1 / 55

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Venöz Tromboemboli ve Trombolitik Tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Venöz Tromboemboli ve Trombolitik Tedavi. Dr. Emre Karakoç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana B.D. Yoğun Bakım Bilim Dalı. Antikoagülan İlaçlar. Heparin DMAH Pentasakkarit Direkt trombin inhibitörleri (hirudin ve türevleri)

leavitt
Download Presentation

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Venöz Tromboemboli ve Trombolitik Tedavi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİVenöz Tromboemboli ve Trombolitik Tedavi Dr. Emre Karakoç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana B.D. Yoğun Bakım Bilim Dalı

  2. Antikoagülan İlaçlar • Heparin • DMAH • Pentasakkarit • Direkt trombin inhibitörleri (hirudin ve türevleri) • Oral antikoagülanlar

  3. Direkt trombin inhibitörleri (argatroban, bivalirudin, lepirudin) • Enjektabl pentasakkaritler (fondaparinux)

  4. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN MUTLAK KONTRENDİKASYONLARI - Aktif kanama varlığı, - Aşırı duyarlılık, - Heparine bağlı trombositopeni, (Pentasakkarit, Trombin inhibitörleri kullanılmalı) - Gebelik (Warfarin teratojeniktir)

  5. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI • Yakın zamanda organ biyopsisi, • Yakın zamanda gastrointestinal ya da genitoüriner kanama (son 10 gün içinde), • Trombositopeni ya da belirgin anemi varlığı, • Kanama eğilimi öyküsü, • İntrakranial, spinal yada oküler kanama öyküsü, • Yeni büyük cerrahi, inme ya da travma öyküsü (2 hafta içinde), • Karaciğer yetersizliği.

  6. VTE’de kontrendikasyon yoksa hemen parenteral antikoagülan başlanmalı: Standart heparin DMAH Pentasakkarit

  7. 2 AT 1 Pentasakkarid dizisi Heparin’in Etki Mekanizması • Antitrombin aracılıklı trombin inhibisyonu-İndirekt trombin inhibitörü FXIIa FIXa Trombin Heparin FXIa FIIa FXa

  8. Pentasakkarit zinciri Faktör Xa Standart heparin Antitrombin Trombin

  9. Pentasakkarit zinciri DMAH Faktör Xa Antitrombin

  10. Heparin kullanımının olumlu ve olumsuz yönleri

  11. AT Heparin Kullanımında Sınırlamalar Heparin-AT kompleksisadece çözünmüş trombini inhibe eder, bağlı trombini inhibe etmez. 2 Heparin Trombin 1 2 2 Trombin Trombin 1 1 Fibrin

  12. Aktive trombosit Heparin HIT/HITTS oluşumuna yol açar. Antikorlar Heparin Kullanımında Sınırlamalar • Heparin asidik yapısı nedeniyle plazma proteinlerine ve hücrelere bağlanır. Heparinin doz-yanıt eğrisi lineer değildir. Heparin plateletleri aktive eder. Heparin + trombosit Pıhtılaşma Zamanı Heparin + PlateletFaktor 4 Heparin dozu KANAMA -OSTEOPOROZ

  13. Heparin AT Heparin Kullanımında Sınırlamalar • Heparin heterojen yapıda bir moleküldür, sadece 1/3’lük kısmı AT’e bağlanıp, trombin inhibisyonu yapmaktadır. • Heparin molekülünün 70%’inde pentasakkarid zinciri yoktur.

  14. Enzimatik, fizikokimyasal yöntemler MA DMAH SH Heparin DMAH Moleküler Ağırlığa Göre Aktivite Aktivite U/mg Molekül Ağırlığı

  15. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler’in (DMAH) Tanımı • Ortalama moleküler ağırlığı 8 kDa’dan azdır, • Faktör Xa inhibisyonu ile etki eder • Anti-Xa aktivitesi ile anti-IIa aktivite oranı 1.5 olmalıdır, • DSÖ önerisi: anti-Xa/anti-IIa  2. 5 olmalı, • 1978’de ilk DMAH patenti (Choay), • 1982’de VJ Kakkar tarafından profilakside kullanıldı. Pharmeuropa 1991;3:161-165

  16. DMAH’ in üstünlükleri • Trombini Faktör Xa’ ya göre daha az inhibe eder • SC uygulandığında biyoyararlanımı yüksektir. • Yarılanma ömrü daha uzun • plazma proteinleri ve endotel hücrelerine , makrofajlara daha az bağlanır • Günde tek veya iki doz olarak kullanılabilir • Özel koşullar dışında laboratuar izlemi gerekmez • Platelet Faktör 4’ e daha az bağlanır, HIT (Heparine bağlı immun trombositopeni) daha az • Osteoklast aktivasyonu ve osteopeni sıklığı daha az • Kanama riski daha az

  17. DMAH’ ler • Her bir molekül kendine ait özel moleküler ve yapısal farklılıklar gösterir • Tedavi sırasıda anti-Xa aktivitelerine bakarak DMAH’ ler arasında değişim yapmak uygun değil Fareed et al. 2004

  18. Heparin Dozu 1. Düşük doz 5000 IU SC günde 2 kez 2. Orta doz 12 500 IU SC günde 2 kez İki dozun ortasında aPTZ ölçümü 3. İntravenöz infüzyon 5000 IU bolus 28000 IU/gün sürekli infüzyon Bolus dozdan 6 saat sonra aPTZ bakılmalı Hedef aPTZ 1.5-2,5 x Kontrol

  19. Pentasakkarit (Fondaparinux) • Heparin zincirindeki AT’ e bağlanan beş şeker ünitesinden oluşur • Sadece anti-Xa inhibisyonu yapar • Ortopedik cerrahi sonrası venöz tromboz proflaksisinde onaylı

  20. Pentasakkarit (Fondaparinux) Üstünlükleri • Tek ve sabit doz kullanılır • PF4 ile etkileşmez Olumsuz yönleri • Parenteral uygulanır • Kanama riski DMAH’ den yüksek • TFPI salınımı yok • Nötralize edilemez • Pahalı

  21. WARFARİN K vitaminine bağlı proteinler • Protrombin • FVII • FIX • FX • Protein C • Protein S • Protein Z

  22. Warfarin kullanımı kısıtlayan önemli özellikler • Etki başlanğıcı geç (4-5 gün), • Pek çok ilaç (CYP 450), diyetsel ve bireysel faktörlerden etkileniyor, • Laboratuar izlem gerekli, • Laboratuar izleminde tromboplastinlerden ve otomatize cihazlardan kaynaklanan sıkıntılar, • Antikoagülan etkinin nötralizasyonu yavaş olmakta ve kan ürünlerine, vitamin K tedavisine ihtiyaç var, • Warfarine bağlı deri nekrozları,

  23. Warfarine bağlı cilt nekrozu

  24. WARFARİN KOMPLİKASYONLARI KANAMA ( % 10 – 20 ) İleri yaş, düzensiz kontrol Asetaminofen, aspirin, antibiyotik Malignite, diyare Oral alımın kesilmesi DERİ NEKROZU 2 – 7 gün içinde Uyluk, meme, kalça, topuk Demarkasyon hattı Protein C, S eksikliği EMBRİYOPATİ

  25. Antikoagulan etki artar Asetaminofen Allopurinol İndometazin Metimazol Salisilat Eritromisin Simetidin Metotreksat Antikoagulan etki azalır Barbitüratlar Digital Oral kontraseptif Prednizon K- Vitamini Etanol Merkaptopurin WARFARİN İLE ETKİLEŞİM

  26. Parenteral Direkt Trombin İnhibitörleri

  27. Venöz trombooemboli • Yoğun bakım hastalarının %10-30’unda bir haftada derin ven trombozu (DVT) gelişmektedir • DVT riski olan hastaların %2 sinde ağır pulmoner emboli gelişmektedir

  28. Kanser Cerrahi müdahale Kalça protezinde 50 Major abdominal cerrahide %30-15 Sepsis İleri yaş İmmobilizasyon Enfeksiyon Santral kateter Kalp yetmezliği İnme Solunum yetmezliği Miyokard infarktüsü Obezite DVT Risk Faktörleri

  29. Venöz Tromboemboli proflaksisi 1. Stazın önlenmesi Erken hareket, bacak egzersizleri Dereceli kompresyon çorapları Aralıklı pnömotik kompresyon 2. Kanın koagülabilitesinin azaltılması Antikoagülan ilaçlar (heparin, DMAH, OAK) Heparin 5000 IU 2-3 kez/gün DMAH (enoxaparin 40 mg/gün, nadroparin 3075 IU/gün, dalteparin 2500 IU/gün)

  30. Dikkat !!! • Çorap periferik arter hastalığı olanlarda İleri alt ekstremite ödemi olan periferik nöropatili cilt grafti olan hastalarda kullanılmamalıdır

  31. DVT de tedavinin amacı: Trombüsün büyümesini önlemek Venöz açıklığı yeniden sağlamak DVT tekrarını önlemek Pulmoner emboli oluşmasını önlemek Posttrombotik sendrom gelişimini önlemek Tedavi

  32. VTE TEDAVİSİ • Antikoagülan ilaçlar • Vena cava filtreleri • Trombolitik tedavi • Cerrahi

  33. VTE TedavisiNe zaman hastanede yapalım? • Eşlik eden ciddi hastalık varlığı • Yaygın ilio-femoral trombüs • Semptomatik Pulmoner Emboli • Kanama riski yüksek • Venöz gangren şüphesi • Tedaviye uyumsuz

  34. Oral Antikoagülan Tedavi Süresi • Baldır ven trombozu (C-DVT) 6 hafta ile 12 hafta • Proksimal DVT (P-DVT) ya da PE3 ay ile 6 ay En az 5 gün UFH yada DMAH sonrası INR 2-3 olacak şekilde OAK tedavi VTE tekrarı ve kanama oranları arasında fark yok DOTAVK Study-Pinede et al.

  35. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ SÜRESİ İÇİN ÖNERİLER • BALDIR VEN TROMBOZU SONRASI EN AZ 6 HAFTA • PROKSİMAL DVT ve PE SONRASI EN AZ 3 AY • GEÇİCİ RİSK FAKTÖRÜ BULUNAN VE TEKRARLAMA RİSKİ DÜŞÜK OLGULARDA 3 AYLIK ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ YETERLİ OLABİLİR • İDİOPATİK VTE YADA KALICI RİSK FAKTÖRÜ OLANLARDA EN AZ 6 AY ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ DOTAVK Study-Pinede et al.

  36. - DMAH’ler PE’de standart heparin kadar etkili ve güvenlidir - Yaygın pulmoner emboli varlığında trombolitik tedavi ya da pulmoner embolektomi düşünülmelidir Quinlan et al. 2004

  37. Trombolitik Ajanlar • Reteplase (Retavase) • Streptokinaz (Streptase) • Tissue plazminogen activator (Activase) • Ürokinaz (Abbokinaz)

  38. STREPTOKİNAZ • Nonspesifik bir fibrinolitik olup plazminojeni plazmine çevirir • Sistemik bir fibrinolitik etki yapar. • Başlangıç yarı ömrü 16 dk terminal yarı ömrü 90dkkadır. • %4 oranında allerjik reaksiyon görülür.%0.5 oranında anafilaksi gözlenir. • Hipotansiyon ciddi bir yan etkidir.TA’de 35 mmHg düşmeye neden olur.

  39. DOKU PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ • Doğal bir enzim olduğu için antijenitesi yoktur ve hipotansiyona yol açmaz • t-PA fibrin spesifik ajandır,fibrine baglanmış plazminojeni dolaşımdaki plazminojenden yüzlerce kat daha hızlı aktive eder. • Yarı ömrü 3-4 dkkadır.Bu nedenle reoklüzyonu önlemek için t-PA ile birlikte heparin uygulanması gerekmektedir.

  40. TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Kontrendikasyonlar • Aktif İnternal Kanama • Geçirmiş Serebrovasküler Olay(Hemorajik ömür boyu,nonhemorajik 6ay)

  41. TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI Major relatif kontrendikasyonlar • Yakın zamanda geçirilmiş internal cerrahi girişim (<10 gün) • Yakın zamanda geçirilmiş GİS kanaması(<3 ay) • Uzamış travmatik cardiopulmoner resisutasyon(>15 dk) • Yakın zamanda geçirimiş ciddi travma,özellikle kafa injürisi • Ciddi kontrolsüz HT(SKB>175 mmHg)

  42. Geçirilmiş minör travma Endokardit Bilinen solda intracaviter trombüs(LV,LA) Gebelik Koagülasyon bozuklukları Proliferatif diabetic retinopati Antikoagülan tedavi alan hastalar TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARIMinör relatif kontendikasyonlar

  43. TROMBOLİTİK TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI • Kanama • Serebral Hemoraji:AMI’da trombolitik tedavi sonrası kanama riski %0,5-1 dir.Trombolitik ajanın dozu ve kanama riski arasındaki ilişki özellikle t-PA da bellirgindir.Bu nedenle <67 kg altındaki hastalarda t-PA kullanıldıgında dozun azaltıması önerilmektedir. • İntraperitoneal Kanama:Hemen daima kardiyak masajdaki hepatik kompresyon gibi abdominal travmaya baglıdır.

  44. Gastrointestinal Sistem Kanaması: • Akut Ciddi Üst GİS Kanaması • İnce bagırsak,kolon ve rektum kanaması • Akut diş eti kanaması • Üriner sistem kanaması: 48 saatten uzun süren üriner sistem kanamalarında malignite araştırılmalıdır. • Prikardiyal ve miyokardiyal kanama

  45. Damar Girişim Yerlerinden Kanama • Ven ponksiyonu • Santral ven ponksiyonu • Arteryel ponksiyondan • Allerjik Reaksiyonlar:SK ve APSAC karşı flushing,raş, hipotansiyon • Vaskülitik reaksiyonlar • Glomerulonefrit • Emboliler

  46. KANAMA KOMPLİKASYONLARININ TEDAVİSİ • Kontrol edilemeyen ve hayatı tehdit eden vakalarda trombolitik ve heparin tadavisi kesilir. • Kryopresipitat(10 ünite) ve taze donmuş plazma ile hipofibrinojenemi durumu düzeltilmelidir • Aminokaproyik asid fibrinin lizin bağlayan bölgesi için plazminojenle yarışarak etki gösteren antifibrinolitik bir ajandır.5 gr yükleme dozunu takiben kanama durana kadar 0,5-1gr /h infuzyon şeklinde uygulanır.

  47. Heparini nötralize etmek için İV protamin uygulanır(1 mg protamin 100 U heparini notralize eder) • Vasküler giriş yerlerinden kanama gelişetiginde lokal kompresyon uygulanır.

  48. Trombolitik tedavi uygulama alanları • Yaygın ileofemoral trombüs Kateter yoluyla uygulanır Genç olgularda, venöz gangren riski bulunanlarda • Yaygın pulmoner emboli Senkop Ciddi hipoksemi Sağ ventrikül yetmezlik bulguları (EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları, ekoda sağ ventrikül dilatasyon ve diskinezisi,) • MI • Akut inme

More Related