Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires

1. Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires Dr Hamid NEFTI Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Mâcon (71)

2. Les explorations radiologiques

3. La radiographie simple de l’arbre urinaire (ASP) • Technique : • Cliché simple (pas d’injection de contraste) • Patient non à jeun • Contre-indications – Précautions : • Grossesse • RAS par ailleurs • Intérêt : • Ombres rénales • Calculs radio-opaques

4. ASP : Exemples Cliché normal

5. ASP : Exemples Calcul caliciel Calcul corraliforme Néphrocalcinose

6. ASP : Exemples Calcul corraliforme Calcul pyélique + Sonde JJ

7. L’échographie (1) • Technique : • Ultra-sonographie • Examen « opérateur-dépendant » • Contre-indications – Précautions : • Aucune contre-indication • Patient pas forcément à jeûn • Vessie pleine • Intérêt : • Varie selon le site étudié

8. L’échographie (2) • Echographie rénale : • Taille des reins • Echostructure rénale (différenciation cortico-médullaire) • Cavités excrétrices (dilatation ?) • Parenchyme (tumeur ?, calcul ?,…) • Echographie pelvienne par voie suspubienne : • Etat de la vessie (globe ?, résidu ?, caillotage ?,…) • Etat de la prostate (taille, échostructure) • Echographie endorectale : • Etude plus précise de la prostate (taille, échostructure,..) • Permet les biopsies prostatiques • Etude également de la vessie

9. L’échographie : Rein normal

10. L’urographie intraveineuse (1) • Technique : • Injection IV d’un produit de contraste iodé • Chez un patient à jeûn • Clichés précoces (fonctionnels) et tardifs (morphologiques) • Clichés cystographiques (pré-, per- et post-mictionnels) • Contre-indications : • Grossesse • Myélome multiple • « Allergie » à l’iode • Insuffisance rénale

11. L’urographie intraveineuse (2) • Intérêt : • Taille et fonctionnement de chaque rein • Recherche d’anomalies parenchymateuses (tumeur, calculs, kystes, malformations,…) • Recherche d’anomalies des voies excrétrices hautes (obstacle qu’il soit lithiasique ou non, malformations,…) • Etude de la vessie (capacité, morphologie, recherche d’un résidu post-mictionnel,…)

12. L’urographie intraveineuse (3) • Risques du produit de contraste : • Risque « allergique » • Néphrotoxicité • Prévention du risque allergique : • Chez tout patient présentant une allergie à l’iode • ou ayant d’autres antécédents allergiques (médicaments, aliments, asthme, eczéma,…) • Eviter l’examen s’il n ’est pas indispensable • Sinon préparation anti-allergique (administration d’anti-histaminiques et de corticoïdes) • Avertir le radiologue de ce risque

13. L’urographie intraveineuse (4) • La néphropathie de contraste : • Insuffisance rénale aiguë(parfois grave) • Survient dans les 48 heures suivant l’examen • Facteurs favorisants : • Age avancé • Insuffisance rénale pré-existante • Déshydratation • Diabète multicompliqué • Myélome multiple • Médicaments néphrotoxiques (dont diurétiques) • Intérêt de la prévention +++

14. L’urographie intraveineuse (5) • Prévention de la néphropathie de contraste : • Respect des contre-indications(éviter l’examen si inutile) • Arrêt préalable des médicaments dangereux(AINS diurétiques,, IEC,…) • Hydratation et alcalinisation préalables : • Corriger préalablement une éventuelle déshydration • Perfusion de sérum salé isotonique et de sérum bicarbonaté à 1,4 % (quelques heures avant l’UIV) • Une boisson salée et alcaline (eau de Vichy) après l’UIV • Vérifier la fonction rénale (dosage de la créatininémie)le lendemain de l’examen

15. UIV : Exemples Aspect normal

16. UIV : Exemples Calcul pyélique (partiellement radio-opaque) Calcul de l’uretère pelvien

17. UIV : Exemples Uretère terminal « étranglé » par une hypertrophie du Détrusor Calcul de l’uretère pelvien

18. UIV : Exemples Syndrome de jonction pyélo-urétérale

19. UIV : Exemples Kystes rénaux parapyéliques Syndrome de jonction pyélo-urétérale

20. UIV : Exemples Tumeur pyélique Tumeur vésicale

21. La tomodensitométrie ou scanner (1) • Technique : • Injection IV d’un produit de contraste iodé • Chez un patient à jeûn • Coupes scannographiques (+ reconstruction) • Contre-indications : • Grossesse • Myélome multiple • « Allergie » à l’iode • Insuffisance rénale

22. La tomodensitométrie ou scanner (2) • Intérêt : • Etude du parenchyme rénal (tumeurs, kystes, infection,…) • Etude des voies excrétrices (dilatation, calcul, tumeur,…) • Etude des organes voisins (compression, envahissement,..) • Permet des gestes thérapeutiques (néphrostomie) • Risques : • Ce sont ceux des produits de contraste iodés

23. Scanner rénal : Exemples Néphrite bactérienne focale Phlegmon périnéphritique

24. Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche Tumeur du rein droit

25. Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche Tumeur du rein gauche (+ Thrombus néoplasique)

26. L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1) • Technique : • Instillation vésicale d’un produit de contraste iodé • A travers une sonde uétrale • Clichés (Sans préparation, vessie pleine, post-mictionnel) • Contre-indications : • Grossesse • Infection urinaire évolutive non traitée

27. L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1) • Intérêt : • Etude de la vessie (capacité, anomalies,…) • Recherche d’un reflux vésico-urétéral • Etude de la vidange vésicale (résidu post-mictionnel) • Analyse du col vésical (ouverture, …) • Etude de l’urètre (sténose,…)

28. UCRM : Exemples Tumeur de vessie + Diverticule latérovésical Reflux vésico-urétéral bilatéral (droit +++)

29. La pyélographie descendante (1) • Technique : • Injection d’un produit de contraste iodé dans le bassinet, après une ponction percutanée • Sous repérage échographique ou scannographique • Généralement après une néphrostomie (opacification par le drain de la néphrostomie percutanée) • Clichés radiologiques • Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn, dont les cavités excrétrices sont dilatées • Contre-indications : • Grossesse • Troubles de la coagulation

30. La pyélographie descendante (2) • Risque : • Hémorragique • Ponction accidentelle d’un organe du voisinage • Intérêt : • Diagnostique : Déterminer le niveau et la nature d’un obstacle sur l’uretère • Thérapeutique : Draînage des urines par la néphrostomie percutanée (infection urinaire sur obstacle, insuffisance rénale aiguë obstructive)

31. Pyélographie descendante : Exemple Engainement néoplasique du bas uretère droit Opacification par le drain de néphrostomie

32. L’artériographie rénale (1) • Technique : • Ponction directe de l’artère fémorale, puis cathétérisme aortique rétrograde • Injection intra-artérielle d’un produit de contraste iodé (Aortographie globale puis opacifications rénales sélectives) • Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn • Clichés radiologiques « numérisés » • Contre-indications : • Grossesse • Troubles de la coagulation • Contre-indications liées aux produits de contraste

33. L’artériographie rénale (2) • Risques : • Ceux liés au produit de contraste iodé • Risque hémorragique au point de ponction • Risque de bactériémie • Risques « mécaniques » (thrombose d’une artère rénale, embolies de cristaux de cholestérol) • Précautions : • Bilan de coagulation • Garder le patient allongé + pansement compressif • Prévention de la néphrotoxicité du produit de contraste • Préparation anti-allergique le cas échéant

34. L’artériographie rénale (3) • Intérêt : • Rechercher une sténose d’une artère rénale • Dans un tel cas, elle permet, dans le même temps, un geste d’angioplastie, voire de stenting • Parfois utile pour mieux étudier une tumeur rénale

35. Artériographie : Exemples Anévrysme intra-rénal droit Tumeur rénale gauche

36. Autres • L’imagerie par résonance magnétique : • L’IRM n’a pas d’intérêt pour l’appareil urinaire • En revanche, l’angio-IRM permet d’étudier l’état des artères rénales de façon non invasive • La phlébographie rénale : • Se fait lors d’une cavographie • Recherche d’une thrombose veineuse rénale • Indication maintenant exceptionnelle

37. Les explorations uro-endoscopiques

38. La cystoscopie (1) • Technique : • Introduction d’un endoscope (souple ou rigide) dans la vessie, à travers l’urètre • Sous anesthésie locale, régionale ou générale • Examen ambulatoire • Contre-indications : • Aucune • Risque : • Infectieux • Complications « mécaniques » (rares)

39. La cystoscopie (2) • Intérêt : • Exploration de l’urètre (sténose, tumeur, calcul, …) • Exploration de la vessie (tumeur, calcul, diverticules, caillotage, reflux, malformation, …) • Elle permet de faire des biopsies vésicales • Elle permet parfois de faire un traitement (extraction d’un calcul, résection d’un polype, montée de sonde urétérale …)

40. Cystoscopie : Exemple Tumeur de vessie

41. L’urétéroscopie (1) • Technique : • Introduction d’un endoscope souple dans l’uretère, après une cystoscopie • Sous anesthésie générale ou régionale • Contre-indications : • Troubles de la coagulation • Infection urinaire évolutive

42. L’urétéroscopie (2) • Risque : • Infectieux • Complications « mécaniques » • Intérêt : • Exploration de l’uretère • Extraction d’un éventuel calcul urétéral • Permet parfois la montée d’une sonde urétérale

43. Urétéroscopie : Exemple Calcul urétéral Technique

44. L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (1) • Technique : • Repérage des orifices urétéraux lors d’une cystoscopie • Puis injection d’un produit de contraste iodé et prise de clichés radiologiques • Se fait sous anesthésie générale • Contre-indications : • Grossesse • Infection urinaire évolutive

45. L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (2) • Risque : • Infectieux • Intérêt : • Préciser le siège et la nature d’un obstacle urétéral • + Montée de sonde endo-urétérale (double J)

46. Le bilan urodynamique • Le calibrage de l’urètre (bougies d’Hégar) : • Recherche d’un éventuel retrécissement • La débimétrie : • Mesure le débit urinaire lors de la miction • Quantifie une éventuelle dysurie • La cystomanométrie : • Mesure des pression vésicales par une sonde • Pressions au repos et lors de la contraction • La profilométrie urétrale : • Mesure la résistance à l’écoulement de l’urine • Sondage post-mictionnel : • Mesure du résidu

47. Autres examens morphologiques

48. L’échodoppler pulsé • Technique : • Exploration vasculaire par ultrasons (échographie + doppler) • Examen « opérateur dépendant • Contre-indications : • Aucune • Intérêt : • Exploration des artères rénales (sténose, dissection,…) • Exploration des vaisseaux intra-rénaux (indices de résistance, néphroangiosclérose) • Exploration des veines rénales (thrombose)

49. Echodoppler : Exemple Echodoppler pulsé

50. La scintigraphie rénale • Technique : • Injection d’un traceur radioactif (Tc, MAG 3, DTPA,…) • Puis mesure de la fixation isotopique (-caméra) • Contre-indications : • Grossesse • Intérêt : • Exploration de la vascularisation rénale • Mesure des fonctions rénales séparées