Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon

1. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkta Tedavi-Monitorizasyon Doç.Dr. Gökhan Tulunay TCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

4. Gestasyonel Trofoblastik Hastalık • Mol hidatidiform • Komplet • Parsiyel • İnvaziv mol • Koryokarsinom • PSTT • ETT

5. Mol tanısı • Öykü • Klinik inceleme • USG (tercihen vajinal renkli doppler) • USG sonuç vermezse MRI veya CT • Serum hCG düzeyi

6. Vajinal metastaz

7. Parsiyel mol • Hastaların %90’ında inkomplet veya missed abortus bulguları vardır ve tanı genellikle kürtaj sonrası histolojik olarak konur. • Temel bulgu vajinal kanama hastaların %75’inde görülür. • Boşaltım öncesi hCG düzeyleri >100,000 mIU/mL hastaların <%10’unda görülür.

8. Mol hidatidiform tedavi • Suction evacuation (SE) tercih edilir (USG ile) • SE nazik keskin küretajla bitirilir. • En az 2 ünite kan hazır olmalı • Trofoblastik hücrelerde Rh D faktörü eksprese olduğundan Rh negatif hastalara Rh immünglobülin yapılmalıdır.

9. Mol hidatidiform tedavi • Histerektomi kalıcı sterilizasyon sağlar ve persiste hastalık nedeni olan lokal myometriyal invazyon riskini elimine eder. • Histerektomi sonrası da metastatik hastalık potansiyeli vardır, postmolar hastalık riski hala %3-5’tir. • hCG takibi devam etmelidir.

10. Mol boşaltımı sonrası takip • Klinik + hCG ölçümü • Haftalık ardışık 3 test normal olana kadar • Takiben hCG düzeyleri aylık intervallerle 6 ay takip edilir. • Kontrasepsiyon ilk normal hCG sonrası 6 ay önerilir. • KOK tercih edilir.

11. Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi (GTN) • Persiste GTH’ın klinik, radyolojik, patolojik ve/veya hormonal belirtilerinin olduğu tablo için kullanılan terimdir. • Öncesinde bir gebelik formu vardır.

12. GTN • Kemoterapi gerektiren GTH alt grubu • Histolojik olarak molar doku veya koryokarsinom • Mol sonrası hastaların farklı kriterlere göre %5.7-36’sına kemoterapi verilmesi gereklidir. • PSTT biyolojik davranışı bilinmeyen nadir bir alt gruptur.

13. GTN • GTN komplet mol sonrası yaklaşık %15-20 ve parsiyel mol sonrası %1-5 gelişir. • Sadece hormonal olabilir veya invaziv mol bulguları ile birlikte olabilir. • Uterusa sınırlı ise non metastatik GTN • AC veya vajina, ve/veya beyin, KC, böbrek vb metastaz saptanırsa metastatik GTN

14. GTN • Mol olmadan GTN geliştiğinde tanı koymak güçtür. • Üreme çağındaki her kadında koryokarsinom olasılığı akılda tutulmalıdır. • Şüphe varlığında hCG bakılması tanı koydurabilir.

15. GTN • En sık mol hidatidiformu kalıcı yüksek hCG titresi olarak izler. • Mol sonrası süren veya tekrarlayan kanama şeklinde görülebilir. • %30’u abortus sonrası • %10’u normal gebelik veya ektopik gebelik • Metastatik GTN intrakranial neoplazi veya pnömoni belirtileri verebilir.

16. Mol sonrası GTN Tanısı • Üç haftada 4 ölçümde hCG platosu • İki haftada 3 ölçümde hCG de yükselme • hCG’nin 6 ay veya üstünde yüksek kalması • Koryokarsinoma histolojik tanısı • Metastatik hastalık tanısı

17. Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) • Bazı testlerde 800 mIU/ml gibi yüksek düzeyler • Sağlıklı kişilere gereksiz cerrahi veya kemoterapi uygulanmasına neden olabilir. • Heterofil antikorlar sağlıklı bireylerde %3-4 bulunur ve hCG immünreaktivitesine neden olabilir.

18. Yalancı pozitif hCG (Fantom hCG) • hCG testlerinde yalancı pozitifliğin tespiti • İdrar hCG düzeyinin ölçülmesi, negatif olmalıdır. • Serumun seri dilüsyonu, dilüsyona paralel azalma olmamalıdır. • Hastanın serum ve idrarının bir hCG referans laboratuvarına gönderilmesi • LH ile hCG’nin çapraz reaksiyonu, düşük hCG’nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. LH ölçümü veya OK verilerek LH süpresyonu yardımcı olabilir.

19. Sessiz GTN • GTH veya spontan abortus öyküsü ile ilişkili “gerçek” hCG’nin en az 3 ay değişmeyen düşük düzeyleri (<200 mIU/mL) ve klinik olarak saptanamayan hastalık durumu ile karakterize inaktif GTN formudur. • hCG düzeyleri kemoterapi veya cerrahi ile değişmez.

20. Sessiz GTN • Hiperglikozile hCG yoktur. • Bu hastaların takibinde %6-10’unda aktif GTN gelişir, hem hiperglikolize hCG hem de total hCG’de artış görülür.

21. Sessiz GTN • Heterofil antikorlar veya LH ile etkileşim sonucu oluşan yalancı-pozitif hCG dışlanmalıdır. • Hasta hastalık varlığı için dikkatle araştırılmalı ve hemen kemoterapi veya cerrahiden kaçınılmalıdır. • Gebelikten sakınılarak hasta uzun süre periyodik olarak monitorize edilmelidir.

22. Sessiz GTN • Tedavi sadece şüpheli hCG artışı veya aşikar klinik hastalık varlığında başlanmalıdır.

23. GTN • En çok molar gebeliği takiben gelişir (%60). • Metastatik GTN komplet mol sonrası %4 görülür. • Metastaz bölgeleri • akciğer (%80) • vajen (%30) • beyin (%10) • karaciğer (%10)

24. FIGO 2000 • Evre I : Hastalık uterusta sınırlı • Evre II: GTH uterus dışında ancak genital organlarda sınırlı (adneks, vajen, broad lig.) • Evre III: GTH akciğerlerde; genital organ metastazı var veya yok  • Evre IV: GTH diğer tüm metastaz sahalarında 

25. Prognostik Kriterlere Göre Sınıflama FIGO 2000

26. FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi • Evreleme romen rakamı ile gösterilirken (I, II, III, IV) • Risk skorlamasının toplamı arabik sayılarla ve araya üst üste iki nokta konularak gösterilmektedir. • Örnek: II:4 • Örnek: IV:9

27. FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlama Sistemi • Düşük risk skorlu grup 0-6 • Yüksek risk skorlu grup >6 • PSTT bu skor sisteminin dışında değerlendirilmelidir.

28. Metastaz Tanı Araştırması • Akciğer grafisi • Metastaz tanısı ve sayısı • CT kullanılabilir. • Karaciğer metastazları • USG veya CT • Beyin metastazları • MRI veya CT

29. GTN yönetimi • Gerekli incelemeler • Klinik inceleme (vajinal met?) • Haftalık seri hCG ölçümleri • CBC, PT, PTT, fibrinojen, BUN, Kr, KC fonk.testleri • AC grafisi • Beyin, MR (veya CT) serebral metastaz şüphesinde • KC CT gerektiğinde, AC metastazlı olgularda tüm vücut CT incelemesi

30. GTN yönetimi • Gerekli incelemeler • Uterin kanama varsa küretaj, ulaşılabilir yerlerden biyopsi • T4, tiroid testleri • Eğer KT dirençli hastalık varsa radyoaktif Iyot veya Indium ile bağlı anti hCG antikorları ile selektif tarama • Evreleme • FIGO evreleme ve modifiye WHO skorlama sistemi kombinasyonu

31. Düşük Riskli Hastalık Tedavisi

32. Düşük riskli GTN tanımı • Non metastatik GTN • Düşük riskli metastatik GTN (AC met.) 4 aydan kısa süre öyküsü olan ve hCG düzeyi 40 000 mIU/ml az olgular • WHO skoru 6 veya az, FIGO evre I, II, III

33. Düşük risk GTN tedavisi • Tek ajan kemoterapisi • Her tedavinin ilk günü CBC, Kr, BUN, ve SGOT bakılması • Özellikle hCG seviyesi yavaş düşen veya yaygın hastalığı olanlarda olmak üzere ilk negatif hCG seviyesini takiben bir kür veya gn.le 2-3 kür KT verilmesi

34. Methotrexate • Non-metastatik GTN %70-100, Düşük riskli metastatik %50-70

35. Actinomycin D

36. EMA/CO

37. EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)

38. Yüksek Riskli Hastalık Tedavisi

39. Yüksek riskli GTN tanımı • FIGO evre I, II, III ve WHO skoru >6 olgular • FIGO evre IV olgular

40. Yüksek risk GTN tedavisi • Kombine kemoterapi • En az biri kombine KT olmak üzere 3 ek KT verilmeli • hCG negatif ise malign hücre sayısı <107

41. EMA/CO

42. EP/EMA (EMA/CO dirençli olgular)

43. Kemoterapi Süresi • Biyokimyasal remisyon sonrası KT’nin kesilme zamanında konsensus yok. • hCG sıfırlanınca kesilmesi • hCG sıfırlanınca ek iki kür daha verilmesi • Düşük risk sonrası bir kür ve yüksek risk sonrası üç kür • Bireyselleştirme

44. Tedavi Sonrası İzlem • Erken evrelerde mol gibi • Bir yıllık remisyon sonrası rekürrens %1’den az • İleri evrelerde süre iki yıla uzatılabilir. • Gebelik düşük riskli olgularda bir yıl, yüksek riskli olgularda iki yıl? • Gebelik biyokimyasal remisyon sonrası 12 ay

45. Rekürren Hastalık Tedavisi

46. Cerrahi tedavi • KT ile gerilemeyen AC, KC, beyin veya diğer alanlar cerrahi ekstirpasyona adaydır.

47. Kontrasepsiyon • Hasta ile tartışılmalı • Oral kontraseptifler kontrendike değil • Charing Cross Hospital: hCG tamamen normal olmadan oral kontraseptif veya eksojen hormon verilmemelidir.

48. Placental Site Trophoblastic Tumor

49. PSTT Tedavi • Nadir ve heterojen • Tercih histerektomi • EP/EMA EMA/CO’dan daha potent • Overall survival %75

50. Santral Sinir Sistemi ve Karaciğer Metastazı Tedavisi