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EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR?

EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR? Prof.Dra.Liliana S.Voto. Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal. 1953 - Bevis introduce amniocentesis 1958 - Ian Donald Ultrasonido

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EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR?

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  1. EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR? Prof.Dra.Liliana S.Voto

  2. Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal • 1953 - Bevis introduce amniocentesis • 1958 - Ian Donald Ultrasonido • 1961 - Liley Espectofotometría Curvas • 1960 - Fritz Fuchs Amniocentesis Genética • 1983 - Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales • 1985 - Cordocentesis J.C. Hobbins f: Daffos

  3. Etiología de la Anemia Fetal Tres son las causas más importantes: Transfusión Feto-Materna Infección por Parvovirus Aloinmunización

  4. Etiología de la Tr. Feto-Materna Anormalidades de placenta y de cordón • DPPN • Rotura de vasa previa • Inserción membranosa del cordón • Corioangioma • Coriocarcinoma • Trombosis de la vena umbilical

  5. Etiología ( continuac.) Trauma Materno • Traumatismo directo sobre el abdomen • Accidente automovilístico • Otros traumas

  6. Etiología ( continuac.) Procedimientos y operaciones • Amniocentesis • Biopsia Coriónica • Versión Externa • Causas desconocidas

  7. Transfusión Feto Materna • Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8% • Volumen: Normal: 0,1 ml (75% á 98%) Más de 30 ml: 1 en 300 emb. Masiva: más de 150 ml

  8. Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico • Disminución o ausencia de movimientos fetales • Patrón sinusoidal • NST no reactivo con o sin deceleraciones • Fibrilación atrial fetal • Hydrops fetal • RCIU- Muerte fetal inesperada • Incremento de alfa feto proteína • Anemia neonatal

  9. Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución) • Fue descripto en 1957 • Tiene aceptación generalizada • Una base buffer elude los eritrocitos maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”) • La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido

  10. Kleihauer-Betke: Falencias • Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo • Cuantificación de Hb fetal subjetiva • No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal • Reactivos de vida media corta • Costo

  11. Alfa fetoproteína sérica materna • Signo no específico Ventajas Desventajas Es estable Excesiva variación No está influenciada durante la gesta- por la aglutinación de ción GR fetales

  12. Tr. Feto-materna. Diagnóstico Existe algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-materna? La Citometría de Flujo La Citometría de Flujo

  13. Transfusión Feto Materna • 134 casos reportados : 82% causa desconocida 26,1% en pretérminos 24.6% muerte fetal (33 fetos) 8,2% muerte neonatal (11 neonatos) Giacoia, 1994

  14. Infección por Parvovirus • Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna • Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops Corta vida media del GR Aumenta la masa globular

  15. Mecanismo de acción • Afecta la serie eritroide • Se une al Atg P, que está presente en la superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado y células cardíacas. • El hydrops puede detectarse a las 12 semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea

  16. Diagnóstico • Combinación de: Anemia fetal Exposición materna Seroconversión materna • Además: Identificación de DNA específico viral en tejidos fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales

  17. ANEMIA FETAL PARVOVIRUS • CARACTERISTICAS: - Test de Coombs Directo Negativo - Trombocitopenia (variable) - Bajo recuento de reticulocitos - Niveles normales de bilirrubina - Ig M total elevada - Enzimas hepáticas elevadas

  18. Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus • Debido a la asociación de trombocitopenia Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas • Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión

  19. Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirus • Los fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura • Por lo tanto: La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a anemia fetal

  20. Aloinmunización feto-materna • Presencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna. • Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario

  21. Anemia fetal. Otras causas • Alfa talasemia homocigota • Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa • Anemia congénita diseritropoyética • Leucemia fetal • Enfermedad de Gaucher • Hemorragia intracraniana

  22. ANEMIA FETAL Diagnóstico

  23. ANEMIA FETAL • Diagnóstico • Amniocentesis • Cordocentesis

  24. Antes de la Cordocentesis • Amniocentesis • Líquido Amniótico • Cariotipo • Enfermedad metabólicas • Isoinmunización • Sufrimiento fetal • Madurez pulmonar

  25. ANEMIA FETAL • Diagnóstico • Amniocentesis • Cordocentesis

  26. Después de Cordocentesis • Cordocentesis • Sangre Fetal • Cariotipo • Desórdenes genéticos • Infecciones congénitas • Aloinmunización • RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática • Transfusión intravascular - Drogas

  27. Cordocentesis:Antes y Después AntesDespués Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento

  28. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  29. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  30. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal Autor n % Daffos, 1985 14/676 2.1 Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9 Boulot, 1990 17 / 421 4.0 Orlandi, 1990 16 / 370 4.3 Maxwell, 1991 52 / 275 19 Weiner, 1991 9 / 795 1.1 Voto y col, 1994 8 / 308 2.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  31. Diagnóstico de anemia fetal • Métodos no invasivos Ultrasonido-Doppler • Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis

  32. Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica • Adaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

  33. Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica • Adaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

  34. Valor del Eco Vascular Doppler • La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. • Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. • Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

  35. Anemia Fetal

  36. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  37. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  38. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  39. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  40. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  41. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  42. Eco Vascular Doppler • En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  43. ANEMIA FETAL • La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

  44. ANEMIA FETAL • Signos • Polihydramnios • Derrame pericardico • Hepatomegalia • Ascitis • Edema

  45. ANEMIA FETAL Tratamiento

  46. Anemia Fetal Historia del tratamiento • 1961:Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal • 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal • 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena safena fetal • 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena yugular interna fetal

  47. Tratamiento de la Anemia fetal • Inmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes : IVIG • Transfusional: Recuperación celular Glóbulos Rojos Plaquetas

  48. Anemia Fetal • Tratamiento • Transfusión Intrauterina Intraperitoneal FETAL ABDOMEN

  49. Anemia Fetal • Tratamiento • Transfusión Intrauterina • Intraperitoneal • Intravascular

  50. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL IP64 57 24 11 1157 IV100 72 44 19 10245 IC3 2 0 0 05 407 Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

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