il Patient Summary (o Profilo Sanitario Sintetico)

1. il PatientSummary (o Profilo Sanitario Sintetico) Giorgio Cangioli, Responsabile Tecnico HL7 Italia

2. Cos’è un patientSummary (profilo sanitario sintetico)

3. La guardia medica ….. • … in pronto soccorso …. • Il contesto HL7 Italia – PatientSummary

4. Strumento sintetico ed efficace per favorire la comunicazione e la condivisione di informazioni fra i diversi attori che partecipano al processo di cura ed assistenza di un paziente (soprattutto in contesti di accesso non predeterminato) • Esigenza non solo italiana: • Progetto Europeo epSOS • US (ASTM Continuity of Care Record) • …. • L’esigenza HL7 Italia – PatientSummary

5. Esperienze / Progetti Internazionali – informazioni di base HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY – ESPERIENZE • Dati anagrafici del paziente, del medico che ha redatto il Patient Summary e di un ulteriore contatto del paziente in casi di emergenza • Allergie a farmaci o ad altre sostanze, rischi immunitari, intolleranze. Negli USA per ciascuna reazione allergica viene indicata la causa e la data dell’ultima reazione. • Medicinali prescritti e in fase di somministrazione al paziente. In particolare, in Svezia si concentra l’attenzione su: nome farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore; in aggiunta, negli USA vengono indicati, tra gli altri, il nome della marca del farmaco, il codice del farmaco e il sistema di codifica usato, data inizio e modalità somministrazione, modalità di riassunzione (refill) e campo commenti • Problemi attuali che il paziente presenta ed eventuali diagnosi. In Svezia la diagnosi è codificata in ICD-10CM. In Finlandia in questo campo vengono indicate anche le disabilità psichiche/fisiche. In British Columbia sono anche riportate le osservazioni.

6. Esperienze / Progetti Internazionali – storia clinica HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY – ESPERIENZE • Medication record, cioè l’insieme dei farmaci rilevanti somministrati in passato al paziente. In Inghilterra tale campo contiene le prescrizioni ripetitive degli ultimi 18 mesi e quelle acute degli ultimi 6 mesi. In Svezia si concentra l’attenzione su nome farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore. • Elenco delle vaccinazioni. In Scozia si distingue tra vaccinazioni da effettuare e quelle effettuate. Negli USA per ciascuna malattia per cui è stato erogato il vaccino, si indica la data di vaccino, e opzionalmente la dose, la modalità di somministrazione, il lotto e il produttore del vaccino • Diagnosi e documenti clinici. I vari Paesi inseriscono tipologie diverse di documenti clinici (o riferimenti ad essi, o dati riassuntivi) in questo campo: si va dalle prescrizioni specialistiche e di ricovero della British Columbia, agli esami clinici e procedure della Finlandia, alle lettere di dimissione e referti (lab analisi, radiologia) della Svezia, ai referti di laboratorio e diagnostica e prescrizioni specialistiche degli USA.

7. La risposta più tipica è l’approccio di tipo documentale • Documento elettronico di sintesi che riporta tutte le informazioni di interesse per l’assistito. • Il Patient Summary (o Profilo Sanitario Sintetico). • HL7 Clinical Document Architecture R2 • La risposta HL7 Italia – PatientSummary

8. Il Patient Summary: • Contiene un sottoinsieme di informazioni del paziente derivante dalla Scheda Sanitaria Individuale (prevista negli Accordi Collettivi Nazionali della medicina di base) • Creato e mantenuto dal MMG/PLS, per fornire un’istantanea di uno specifico paziente. • Cos’è HL7 Italia – PatientSummary

9. Attraverso il Patient Summary il MMG/PLS • documenta tutti e soli i dati che ritiene rilevanti di un paziente • fornisce una veloce ed universale presentazione del paziente • li rende disponibili ad altri operatori sanitari autorizzati al fine di garantire la continuità della cura   • Cos’è HL7 Italia – PatientSummary

10. Esperienze Nazionali • FIMMG - Rete Medicina Generale: • Il Patient Summary è un documento informatico sanitario <…> che riassume la storia clinica del paziente e la situazione corrente. E’ creato ed aggiornato dal MMG ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia del paziente. Contiene un set predefinito di dati clinici significativi per l’emergenza (emergency data set). • epSOS: • "A Patient Summary is a concise clinical document that makes a pre-defined patient health data set available for unexpected as well as expected contact. • A PS would provide a HCP with essential information needed for health care coordination and the continuity of care in case of unexpected care, or when the patient consults a HCP other than his regular advisor (e.g. the general practitioner he/she is registered with).” • Alcunedefinizioni HL7 Italia – Patient Summary

11. Dove si colloca HL7 Italia – Patient Summary Broad Permanent Care PS Episode Care Collaborative Care Problem Scope Focused Focused Broad Intended Audience [da IHE – PCC Tech Framework]

12. Esperienze Nazionali Sebbenediausilioanche in contestipredeterminati non dovrebbeessereesteso oltremodo al fine di coprire giustificateesigenze specifiche o specialistiche Perderebbe la sua natura di agile sommario, rivolto in primo luogoaicontattioccasionali (incluso pronto soccorso) e mirato ad una veloce e universalepresentazionedel paziente. Queste esigenze potranno essere gestite con documenti specializzati cheriutilizzanotutti o parte deimoduliusati per il Patient Summary. • Cosa non è ……. HL7 Italia – Patient Summary

13. Esperienze Nazionali • Non è un indice del fascicolo di un paziente • ….. è il prodotto di una valutazione professionale…. • E’ focalizzato sul contenuto informativo non sulla sua presentazione nei diversi contesti d’uso • … tale aspetto non è precluso … • Non è unostrumentodilavorocooperativo (diretto) • …ha un solo autore e destinatari non predefiniti..‏ • Cosa non è …. HL7 Italia – Patient Summary

14. Come è fatto : hl7 CDA

15. Il Patient Summary è un documento HL7 CDA (Clinical Document Architecture) • Il Clinical Document Architecture è: • uno standard che specifica la struttura e la semantica di documenti clinici per lo scambio all’interno del dominio sanitario; • derivato dal Reference Information Model (RIM) di HL7 versione 3 e ne utilizza, quindi, i relativi datatype • codificato in XML (eXtensible Markup Language) • Come HL7 Italia – PatientSummary

16. Un documento CDA è un oggetto informativo strutturato in grado di contenere testi, informazioni codificate, etc,.. • Il CDA è composta da un: • “header” che veicola informazioni relative al contesto del documento (ad esempio al paziente, al medico, alla struttura sanitaria, all’autore del documento, al firmatario del documento, al/agli eventi clinici, osservazioni o procedure mediche) • “body” (a propria volta strutturato in sezioni) che veicola il contenuto del documento • Come HL7 Italia – PatientSummary

17. BODY strutturato • In generaleil CDA • richiedela presenzadi un “Narrative Block” human-readable • permette machine-readable entry codificate • Come HL7 Italia – PatientSummary Structured Body Section Text Section Text Section Text Section Text Section Text Entry Coded statement

18. AlcuneSezioni…..

19. Alcune Sezioni…..

20. Alcune Sezioni…..

21. Alcune Sezioni…..

22. Come HL7 Italia – PatientSummary PatientSummary (CDA) Informazioni: Testuali o Codificate Level 1 Dati di Contesto: Medico Paziente, Data, Stato Documento,.. Header sec. specifiche HL7-CDA2 Problemi attivi Sezioni con intestazioni codificate che raccolgono specifiche categorie di informazioni Codicidiagnostici Level 2 Terapie continuative Narrative Block di Sezione Codici AIC/ATC Link fra dati codificati e parti del testo Allarmi Codiciagenti Dati codificati e strutturati Piano di Cura Level 3 Codici Tar. Naz, Binding con specifici Value Set ……. Codici …………. Codici LOINC

23. Riassumendo…

24. Il PatientSummary è un documento: • sintetico: riporta solo le informazioni essenziali (rilevanti); • con un unico autore: è creato, aggiornato e mantenuto solo dal MMG/PLS titolare: non può essere creato in maniera automatica a partire dal FSE: è sempre frutto di una valutazione professionale  necessità di gestire una frequenza di aggiornamento adeguata • non clinicamente specializzato: il contenuto del PS deve essere tale da contribuire alla continuità di cura a prescindere dallo scenario d’uso (Emergenza, Continuità Assistenziale, …) [solo dati essenziali] • Riassumendo….. HL7 Italia – PatientSummary

25. Il Patient Summary è un documento: • non ha un destinatario predefinito; • Rappresentato attraverso un HL7 CDA Release 2: include informazioni testuali e codificate organizzate per sezioni “tematiche”; • unico: all’interno di un dominio di condivisione documentale (FSE, Carta Sanitaria,..) deve esistere un solo PS “valido” per paziente • Riassumendo….. HL7 Italia – PatientSummary

26. .. alcune note finali su HL7 Italia ….

27. “ • HL7 Italia è : • l’affiliata Italiana dell’ente di standardizzazione HL7 (www.hl7.org) • Responsabile della localizzazione nel contesto Italiano dello Standard HL7 (V2 e V3) • Riunisce al suo interno enti pubblici, centri di ricerca, utenti e fornitori • …alcune note finali ….. HL7 Italia

28. Ultime pubblicazioni inerenti CDA HL7 sono : • CDA di Prescrizione • CDA Referto di Medicina di Laboratorio … con il contributo anche della APPS Trento (associata di HL7 Italia) • …alcune note finali ….. HL7 Italia