Hemorragia del tercer trimestre del Embarazo

1. Hemorragia del tercer trimestre del Embarazo David Eduardo Ramírez Residente de Anestesiología Universidad del Valle

2. Generalidades. • Una vez que se establece a partir de las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), se debe precisar: • Estado materno • Estado Fetal • Precisar etiología • Definir el tratamiento

3. Generalidades. • Riesgo perinatal por una mayor morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia. • El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.

4. Epidemiología. • 20%, sangrados durante embarazo • Pocos son significativos • La mayoría en 1er trimestre • Segunda causa de mortalidad materna • 26% de los caso de maternidad extrema en Colombia

5. Etiología. Placenta previa Abruptio Ruptura de vasa previa Ruptura de cicatriz uterina Hemorragia severa Cervicitis Polipo cervical Cáncer cervical Ectropión cervical Trauma vaginal Otras causas

6. Etiología.

7. Evaluación Inicial. • Está centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia: • Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto. • Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sangrado • Ecografía precoz • Manejo inicial y estudio de laboratorio.

8. Evaluación Inicial. • Definir edad gestacional: • FUR segura • Ecografías previas o ecografía actual.

9. Evaluación Inicial.

10. Evaluación Inicial. • Evaluación Ultrasonografica: • Vitalidad fetal. • Localización placentaria y localización del cordón umbilical • Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico. • Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.

11. Evaluación Inicial. En caso de una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.

12. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

13. Definición • También conocida como “abruptio Placentae” • Separación completa o parcial de la placenta de la decidua basal antes del nacimiento del feto • Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales. • afecta al 1% de los partos

14. Etiología y factores de Riesgo. Etiología desconocida • Hipertensión Arterial • Preeclampsia • Edad Materna y Paridad • Asociación Familiar • Raza • RPM y Parto Prematuro • Tabaquismo • DPPNI Previo

15. Fisiopatología.

16. Complicaciones Fetales • Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad. • Hemorragia fetomaterna. • Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico) • Hipoxemia fetal o asfixia Materna • Hipovolemia • Necesidad de transfusión • CID 10 % • Insuficiencia renal • Falla multisistémica • Útero de “Couvelaire” • Muerte

17. Diagnóstico. • Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal. • 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro. • Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas. • Monitoria: • Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% • Estado fetal no satisfactorio en un 60%. • Bradicardia, Desacelercionestardias, perdiavariabilidada • Altura uterina: Aumentada.

18. Diagnóstico. • Ecografía • Es poco sensible, 24% • Es útil para descartar una placenta previa • Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.

19. Clasificación • Grado I: Leve , < 30%, posparto. • Grado II: Moderado , 30 a 50 %. • Grado III: > 50 %,

20. Manejo • Acceso venoso, catéter buen calibre • Hematocrito, Tiempos coagulación • Cruce • Oxigeno • Decúbito Lateral

21. Manejo Ab.P leve Feto pretermino Manejo conservador Ab. P II con feto vivo Ab. P III Parto vaginal Evidencia de estrés fetal No progresión rápida del parto Hemorragia severa Cesárea

22. Consideraciones anestésicas Parto Vaginal • La analgesia epidural puede afectar la respuesta compensadora • DPPNI leve, puede considerarse • Cesárea: Monitoria Categoría 3 • Raquídea?? • Propofol/ Tiopental: Hipotensión Severa • Usar Ketamina: 1 mg/kg, Inducción • Reanimación con líquidos, PVC • Oxitocina 20 U/L, riesgo hemorragia

23. Placenta previa.

24. Definición : • Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

25. Placenta previa Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno Parcial Total Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

26. Epidemiologia. • La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167). • En nulíparas la incidencia es de 0,2% • Grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. • Cesárea previa. • Incidencia posterior a una cesárea es cercana al 1%. • 4 o más cesáreas la incidencia es del 10%. • Edad materna sobre 40 años • Tabaquismo • Embarazos multiples • 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.

27. Clínica. • El signo cardinal es la hemorragia que usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva. • El sangrado genital está presente en el 80% de los casos • un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina • un 10% permanece asintomática • Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. • Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

28. Clinica • Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.

29. Diagnóstico. • Ecografía: • La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos. • La ecografía tranvaginal es el goldstandard para el diagnóstico de placenta previa.

30. Manejo. • Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). • Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

31. Manejo. • Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). • Depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal: • Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea. • Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces). • Entre las 34 y 36 semanas de gestación:verificar madurez pulmonar fetal. • Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

32. Manejo. • Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. • La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas.

33. Manejo. • Placenta previa asintomática: La conducta depende del tipo de placenta previa. • Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. • En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

34. Consideraciones Anestésicas • Tacto con sospecha de placenta previa?? • En quirófano • Se finaliza por cesárea a menos que la placenta esta > 2 cm del OCI • Riesgo aumentado de sangrado • Incisión uterina en placenta anterior • El segmento no se contrae bien luego del alumbramiento • Riesgo de acretismo placentario • 2 Venas con catéter buen calibre • Hemoclasificacion y cruce, reserva?? • La coagulopatia es rara en placenta previa

35. Consideraciones Anestésicas • Anestesia conductiva vs general • AG < hematocrito POP • Iguales resultados neonatales • Ingreso hemorragia activa, shock • Evaluación/Reanimacion • Hemoclasificacion, Cruce 4 UGR, paquete de globular de urgencias • Secuencia de inducción rápida • Ketamina/etomidato • Mantenimiento halogenados concentraciones bajas / Opioides a bajas dosis

36. Rotura de vasa previa.

37. Definición. • Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación. • Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario • Ruptura en el momento del parto.

38. Epidemiologia. • Es una condición poco frecuente. • La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos. 1:2500 partos • La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas. • El riesgo materno es bajo

39. Clínica. • Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas. • La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal • Clásicamente: taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

40. Diagnóstico. • Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal. • Hallazgo incidental en ecografías control

41. Diagnóstico. • Sobrevida del 97% en casos de diagnóstico antenatal • Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

42. Consideraciones Anestésicas • Ante diagnostico prenatal, anestesia conductiva • En caso de sangrado agudo, AG

43. Rotura uterina • Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto. • Incidencia muy baja. • FR: Cicatriz de cesárea anterior previa.

44. Epidemiologia • Espontánea: 0.03 a 0.08 % • Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7% • Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa. • Factores de riesgo: • Legrados, • uso inadecuado de oxitocina • anomalías congénitas uterinas, mola , • placenta acreta y dificultad en la extracción.

45. Cuadro clínico. • Sangrado vaginal, hipotensión, cese actividad uterina, compromiso fetal • Palpación de partes fetales

46. Manejo. • Cesárea de Urgencia: Laparotomía • Intentar reparar cuando se pueda • Histerectomía.

47. Consideraciones Anestésicas • Dos accesos venosos buen calibre • Reanimación • Agresivo con liquidos • Monitoria Invasiva: si no certeza sobre estado hemodinamico • Anestesia General

48. Resumen.

49. Fin