Dr. Birgit Haberland Beate Augustyn Anja Malanowski Interdisziplin res Zentrum f r Palliativmedizin Klinikum der Univers

2. Atemnot - Atemlosigkeit �Unangenehmes Bed�rfnis zu atmen.� (Adams) �Schwierigkeiten beim Atmen und die physische und emotionale Reaktion bzw. das Verhalten darauf.� (Wilcock) �Atemnot ist das, was die Person, die sie erlebt, als solche bezeichnet.� (Davies)

3. Dyspnoe 29 - 74% aller Tumorpatienten 70% in den letzten 6 Wochen des Lebens Nahezu alle Patienten mit ALS

4. Einteilung Bei starker k�rperlicher Belastung Bei t�glichen Aktivit�ten In Ruhe (intermittierend oder kontinuierlich) In der Sterbephase Akut (z.B. Verlegung der Luftr�hre)

5. Support Team Assessment Schedule (STAS) 0 = keine Dyspnoe 1 = leichte Dyspnoe ? Normale Aktivit�t, Patient ist nicht beeintr�chtigt 2 = moderate Dyspnoe ? Aktivit�ten, die trotz Krankheit m�glich w�ren, sind eingeschr�nkt 3 = schwere Dyspnoe ? Bei geringster Belastung, Aktivit�ten und Konzentration sind merklich reduziert 4 = schwerste, st�ndige Dyspnoe in Ruhe. ?Unm�glichkeit, an andere Dinge zu denken.

7. LUFTNOT

8. Interaktionen

9. Dyspnoe � �Teufelskreis�

10. Dyspnoe � �Teufelskreis�

11. Ursachen - Direkt tumorbedingt Erg�sse Pleurakarzinose Obstruktion pulmonale Metastasen Lymphangiosis carcinomatosa Obere Einflu�stauung Fisteln Aszites/Hepatomegalie

12. Ursachen - Tumorassoziiert Infektionen Lungenarterienembolien An�mie Aspiration

13. Therapiefolgen Pneumonitis Strahlenfibrose Pneumektomie (Bronchiolitis) COLD Herzinsuffizienz

14. Pulmonale Ursachen Obstruktion Pneumonie Pleuraerguss Lungenembolie Tumorerkrankung

15. Sonstige Ursachen Linksherzinsuffizienz Perikardergu� ALS An�mie abdominelle Raumforderungen, Aszites Kachexie (Schw�che der resp. Muskulatur) Obere Einflusstauung Mediastinale Prozesse Iatrogene Ursachen

16. Diagnostik der Atemnot Vor der Diagnostik kl�ren Ursache reversibel Behandlungskonsequenz Sterbender Patient Keine Diagnostik ohne Konsequenz

17. Therapie spezifischer Ursachen Herzinsuffizienz ? Diuretika, ACE-Hemmer Bronchospastik ? Bronchodilatoren, Steroide Lungenembolie ? Antikoagulation

18. Psychosoziale Ursachen f�r Atemnot Angst Einsamkeit Fehlende/falsche Aufkl�rung Unerledigte Gesch�fte Anspannung Bettnachbar mit Atemnot

19. Dyspnoe - Allgemeine Ma�nahmen Patient nicht allein lassen F�r Ruhe sorgen Kleider lockern Erkl�rung der Situation Gute Lagerung, auch im Sitzen Anleitung zu ��konomischer� Mobilit�t �Frische Luft� - Ventilator, offenes Fenster K�hlung des Gesichtes

20. Atemnotattacken - �Nursing Intervention� Hinweise f�r Patienten: Versuche, ruhig zu bleiben Mund spitzen Entspanne Schultern, R�cken, Hals und Arme Konzentration auf langsame Ausatmung

21. Nicht-pharmakologische Intervention Atemtherapie Beratung (Patient & Angeh�rige) Entspannungs�bungen Training von Anpassungsstrategien und Coping Akupunktur (Filshie et al., Pall Med 1996) Therapie begleitender Symptome (Mundtrockenheit, Schmerzen, Obstipation) Corner (Palliat.Med. 1996)/ Bredin (BMJ 1999

25. Medikament�se Therapie Opioide Benzodiazepine Neuroleptika

26. Opioide 18 doppelblind, randomisiert, plazebo- kontrollierte Studien bei Patienten mit Dyspnoe 9 mit parenteraler/ oraler Applikation 9 mit inhalativer Applikation Hohe Signifikanz parenteraler/ oraler Applikation Unklare Datenlage f�r inhalative Applikation Opiodwirkung? Effekt durch NaCl-Inhalation?

27. Morphin oral bei Dyspnoe

28. Wirkmechanismen von Opioiden Atemantrieb ? ? am Atemzentrum (Hirnstamm) durch Reduktion der Empfindlichkeit f�r CO2 Wirkung auf zentrale Opioidrezeptoren Angst-/Schmerzreduktion O2-Verbrauch ? Hemmung der Chemorezeptoren der Karotis Direkte Wirkung auf periphere Opioidrezeptoren? (�-Rezeptoren mit geringer Affinit�t) Jennings et al. Thorax 2002

29. Morphin Bei Ruhedyspnoe/ in der Terminalphase Oral, s.c., i.v. Dosistitration wie zur Analgesie Schnell wirksame Formen (???) Opioidnaive Pat.: Morphin 2,5 - 5 mg alle 4 h Nicht-Opioidnaive Pat.: Erh�hung der Basismedikation um 25-50 % (Allard 1999) Alternativ: Basismedikation belassen + 25-50% der Basis-medikation als schnell wirksame Formen (alle 4 h)

30. Benzodiazepine I Angstkomponente ist immer dabei!! Anxiolytisch, sedierend, muskelrelaxierend

31. Benzodiazepine II Lorazepam (Tavor� expidet) 0,5 - 2,5 mg s.l., buccale Resorption, schneller Wirkungseintritt bes. bei Atemnotattacken Diazepam (Valium�): 2 - 10 mg t�glich Midazolam (Dormicum�) akute Exazerbationen (2,5 - 5 mg s.c.) kontinuierlich (?10 mg/ 24 h s.c.)

32. Steroide Lymphangiosis carcinomatosa Strahlenpneumonitis obere Einflu�stauung Bronchospastik Obstruktion8 -16 mg Dexamethason/ Tag

33. Dyspnoe - Corticosteroide Bronchospastik Obstruktion Lymphangiosis carcinomatosa Strahlenpneumonitis Bronchospastik Obstruktion

34. O2-Therapie Bei Atemnotattacke (nicht reflexartig) Hypoxie? Pulsoxymetrie als Entscheidungshilfe (SO2 < 90%) Bei Ruhedyspnoe wenn irgendwie m�glich intermittierend Kein Anhalt f�r Toleranz

35. O2�Therapie - Vorteile Verbessertes Wohlbefinden mancher Patienten Verf�gbarkeit in Krankenhaus Psychologischer Effekt bei Atemnotattacke Plazeboeffekt (?) Ventilator

36. O2-Therapie - Nachteile Abh�ngigkeit! Erschwerte Entlassung nach Hause Keine Gew�hnung an niedrigen O2-Partialdruck Mundtrockenheit

37. Behandlungsm�glichkeiten

38. Entlassplanung bei Atemnot Information Angeh�rige Ambulanter Pflegedienst Hausarzt Bereitstellen von Hilfsmitteln Bereitstellen der Bedarfsmedikation Telefonnummern f�r Notfallsituationen Allgemeine Ma�nahmen Eine geplante Entlassung muss sorgf�ltig vorbereitet werden: Information der Angeh�rigen Information des ambulanten Pflegedienstes Information des Hausarztes Bereitstellen von Hilfsmitteln Bereitstellen der Bedarfsmedikation (evtl. aus der Klinik mitgeben!) Telefonnummern f�r Notfallsituationen Allgemeine Ma�nahmen Eine geplante Entlassung muss sorgf�ltig vorbereitet werden: Information der Angeh�rigen Information des ambulanten Pflegedienstes Information des Hausarztes Bereitstellen von Hilfsmitteln Bereitstellen der Bedarfsmedikation (evtl. aus der Klinik mitgeben!) Telefonnummern f�r Notfallsituationen