Il medico e il profilo professionale (1)

1. Il medico e il profilo professionale (1) • gap crescente tra conoscenza biologica di base e applicazione clinica (il cui razionale quindi appare vago o è sconosciuto) • diluvio di informazioni scientifiche, difficili da strutturare in conoscenza utile nel quotidiano

2. Il medico e il profilo professionale (2) • moltiplicazione di linee-guida o “raccomandazioni”, spesso autoreferenziali, non sempre aggiornate, in odore di conflitto di interesse, percepite come prescrittive • autostima calante per consapevolezza di ignoranza, scarsa accettazione dell’incertezza come modo naturale di esercitare la professione medica, percezione di perdita del ruolo di riferimento, scarsa valorizzazione economica.

3. Linee-Guida • Da prodotto culturale a strumento di: • salute pubblica • politica sanitaria • orientamento sull’uso delle risorse • attacco/difesa per gli operatori sanitari

4. Il medico e la ricerca scientifica • Le risorse pubbliche per la ricerca biomedica sono molto limitate • Il mondo aziendale: • - produce larga parte della conoscenza di base • - effettua o finanzia la quasi totalità della ricerca clinica (solo se potenzialmente profittevole) • - finanzia, e quindi controlla, la diffusione dei risultati della ricerca (congressi, stampa, media) • - fa “advertising” diretto al medico e attraverso i media al consumatore •  • Il medico-ricercatore indipendente è una specie in estinzione?

5. Il ruolo del medico attraverso la Società medico–scientifica (1) • identifica e quantifica i bisogni di salute (epidemiologia convenzionale e epidemiologia clinica) • indica strategie e modalità appropriate per rispondere ai bisogni (ricerca clinica innovativa e su aree orfane) • produce linee-guida e raccomandazioni per la pratica medica

6. Il ruolo del medico attraverso la Società medico–scientifica (2) • verifica l’impatto nella pratica clinica delle strategie diagnostiche e terapeutiche (ricerca osservazionale) • collabora nella verifica dell’appropriatezza e dell’efficienza dei percorsi diagnostico-terapeutici (ricerca osservazionale e di economia sanitaria) • vigila sulla qualità dell’informazione-formazione continua del medico e la certifica

7. Come trasferire i risultati della ricerca nella pratica? Partecipazione vs Educazione

8. The ESC virtuous cycle Research Guidelines Surveys Education

9. The Italian virtuous cycle Patient-oriented, cooperative research PARTICIPATION “active”incorporation process surveys registries process and appropriateness research advice recommendations guidelines

10. Nascita dell’evidence-based medicine e delle Linee-Guida Negli anni ’80 le serie di trial clinici GISSI e ISIS, basati su nuovi principi di ricerca clinica e sul concetto che l’uso di strategie terapeutiche doveva fondarsi su prove certe di efficacia-sicurezza, lanciarono l’era della evidence-based medicine, che diede origine alla prassi delle Linee-Guida.

11. Editorial • The broad-scale clinical research collaboration initiated by the GISSI and the ISIS groups has changed the fate of cardiovascular medicine. • Before the modern era, we were in an age of therapeutic inefficacy. The GISSI and ISIS studies represent the best of the modern era. • The spirit of the GISSI organization must be replicated to provide a mechanism that can deliver the evidence for the practice of evidence-based medicine. • Califf RM, Circulation 1998; 98: 2649

12. Caratteristiche principali dei trial GISSI • Obiettivi: strategie terapeutiche (non farmaci) centrate su un bisogno clinico (patient-oriented) • Ricercatori : tutti i Centri Cardiologici sono invitati a partecipare • Pazienti: “all comers” (l’universo di interesse) • Metodi: il più vicino possibile alla pratica clinica • Organizzazione e management: indipendente • Proprietà dei dati: ricercatori (non Aziende committenti) • Costi: molto più bassi dei correnti • Incorporazione dei risultati: rapida, i ricercatori sono gli utenti

13. Il trial come occasione d’incorporazione della migliore pratica clinica GISSI-HF trial • Aggiornamento continuo nel corso dello studio su fisiopatologia, clinica e terapia dello scompenso • “Domande e risposte” sullo scompenso cardiaco raccolte in materiale cartaceo e/o informatico per cardiologi, medici di base e infermieri • Manuale sullo scompenso cardiaco per il personale infermieristico

14. GISSI-HF trialOttimizzazione del management per i pazienti • Manuale descrittivo sullo scompenso cardiaco • “Domande e risposte” sullo scompenso • Comportamenti generali, dieta, attività fisica e autogestione della terapia

15. Diverse metodologie di ricerca per ottenere e incorporare la conoscenza clinica • Survey clinico-epidemiologiche, registri longitudinali (i bisogni di salute) • Studi osservazionali sui percorsi diagnostico-terapeutici, modelli organizzativi e costo/beneficio (i bisogni sono soddisfatti?) • Studi di outcome per trasferire i risultati scientifici nella pratica clinica (studi di effectiveness) • Studi di intervento controllati-randomizzati (studi di efficacia/sicurezza) •  • Linee-Guida

16. Linea di interesse: Scompenso Cardiaco

17. Gli studi…..UPCome implementare nuove terapie nella pratica clinica • BRING-UP 1 : incorporazione del beta-blocco nella pratica clinica dello scompenso cardiaco • BRING-UP 2: uso appropriato del beta-blocco in sottogruppi di pazienti scompensati a rischio (anziani, scompenso grave, diabete, BPCO, vasculopatia periferica) • SET-UP: uso appropriato di antagonisti GP IIb-IIIa in sindromi ischemiche acute

18. Prescrizione di b-bloccanti nei pazienti con scompenso cardiaco (IN-CHF) Studio BRING-UP 54 52 Percentuale 36 26 19 8 1999 2002 1995 1997 2000 2001

19. Studi di percorso diagnostico-terapeutico • AVOIDABLE DELAY IN AMI CARE - Percorso dall’inizio dei sintomi alla terapia nell’infarto acuto (5301 pazienti arruolati in 6 mesi) • GISSI-Prognosi – Percorso di stratificazione prognostica nel postinfarto (1489pazienti arruolati in 3 mesi) • BLITZ - Gestione pre- e ospedaliera di pazienti con sindrome ischemica acuta (1959 pazienti arruolati in 12 giorni) • MISTRAL – Gestione intraospedaliera dell’infarto miocardico acuto (con ST) e outcome a 1 anno (2227 pazienti ad alto rischio arruolati in un anno)

20. Centro Studi ANMCO Stato e tipologia dei progetti Completati- Analisi dati 6 Epidemiologia 11 In corso 14 Studi randomizzati 13 In programma 7 Ricerca di outcome 3 Totale 27 Totale 27

21. Il Network ANMCO (Marzo 2004) 549 centri cardiologici coinvolti nei progetti di ricerca ANMCO > 5 progetti 21 3 progetti 78 5 progetti 38 2 progetti 147 4 progetti 49 1 progetti 216 333 centri collaborano a ³ 2 progetti Inoltre 60 Reparti di Medicina Interna e circa 300 MMG collaborano a progetti ANMCO

22. E’ indipendente la ricerca cooperativa ANMCO ?Il ruolo delle Aziende • condividere i protocolli proposti e preparati dai ricercatori • mettere a disposizione le risorse economiche • partecipare agli Operational Committees • non partecipare ai Comitati Direttivi e non avere ruolo: • - nel monitoraggio locale • - nella raccolta e analisi dei dati • - nelle decisioni strategiche (interrompere un trial) • proprietà dei dati: gli investigatori • collaborazione stretta nelle interazioni con le autorità regolatorie nella diffusione dei risultati

23. Gli studi cooperativi non sono economicamente redditizi. Perché continuano? • ricerca patient-oriented (sui bisogni clinici reali) • tutti i centri Ospedalieri sono invitati a partecipare (fare parte della comunità cardiologica) • schede raccolte dati semplici, vicine alla pratica clinica (poco lavoro burocratico) • i ricercatori sono proprietari dei dati e li possono usare (sentirsi “ricercatori”, non esecutori) • trasparenza assoluta (nessuno riceve denaro) • successo internazionale degli studi (riconoscimento della Comunità scientifica)

24. STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIOLOGIA ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI SOCIETA’ ITALIANA DI CARDIOLOGIA A cura della Federazione Italiana di Cardiologia Società Medico-Scientifiche Federate Associazione Nazionale medici cardiologi Ospedalieri Società Italiana di Cardiologia

25. Come trasferire i risultati della ricerca nella pratica? Partecipazione vs Educazione