Coma no-traumático

1. Coma no-traumático Víctor H.Pérez Herra. M;Sc Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Nacional de Niños Departamento Pediatría Escuela Medicina Universidad de Costa Rica

2. Refrán ¡Las mujeres y hombres extraordinarios, no son los que hacen cosas extraordinarias. Son los que hacen las cosas ordinarias en forma extraordinaria cada día!

3. Abordaje. Primera Pregunta Está mi paciente inconsciente y cuál es la profundidad de su inconsciencia ?

4. RespuestaEscala de Glasgow > 5 años < 5 años Apertura de Ojos • Espontánea • Al llamado • Al dolor • Ninguna Respuesta Verbal • Orientada Alerta, balbuceos, palabras o frases nl • Confusa Más torpe, irritable, llorón • Palabras inapropiadas Llora al dolor • Sonidos incomprensibles Gemidos al estímulo doloroso • Sin respuesta al dolor No respuesta al dolor Respuesta Motora • Obedece órdenes Movimientos normales espóntaneos • Localiza a presión supraocular (>9m) 4 Retiro a presión ungueal • Flexión a presión supraocular • Extensión presión supraocular 1 No respuesta

5. Consideraciones Escala de Glasgow • < 9 meses no localizan dolor • Presión supraorbital Localizar Flexión Extensión • Presión ungueal Retiro • Mejor pecar por exceso Agitado con palabras incomprensibles = Respuesta Verbal 2 Profundamente inconsciente*

6. Abordaje Segunda Pregunta Existen signos de hipertensión intracraneal?

7. Respuestas • Asegurar ABC ***** • PPC= PAM-PIC • HIC Isquemia Herniaciones • Infección ? SI

8. Tipos de Herniaciones • Fosa anterior Fosa posterior Uncal Diencéfalo + cerebro medio/puente alto Ambos • Fosa posterior Canal espinal Puente bajo Amígdalas

10. Contenido de la Cavidad Craneana 10% LCR Sangre 10% Tejido Neuronal 80% V.intracraneal = (Vcerebral + Vsangre + VLCR + Votro)

14. Recordar • Hernias Centrales/Tentorio Reversible • Foramen Magnum Mortales • Tentorio Foramen

15. HerniacionesDx Clínico • Memorizar estados de herniación compatibles con la vida • Valorar frecuentemente estado de conciencia (Glasgow) reflejos del tallo • Actuar rápidamente según alogarismo

16. Exámen Tallo Cerebral Respuesta al dolor Flexión Diencéfalo Extensión Cerebro medio/Puente alto Ninguna Puente bajo Posturas NormalPuente intacto Hemiparesia Heniación Uncal Decorticado Diencéfalo Decebrado Cerebro medio/Puente alto Flácido Puente bajo Tono/reflejos Normal Puente intacto plantares Unilateral piramidalHerniaciónUncal Bilateral piramidal Diencéfalo Flácido/extensor plantar Puente bajo

17. Posturas

18. Respuesta Plantar Extensora

19. Exámen Tallo Cerebral Respuesta Rápida Tallo cerebral intacto Pupilar Sin respuesta Cerebro medio/Puente alto Tamaño Normal Tallo cerebral intacto Pupilar Puntiformes Diencefálico Unilateral midriática Herniación Uncal Midriáticas bilateral Puente bajo Patrón Cheyne-Stokes Diencefálico Respiratorio HiperventilaciónCerebro medio/Puente alto Atáxica/superficial Puente bajo Boqueando/superficial Medular

20. Tipos de Pupilas

21. Patrones Respiratorios

22. Reflejo Oculocefálico

23. Reflejo Oculovestibular

24. Exámen Tallo Cerebral Reflejo oculocefálico Normal Cerebro anterior normal Desviación opuesta Diencefálo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia de movimientosPuente bajo Oculovestibular Nistagmo Cerebro anterior normal Total hacia estímulo Diencéfalo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia movimientos Puente bajo

25. Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente • Asegure vía aérea/ventilación O2 • Mantenga GC / PAM • Descarte hipoglicemia • Valore nivel de conciencia (Glasgow) • Valore función del tallo (Herniación uncal/central)? • Busque desviación tónica o nistagmus de ojos • Fondo de ojo

26. Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente • Glasgow ≤ 8 vía aérea artificial • Glasgow ≤ 12 + sospecha herniación = TET • Glasgow 12-14 + sospecha herniación = Manitol • Desviación tónica de ojos o nistagmus = asuma Estado Epiléptico • Niño febril + Glasgow > 12 = PL / tome presión • Deterioro posterior a PL o PE>15 manitol • LCR opaco = dexametasona ATB • Febril / afebril + deterioro consciencia ATB + aciclovir • Valore traslado a centro con UCIP

27. Abordaje Tercera Pregunta Cuál es la causa y que causa subyacente debe ser tratada de inmediato ?

28. Etiología • Causas obvias Cetoacidosis diabética Post PCR HTA + FO exudados Falla hepático Infecciosas Estados pos-ictales

29. Etiología • Causas no obvias Profundamente inconciente, afebril o focalizado TAC no PL Hemorragia Infarto isquémico Hidrocefalia Tumor Hemorragias retinianas/Hematoma subdural Niño sacudido

30. Abordaje Cuarta Pregunta Cuál es el tratamiento si el niño se mantiene inconsciente ?

31. Coma sostenido> 6 horas • Traslade el paciente a centro terciario! • Monitoreo de PIC PA estable Daño cerebral reversible Plaquetas >50.000 Sangrado = Extradural (Camino/Tornillo) • Mantener PPC Pronóstico relacionado con PPC mínima No con PIC máxima

32. Presión Perfusión CerebralCifras Neonatos >30mm Hg 1-6 meses >35mm Hg 6-11meses >40mm Hg 1-4 años >45mm Hg 5-9 años >50mm Hg 10-15años >55mm Hg >15años >60mm Hg Shann F. et al Pediatric Intensive Care Guidelines 2nd edition 2003, Melbourne, Australia

33. Tratamiento Hipertensión Endocraneana • Mantener adecuada PPC • Quirúrgico • Cabeza central, 0-30º • Manipuleo mínimo • PaCO2 30-35 mmHg • Líquidos (no restricción) • Soluciones hipo-osmolares NO • Manitol * • Tratar fiebre* • Hipotermia moderada*

34. Monitoreo EEG • Pacientes ventilados • 1-4 canales detecta mayoría de actividad • 16 canales no pierde descargas focales • Necesita persona entrenada • Estudio CFAM Convulsiones eléctricas Peor pronóstico

35. Pronóstico • Depende de la causa • Involucrar neurólogos • No ser muy pesimista • Rehabilitación temprana Arch Dis Child 2001;85:303

36. Gracias