inte alla män våldsamma? Och hur kommer det sig att en växande grupp unga kvinnor är våldsamma? Och hur kommer det sig att dessa personer kan bete sig mycket belevat i relation till andra men sporadiskt eller regelbundet blir våldsamma i de relationer som uppenbarligen betyder mest för dem?

20. Anknytningsteorin (Berit Hagekull) Anknytning är namnet på den process som uppkommer i relationen mellan barnet och föräldern. Denna process garanterar barnets överlevnad och ger barnet känslomässig trygghet. Anknytningen ger en grund för utveckling av ”inre arbetsmodeller” som rör • uppfattningen om jaget • uppfattningen om hur andra kan väntas bemöta mina behov och förväntningar och kommer därigenom att • prägla senare social och känslomässig utveckling; goda/onda cirklar skapas

21. Anknytningsrelationen och problem i vuxen ålder Dessa ”inre arbetsmodeller” eller mentala bilder aktiveras i olika situationer i parrelationen. Ett flertal forskare som arbetar med teorin anser att våld i parrelationen skall ses som en överdriven eller snarare förvrängd form av anknytningsbeteende. Det finns klara paralleller mellan störningar i anknytningsbeteendet och borderline personlighetsstörningar (Dutton) Borderlinebeteende är ett cluster av egenskaper som olika personer besitter i högre eller mindre grad. Trots att en person inte har någon diagnos kan den ha svårigheter med dessa egenskaper

22. Borderlinesyndromet och våld-Donald G. Dutton 1998 En tredjedel av de våldsamma männen ( den grupp som har ett cykliskt våldsbeteende) uppvisar vid test samma egenskaper som hos personer med diagnosticerat borderline syndrom. Intensiva, instabila personliga relationer, med återkommande nedvärderande av betydelsefulla närstående, manipulation och maskerat beroende. En ostadig bild av det egna självet, svårt att vara ensam och ångest för att bli övergiven. Intensiv ilska, kravfullhet, impulsivitet, ibland även beroendeproblematik och promiskuitet.

23. Borderline Defens struktur -Gunderson 1984 Ett dysforiskt dödläge, behovet av närhet tillfredsställs inte. Motivationen, insikten och färdigheterna som behövs för att kunna tillgodose de egna behoven saknas. Relationen betraktas som förlorad. Försvarsreaktionen kommer i form av ilska, nedvärdering av den viktiga närrelationen När relationen går förlorad hänger sig borderlinepersonligheten åt beteende som avvänder känslan av ensamhet (impulsiv droganvändning, promiskuitet)

24. Våldsamma personlighetstyper- D.G. Dutton 1998 UNDERKONTROLLERAD BORDERLINE PSYKOPAT INSTRUMENTELL IMPULSIV UNDVIKANDE ÖVERKONTROLLERAD

25. En störd anknytningsrelation i vuxen ålder- Peter Fonagy Barnet har inte haft tillgång till moderns mentala bild av barnets person utan i stället internaliserat hennes rädsla och maktlöshet inför barnets behov och anknytningssignaler. Denna rädsla är outhärdlig. Genom projektiv identifikation låter han därför i sitt vuxna liv, kvinnan i närrelationen bära den. Därför verkar han också ångerfull och villig till botgöring när hon hotar att lämna honom. Han behöver henne, men inte för hennes egen skull utan för att hon med våldet som förmedlare skall bära hans ångest Peter Fonagy, Ph.D, Male perpetratrators of Violence Against Women, An Attachment Theory perspective.

26. Våld är inte inlärt- det är tecken på något som vi inte lärt oss – Gustav Schulmann Individens förmåga att bearbeta sina känslor är resultatet av en lång utveckling Beroende på växelverkan i de tidiga närrelationerna endera illägnar sig individen förmågan att bearbeta känslor eller låter bli att tillägna sig denna förmåga En vård som utvecklar förmågan att bearbeta känslor eller ett trauma förutsätter en lång regelbunden terapi. Det räcker inte att individen förstår problemets existens, men han måste uppnå en utvecklingsnivå som är tillräcklig för att båda vilja och förmå avstå från våld som ett sätt att bearbeta sina känslor

27. Våldets psykologiska funktion - Gustav Schulmann Våld är djupast sett alltid ett förtvivlat sätt att försvara det egna jagets existens För den som är traumatiserad eller som av andra orsaker blivit mentalt förfördelad kan redan en liten motgång vara ett outhärdligt slag. Något som han - ofta omedvetet - upplever som att jaget krossas För att bli kvitt sitt outhärdliga tillstånd för individen sin ångest vidare till offret genom sitt våldsamma beteende

28. Alternativ Til Vold – Marius RåkilEn terapeutisk modell i fyra faser Våldet rekonstrueras detaljerat och ingående. = Detta har verkligen hänt. Våldets farlighet och omfattning bedöms = en realistisk uppfattning om våldets konsekvenser för familjen. Mannens ansvar för de egna handlingarna fokuseras, mannens valmöjligheter utreds. Den klassiska frågan: varför slutade du slå? Kopplingen mellan mannens egen historia och hans våldsamma beteende. Hjälper mannen att på sikt undvika återfall.

29. Alternativ Til Vold – Marius RåkilEn terapeutisk modell i fyra faser • Våldets skadliga konsekvenser fokuseras. Han blir medveten om att han själv har att vinna på att försöka förändra sitt beteende.

30. Att återupprätta faderskapet • Rättssystemet dömer mannen för familjevåld men garanterar samtidigt barnets möjlighet att träffa sin far. • Insikten om hur barn upplever våld är viktig för att mannen skall förmå ta ansvar för sitt handlande. • I gruppterapi blir männen medvetna om hur våldet påverkat deras egna barn genom andra mäns berättelser om sina smärtsamma barndomsupplevelser. • I enskild terapi kan medvetenheten om egna traumatiska barndomsupplevelser bereda rum för en framväxande förmåga till empati.

31. Vad värdesätter männen i terapinMindy S. Rosenberg, Sausalito, USA Gruppens stöd / andras berättelser 96% Relationen till gruppledaren/förebild 86 % Ny sätt att hantera ilska 81 % Nya sätt att förstå våld (kontroll) 61 % Dela och uttrycka känslor 41% Avslöja egna försvarsmekanismer 33% Ta ansvar för sitt handlande 23 % Tyda signaler på ilska 20 %

32. Perheasiain neuvottelukeskuksen sisäinen hoitoketju • Väkivallan esiintulo • Vastaanotolle ilmoittautuessa tulosyynä • Terapiaistunnon yhteydessä • Asiaan tartutaan rauhallisesti ja määrätietoisesti • Oli tärkeää ja arvokasta parisuhteen kannalta että asia tuli ilmi... • Väkivaltaisuuden tarkempi määrittely, esim. kyselykaavakkeen avulla. • Viimeisen/vaikeimman väkivaltatilanteen ketju-analyysi • Tarpeellinen perustieto väkivaltaisuudesta, sen eri muodoista, sen luonteesta ja mahdolliset toimenpiteet • Lasten ja vaimon turvallisuuden takaaminen

33. Väkivaltaisuuden määrittely • Määrittelyssä selvitetään ainakin seuraavia asioita • Väkivaltaisuuden vakavuus, ne pariskunnat jotka raportoivat raakaa väkivaltaisuutta eivät yleensä hakeudu pariterapiaan, mutta poikkeuksiakin löytyy • Vamman vakavuus. Jos vamma tarvitsee sairaanhoidollisia toimenpiteitä pariterapia on pois-suljettu vaihtoehto ennen omaa terapiaa. • Miehen /tekijän suhtautuminen väkivaltaisuuten. Miehelle joka kieltää vastuunsa pariterapeuttinen toimenpide ei sovi • Vaimon pelko miestä kohtaan. Jos vaimo pelkää miehen mukanaoloa istunnossa ja väkivaltaisuuden lisääntymistä istunnon jälkeen pariterapiaa ei suositella

34. ”Vaikeammat tapaukset” • Määritelmä: • Syklinen väkivaltaisuus • Taustalla rajatila tai narsistinen häiriö, vaatii omaa selvittelyä • Raaka fyysinen tai henkinen väkivalta • Alaikäiset lapset itse väkivallan kohteena tai väkivallan todistajina • Toimenpide: • Terapiamuotona DBT sovellettuna väkivaltaisuuteen tai muu mentalisatioon perustuva terapiamuoto • Aluksi yksilöterapia, motivaation ja oman minuuden vahvistamiseksi. Toisessa vaiheessa ryhmäterapiaa miesryhmässä.

35. DKT -dialektinen käyttäytymisterapia • Perustuu Marsha Linehanin kehittämään periaate-ohjattuun terapiamuotoon • Vaikeasti hoidettavia itsetuhoisia rajatilan potilaita varten kehitetty • Periaateohjattavuus mahdollistaa ”täsmähoidon” toteuttaminen eri-tyyppisille ongelmille. • Peruspilareina yksinkertainen biososiaalinen teoria, oppimisteoria/käyttäytymisteoria, kognitiivinen terapia sekä feministinen, dialektinen filosofia ja ristinkantamisen asenne. • Neljän selkeän vaiheen rakenne

36. DKT:n neljä vaihetta • Turvallisuuden ja vakauden luominen, elämää uhkaava käyttäytyminen päähuomiossa, terapiaa häiritsevä käyttäytyminen, elämän taitojen oppiminen. • Elämän tapahtumien käsittely ( posttraumaattisen stressin vähentäminen) • Työskentely eteenpäin. • Itsekunnioituksen lisääminen, yksilökohtaisten tavoitteiden saavuttaminen • Elämisen arvoinen elämä, ilon, antautumisen, kiintymyksen ja läsnäolon kautta.

37. DKT -dialektisen käyttäytymisterapian ratio • Keitä varten DKT on kehitetty, • Rajatilan häiriöstä kärsiville (yleinen riskitekijä lähisuhdeväkivaltaisilla miehillä) • Tilanteissa jossa todetaan tavanomaisten hoitomuotojen rajattu vaikuttavuus • Asiakkaille jolla korkea taipumus hoidon katkaisemiseen • Mihin aiheisiin keskitytään: • Elämää uhkaavaa käyttäytyminen • Vihan/tunteiden dysregulaatio • Terapiaa häiritseväää toimintaa/heikko myöntyminen • Moniongelmaisuus/ multidiagnostinen/hoitokuvan komplexisuus huomioidaan määrätietoisesti

38. DKT ratio jtk • Turvallisuuden luominen ensimäisenä tavoitteena • Hoidon katkaisu-hakuisuus, terapian (TAU) tuloksellisuus heikko väkivaltaisilla asiakkailla. • Rajatilan ja lähisuhdeväkivaltaisuuden välillä teoreettisia linkkejä (kiintymysteoria) • Väkivaltaisuudella on sekä instrumentaalinen palkitsevuus että tunnetilaa lieventävä vaikutus, vrt. Rajatila. • Tuloksellisuus hoidon tavoitteiden saavuttamisessa emppiirisesti näytettävissä • Potilasryhmälle joka aiheuttaa burn-out terapeutille

39. DKT lähisuhdeväkivaltaisen kanssaTavoitehierarkia vaiheessa I • Vähennetään: • Terapiaa häiritsevää käyttäytymistä ( jonka avulla huomio ohjataan pois omasta väkivaltaisuudesta) • Elämää uhkaavaa käyttäytymistä, (mukaanlukien ajatukset, impulssit ja teot) aggressiivisuus ja väkivaltaiset ajatukset ja impulssit sekä lapsen laiminlyönti. • Elämänlaatua alenta käyttäytyminen joka uhkaa sekä yksilöä että perhettä • Rikollisuus, seksuaalinen vastuuttomuus, dysfunktionaalinen suhtautuminen toisiin, asumiseen, sairauteen

40. DKT lähisuhdeväkivaltaisen kanssaTavoitehierarkia jtk • Kartutaan yksilölliset taidot ja itsekontrolli: • Tietoinen läsnäolo • Ristiriidan sietäminen • Tunteiden säätely • Hyvien ihmissuhteiden luominen ja säilyttäminen • Vahvistuksen ja empatian antaminen toiselle • Muut vaiheet standardimallin mukaan

41. Hoitoketju 4 ”Helpommat tapaukset” • Määritelmä: • Pari tulee yhdessä puhumaan asiasta • Väkivaltaisuus satunnainen, lievä • Mies tiedostaa sekä tiedon että tunteiden tasolla ongelmaa omakseen ja tahtoo irti siitä. • Konfliktihakuisuus nähdään molemmilta osapuolilta. • Toimenpide • Sovellettu PACT -terapia, eli Physical Aggressions Couple Treatment. • Reunaehto: parisuhdeterapia ei sovellu jos väkivaltaisuus on jatkuva ongelma.

42. PACT terapiaa lyhyesti( R.E. Heyman & Karin Schlee) • 14 sessiota yhteensä • Sessiot 1-7 intrapersonal issues • Puolisoiden tulee oppia tunnistamaan ja käsittelemään omaa vihaansa ennen kuin pystytään käsittelemään parisuheessa esiintyviä ristiriitoja. • Ensimmäinen osa keskittyy omaan vastuuseen konflikti-toimintatavoistaan, tunnistamaan ja arvioimaan omat vihaisuuden tunteensa, väkivallattoman konfliktihallinnan sopimuksen tekeminen (es. Time-out), puolisoiden vihaisuutta provosoivien kognitioiden tunnistaminen ja tutustuminen stressin ja persoonallisten resurssien vaikutukseen ristiriitojen hallintaan.

43. CAPT terapiaa jtk • Tässä vaiheessa pariskunnan molemmat osapuolet: • pystyvät perustavalla tasolla parisuhteen konfliktinhallintaan • ymmärtävät fyysisen ja psyykkisen, sekä syklisen ristiriitaisuuden muotoja jotka löytyvät monessa avioliitossa. • ottavat vastuun oman vihan käsittelystä tyydyttävällä tavalla.

44. PACT terapia jtk • Sessioissa 8-14 opitaan • vuorovaikutustaitoja, • genderiin perustuva vuorovaikutuksen erilaisuus, tunteiden ja empatian ilmaisu, • itsevarmuus versus vihaisuus ja tasavertaisuus, • ristiriidan nousuprosessi ja ristiriitaisuuden lieventäminen, väärät riitelytavat, • seksuaalisuus, mustasukkaisuus ja sosiaalisen verkoston rikastuttaminen, • ekspressiivisen ja välineellisen väkivallan erottelu, oman sosiaalisen verkoston rikastuttaminen, • taitojen ylläpito.