SICUREZZA IN MEDICINA TRASFUSIONALE

1. Istituto Superiore di Sanità CENTRO NAZIONALE SANGUE SICUREZZA IN MEDICINA TRASFUSIONALE D.ssa Simonetta Pupella Ancona, 31 ottobre 2008

2. CNS Definiamoilproblema • Il rischiodiprodurrecomplicanze con la trasfusione è digrandeinteresse per l’opinionepubblica e per le istituzionichesioccupanodi salute • La percezionediquestirischi e dellepotenzialiconseguenze medico legali ha fortementecondizionato le scelte in meritoaiprovvedimenti per migliorare la sicurezzatrasfusionale • I provvedimentisonostatinumerosi e divariotipo: selezionedeidonatori, ampliamento del testing, introduzioneditrattamenti, riduzionedelleesposizioni, cambiamentinellapraticatrasfusionale… • Le riflessionisuelementidirisk assessment e cost effectiveness analysissono state invecepoche e dilimitatoimpatto

3. CNS Steady decline in risks of THAs With acknowledgements to J.P. AuBuchon

4. HCV RNA+ anti HCV- 29 / 12,856,937 2.2 / 106 1 : 454,545 HCV RNA + anti HCV- Normal ALT 16 / 12,856,937 1.2 / 106 1 : 833,333 HIV RNA + anti HIV - 16/ 9,918,394 1.6 / 106 1 : 625,000 HBV DNA + HBsAg - 288 / 5,306,809 54.2 / 106 1 : 18,450 Number of blood units only NAT positive: years 2001-2007 Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

5. Residual risk of transmitting a HCV, HIV and HBV infection in Italy: update 2007 Yield (n/106) Residual risk (n/106) HCV (wp= 7.4 days) 1.2 0.2 (0.1-0.7) HIV (wp = 9 days) 1.6 1.3 (0.6-3.2) HBV (wp = 38 days) 2.8 1.9 (0.8- 4.2) Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

6. L’introduzionedei test NAT ha impeditoche, per ognimilionediunitàdisangue, 1.2 + 1.6 + 2.8 unitàinfettate, rispettivamenteda HCV, HIV e HBV entrasseronelcircuitotrasfusionale: in Italia significa circa 20 pazientiogni anno. Screening delle donazioni di sangue con tecniche NAT in Italia Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

7. CNS Paradossodellasicurezzatrasfusionale • Il sangue non è maistatocosìsicuro come ora • L’areadellasicurezzatrasfusionale è posta al centrodell’attenzionepubblica, politica, legale come pochealtreareesanitarie • La domandapubblica è “rischio zero” • Il rischio zero è possibile ? • C’è un livellodirischioaccettabile ? • accettabile per chi ? • in qualicondizioni ?

8. CNS How safe is safe enough “The blood safety spiral” With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

9. CNS Pathogens Known to be Transmitted by Blood Transfusion Family Pathogen Hepatitis viruses HBV, HCV HEV, HGV Retroviruses HIV-1 & -2 HTLV-I & -II Herpesviruses EBV HHV-8Arbovirus CHIKV WNV Parvoviruses B19 BacteriaGram-negative, Gram-positive Treponema pallidumBorrelia burgdorferiRickettsia rickettsii Ehrlichia chafeensis Parasites Trypanosoma cruzi Babesia microti Leishmania donovani Plasmodium spp.

10. CNS

11. CNS Distribution of confirmed cases of CHIK fever by locality of exposure, Region Emilia-Romagna, as of 21 Sep 2007 Mission Report Chikungunya in Italy, 17-21.09.2007 - Joint ECDC/WHO visit for European risk

12. CNS WNV settembre 2008

13. Nuovi virus emergenti CNS Rischio residuo delle trasfusioni di sangue Batteri Errori di processo Patogeni noti Leucociti Il Paziente

14. CNS SHOT: cumulative cases of TRALI (2003-2007)

15. CNS SHOT: clinical specialty/ Diagnosis (2007)

16. Nuovi virus emergenti CNS Rischio residuo delle trasfusioni di sangue Batteri Errori di processo Patogeni noti Leucociti Il Paziente

17. CNS Process Product Recruit Releasefromlab Screendonor A + Pre-txtesting Collect/Prepare Administerbedside Deliver MedicalReasonfor TX InfDistests 2 3 A + Patient sample 1 - - - 1 – 2 – 3 sono le zone di possibile errore nel processo trasfusionale

18. CNS IBCT : IncorrectBloodComponentTransfused SHOT, 2007

19. SHOT: cumulative numbersofcasesreviewed 1996-2007 (n = 4334 ) CNS

20. CNS SHOT 2007: cases reviewed n.561 / 2.914.228 transfusions

21. CNS SHOT: reports 2003-2007, IBCT and AB0 incompatibility 398 372 332 323

22. CNS Dove spostare il pendolo della sicurezza trasfusionale Rischio immunologico Patogeni emergenti Errore umano

23. “safety and risk analysis” CNS Abbiamo un problema? • I “costidellasicurezza” devonoessere • difendibili e sostenibili

24. CNS La “scienza” puòesserearbitroneutrale Idealmente: • I trasfusionistisonogliesperti • “selected” not elected • La disciplina del “risk management” è neutrale • è in gradodiprenderedecisioniliberamente e pluralisticamente • Le decisioniregolatoriebasatesul risk management appaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutrali

25. CNS Il risk management puòaccettarequestasfida Non completamente perchè: • questadisciplina non puòesserecompletamentelibera • devecimentarsi con incertezzeche non possonoessererisoltepreventivamente • ha a che fare con elementi non scientifici: • sociali • politici • etici

26. CNS Aspetti non scientificidell’analisi del rischio • Il concettodirischio è legato al suostessovalore: risk = probability x magnitude of harm • L’identificazione del rischio è un processo socio-politico • L’analisi del rischiorichiededimisurarlo • La sicurezza è un concettomisurabile: • ilsignificatodi “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to whom?”

27. CNS Il “risk management” Provvede a stimareirischidi salute e a identificare le fontidiincertezza Analisi e valutazione del rischio Flusso delle informazioni tra gli esperti, le istituzioni, le associazioni, l’opinione pubblica Percezione del rischio Comunicazione del rischio Rischio accettabile Basato sul concetto che dove esiste una piccola (ma non-zero) probabilità che un evento si verifichi, sotto quel livello l’opinione pubblica accetterà il rischio E’ la percezione e il giudizio intuitivo che viene attribuito al rischio With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

28. CNS Risk Management Lo scenario IDEALE: • gliespertiidentificanoidannipotenzialiassociati ad un agenteemergente/ad unanuovatecnologia • gliespertivalutanoquantitativamenteildanno • ilrischio è trascurabile, “zero” = SAFE • Il rischio non è trascurabile e puòessere: • accettabile (secondoalcuni standard) = SAFE • non accettabile (secondoalcuni standard) = UNSAFE • gliscienziatiraccomandano …………..alleistituzioniregolatorie

29. CNS Risk Management IN REALTA’: • l’analisi del rischio è anche un processo socio-politico • la valutazione del rischiodeveesserequantitativa • ilconcettodisicurezza non è un valoreassoluto • “acceptability of risk” - acceptable to whom? • iconcettidirischio e disicurezza non sonouguali per gliesperti e per le istituzioni

30. CNS “Il Principio della Precauzione” • EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef: • “Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .… institutions may take protective measures without having to wait until the reality and seriousness of those risks become fully apparent” • Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation 2(e): • “Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be taken.”

31. “Absence of evidence is not evidence of absence (of risk)” Measures to reduce risk: not based on solid scientific data not based on identification or inactivation of pathogen in blood products partial measures at best CNS “Precautionism” and the Precautionary Principle With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

32. CNS Guidelines for application of the Precautionary Principle (CE, 2 febbraio 2000)

33. CNS Scienza e Principio diPrecauzione • L’interpretazione del principio è stataed è estremamentevariabile absolute proof of evidence before adopting new technologies or interventions cost-benefit analysis and discretionary judgment decision to be made in absence of any scientific evidence Stringency of application

34. CNS Applicazione del principio di precauzione alla medicina trasfusionale ivantaggi per la salute legatiall’introduzionedimisureprecauzionali versus irischi per la salute legatiall’introduzionedellestessemisure • ad esempio l’esclusione di donatori per motivi di provenienza geografica versus • la riduzione della disponibilità di prodotti trasfusionale

35. Definitive clinical or epidemiologic evidence of benefit and / or risk before supporting introduction of a safety measure CNS Evidence-based decision making versus (precautionary) risk management approach Precautionary approach designed to balance: risk prevented by implementation of the measure, versus risk created by the introduction of the measure With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

36. CNS Evidence-based decision making and public health policy • In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-effectiveness of proposed interventions have differed from those used in other areas • Reasons for basing policy decisions on considerations other than the best research evidence include: • regulatory constraints • fear of future litigation • public perceptions of transfusion as inherently unsafe • public expectations of (absolute) transfusion safety • proposals for applying the precautionary principle With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

37. Identify Issues • Collect Facts • Context • Assess harms • Assess benefits Engage relevant partners and stakeholders • Monitor and • evaluate • strategy • Identify, analyze • and prioritize • risks • Implement • chosen • strategies • Determine • options • Select strategies CNS Shared risk management • Good risk management practice relies on a framework that includes: • issue identification • assessment of harms and benefits • analysis of risks • assessment of options to mitigate risk • implementation of chosen strategies • monitoring and evaluation of effectiveness of these strategies • Regulators, manufacturers and operators should cooperate on and share risk analyses, to the extent possible With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

38. CNS Possiamosviluppare un processodecisionalecondiviso per applicarloallasicurezzatrasfusionale

39. CNS Si , se… … … • Insieme al risk assessment: • analizziamoilrischiopercepito • definiamoillivellodirischioaccettabile • assicuriamo la comunicazione del rischio • accettiamoche la decisione è socio-politica • accettiamocheicostisonounadecisione socio-politica • riconosciamoche“zero risk” (in medicinatrasfusionale): • non dovrebbeessereilmandato • è un obbiettivo non realistico e non ottenibile • lavoriamoinsieme per sostenere un dialogobasatosulconcetto other than zero risk

40. CNS I paradigmi per decideresullasicurezzatrasfusionale • Zero risk • Il rapportorischio / beneficio è favorevole • Il rapportocosto / efficacia è favorevole • Ricerchiamo la maggiorriduzione del rischioraginevolmenteottenibile • Trapossibiliscelte alternative quelladella salute è la sceltadaperseguire

41. Evidence based decision making The Precautionary Principle CNS Risk based decision making • Unabuonapraticadi risk-management dovrebbe: • Basarsisu un adeguatobilanciotraevidenza e precauzione • Integrare le basiscientifiche, politicheedeconomiche per decidere in meritoalla “blood safety” • Il processodecisionaledeveesseretrasparente e apertoallapubblicapartecipazione se vuoleottenererisultaticredibili

42. Mass Media ST, Aziende, Societàscientifiche Cittadini, Associazioni Ricercatori, operatoridisettore Comunicazione del rischio CNS Gliattori del risk-management Area del rischiopercepito Area del rischiocalcolato Istituzioni Sferatecnica Sferapubblica

43. CNS Conclusioni • Il pendolodellasicurezzatrasfusionaleoscillatradiversiambitidiazione • Non in tuttiicasiidannipotenzialiedilrischiochesiverifichinosonoconsistenti • I costidellemisurechesipossonointreprendere per la sicurezzasonoalti • L’adeguatezzaditalimisure non dovrebbeesserevanificatadall’obbiettivo “zero risk”

44. CNS To deal with this… …

45. Evidence based decision making Risk based decision making The Precautionary Principle CNS … … will require With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service