1 / 43

TROMBOLİTİK TEDAVİ

TROMBOLİTİK TEDAVİ. Dr. Kadir Geylani KORUR. Antiplatelet Ajanlar. Abciximab (ReoPro) Asetilsalisilik asit (Aspirin) Clopidogrel bisülfat (Plavix) Eptifibatid (İntegrilin) Tiklopidin hidroklorid (Ticlid) Tirofiban hidroklorid (Aggrastat). Abciximab (ReoPro).

olisa
Download Presentation

TROMBOLİTİK TEDAVİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. TROMBOLİTİK TEDAVİ Dr. Kadir Geylani KORUR

  2. Antiplatelet Ajanlar • Abciximab (ReoPro) • Asetilsalisilik asit (Aspirin) • Clopidogrel bisülfat (Plavix) • Eptifibatid (İntegrilin) • Tiklopidin hidroklorid (Ticlid) • Tirofiban hidroklorid (Aggrastat)

  3. Abciximab (ReoPro) • GP IIb/IIIa reseptörüne nonkompetitif bağlanma • Platelet, endotel ve düz kaslardaki vitronektin reseptörünü etkilemekte • Yükleme dozunu takiben %80 platelet blokajı • Serbest form yarılanma süresi 10 – 30 dk. • Karotid ve vertebrobaziler arterlerdeki tromboliz sırasında trombusun taze akümülasyonunda etkili • Median kanama zamanı 30 dk. üzerinde (bazal 5 dk.) • İnfüzyon kesilmesini takiben 12 – 24 h içinde 12 dk. altına inmekte • 5 ml’lik flakonda 10 mg (2 mg/ml)

  4. Kontraendikasyonlar : • Kanama • Son 7gün içinde antikoagülan terapi (PT < 1,2 olana kadar) • Trombositopeni (plt < 100,000 cell/micl) • Vaskülit öyküsü • Gebelik • Aktif veya Yakın zamanda (< 6 hafta) geçirilmiş internal kanama/cerrahi • Son 2 yılda CVO öyküsü • Ciddi HT (sist P > 200 mmHg)

  5. Yan etkiler: • Kanama • Trombositopeni (genellikle ilk 24 h içinde) • Hipersensitivite reaksiyonları • Yükleme: 0,25 mg/kg IV • İnfüzyon: 0,125micg/kg/dk 12 h (max 10 micg/kg/dk • Subterapotik düzeyde heparin: IV bolus 2,000 Ü, takiben 500 Ü/h infüzyon • Doz: • Yan etki durumunda abciximab ve heparin stop, ciddi trombositopeni durumunda platelet transfüzyonu (50,000 cell/micl)

  6. Asetilsalisilik asit (Aspirin) • Düşük dozlarda (80 mg) COX inhibisyonu ile TXA2 yapımını önlemekte ve vazokonstriktör etki • Yüksek dozlarda (1,000 mg) endotel PGI2 inhibisyonu, antiagregan ve vazodilatör etki • Kontraendikasyonlar: • Aktif kanama • Bilinen aspirin hipersensitivitesi • Hepatik veya renal yetmezlik • Hipoprotrombinemi veya diğer kanama bozuklukları • Yan etkiler: • Kanama (%7) • Gİ distres (%20) • Asit-baz dengesi bozuklukları (toksik dozlarda) • Renal atılım, yarılanma ömrü 15 dk.

  7. Clopidogrel bisülfat (Plavix) • ADP-induced platelet agregasyon inhibisyonu • Reseptöre bağlanarak GPIIb/IIIa inhibisyonu • Stent restenozlarında aspirinden daha potent • Yüksek stres durumlarında plt agregasyonu proteinkinazC Aaktivasyonu ile DAG’den bağımsız olmakta (aspirin etkisiz) • Kontraendikasyonlar diğerleriyle aynı • Yan etkiler: • Kanama: Gİ %2, intrakraniyal %0,4 • Nötropeni/agranülositoz • Nonhemorajik Gİ semptomlar %27,1 • Rash %15,8 • TTP (ilk 2 hafta içinde)

  8. 75 mg tablet formu • Tek oral doz sonrası doz bağımlı olarak 2 h platelet agregasyonu, tedavi devam ederse 3-7 gün • Tedavi sonrası 5 gün içinde kanama zamanı ve platelet agregasyonu normale dönmekte • Acil prosedürlerde 300 mg oral doz efektif • ADP reseptörüne nonreversibl bağlandığı için yan etki durumlarında platelet transfüzyonu

  9. Eptifibatid ( İntegrilin) • Siklik heptapeptid yapıda • Abciximab ile karşılaştırıldığında GPIIb/IIIa reseptörüne daha spesifik ve reversibl bağlanmakta • Kontraendikasyonlar: • Kanama • Diğer GPIIb/IIIa inhibitörlerinin kullanılması • Trombositopeni (100,000 cell/micl) • Serum Cr yüksekliği ( > 2 mg/dl ) • Renal dializ • Son 7 gün içinde oral antikoagülan terapi, PT < 1,2 • Vaskülit hikayesi • Gebelik

  10. Plazma yarı ömrü 2,5 h, sabit plazma seviyesi 4-6 h • İnfüzyon kesilmesini takiben 4-6 h içinde plt inhibisyonu ve kanama zamanı hızla düşmekte • 2-8 C ‘de saklanmalı, ışıktan korunmalı • 10 ml flakon 20 mg, 100 ml 75 mg içermekte • Doz: • 180 micg/kg IV bolus yavaş (1-2 dk) • 2 micg/kg/dk 24 h IV infüzyon (1 micg/kg/dk Cr 2-4 mg/dl ise) • İkinci IV bolus 180 micg/kg 10 dk’da • Serum Cr 1-2 mg/dl ise doz ayarlaması gerekli değil ve reseptöre reversibl bağlanması dolayısıyla abciximaba göre olsı komplikasyon kontrolü daha kolay

  11. Tiklopidin hidroklorid (Ticlid) • İrreversibl ADP-induced platelet-fibrinojen binding blokajı ile plt agregasyon ve degranülasyonunu inhibe etmekte • 250 mg ticlid, 650 mg aspirinden daha efektif • Akut stent restenozunda ticlid+aspirin, oral antikoagülan+aspirine göre daha efektif • Kontraendikasyonlar: • İlaca karşı hipersensitivite • Nötropeni/trombositopeni/TTP öyküsü • Aktif patolojik kanama • Ciddi karaciğer yetmezliği

  12. Yan etkiler: • Nötropeni/agranülositoz (%2,4 4-6 hafta), TTP (%0,05-0,25 3-4 hafta) (2 haftada 1 kontrol) • Gİ: diare, mide bulantısı • Hemorajik etkiler • Rash (11 gün) • 250 mg tablet formu, 2x1 tb, min 3 gün • Peak plazma seviyesi 2 h, ilk 4 günde plt agregasyon inhibisyonu >%50, %60-80 8-11 günlerde • İlaç kesilmesini takiben 2 hafta içinde KZ’da azalma • Karaciğer disfonksiyonlarında plazma seviyesi yükselmekte

  13. Tirofiban hidroklorid (Aggrastat) • Fibrinojen-GPIIb/IIIa bağlanmasının reversibl antagonisti • Yükleme dozunu takiben 30 dk içinde >%90 platelet agregasyon inhibisyonu • Plazma yarı ömrü 2 h • İlacın kesilmesini takiben plt fonksiyonlarında 4 h içinde normale dönüş • Rölatif kontraendikasyonlar eptifibatid ve abciximab ile benzer • 0,4 micg/kg/dk IV 30 dk’da, takiben 0,1 micg/kg/dk IV infüzyon 12-24 h

  14. Trombolitik Ajanlar • Reteplase (Retavase) • Streptokinaz (Streptase) • Tissue plazminogen activator (Activase) • Ürokinaz (Abbokinaz)

  15. Reteplase (Retavase) • Plazminojen plazmin oluşumunu sağlamakta • T-PA’dan daha az fibrin spesifik • Kontraendikasyonları diğer trombolitik ajanlarla aynı • Yan etkiler: • Kanama • Hipersensitivite reaksiyonları • Ateş • Yarılanma ömrü 14-18 dk, karaciğerden atılmakta • 10 Ü flakonlarda 10 ml steril su ile 1 Ü/ml konsantrasyonda hazırlanır • İntratrombik doz 2-5 Ü, 0,5 Ü/h arteryel, 1 Ü/h venöz kullanım, 24 h > 24 Ü geçmemeli • Yan etki durumunda retavase stop, TDP

  16. Streptokinaz (Streptase) • Plazminojen ile aktif bir kompleks oluşturup, bağlı olmayan plazminojeni plazmine çevirir, ayrıca bu kompleks fibrinojen, F5 ve F7’nin yıkımnı da katalizler • Kontraendikasyonlar: • Aktif internal kanama • Yakın zamanda (2 ay) CVO/cerrahi • İntrakraniyal neoplazm • Yan etkiler: • Kanama • Allerjik reaksiyonlar: ürtiker, mide bulantısı, baş-kas ağrısı, bronkospazm, periorbital şişlik, anjionörotik ödem

  17. 750,000 IU/500 ml NS/DW (150,000 IU/100ml) • Trombus içine bolus 50,000 IU • Takiben 12 h 5,000 IU/h IV infüzyon, tedavi süresince 2,500 IU/h • Yarılanma ömrü<30 dk • Allerjik reaksiyonlarda; antihistaminik ve/veya KS, şiddetli durumlarda streptase stop, IV adrenerjik+antihistaminik+KS • TDP • Anistreplaz: streptokinaza göre yarı ömrü uzun IV olarak 2-5 dk aritmi, hipotansiyon

  18. Ürokinaz • Plazminojen plazmin direk dönüşümü • Streptokinaza duyarlı kişilerde kullanılmakta • Kontraendikasyonlar diğer trombolitiklerle aynı • Yan etkiler: • Kanama • Bronkospazm/rash • Ateş; %2-3, tedavide asetominofen • Vücuda yabancı bir protein değil • 750,000 IU UK-250 ml DW/NS (kons:3000 IU/ml) • 25 mg mannitol+45 mg NaCl+250,000 IU içeren flakon

  19. Doz ve metod: • Trombus içine: 30,000-60,000 IU • İnfüzyon: 4000 IU/dk 2 h (80 ml/h) 2000 IU/dk 2 h (40 ml/h) 1000 IU/dk 8 h (20 ml/h); bu dozda periyodik anjiografik monitorizasyon ile devam • Sistemik heparinizasyon; kateter etrafında pıhtı formasyonunun önlenmesi (PTT 40-50 s) • Serum yarılanma ömrü 20 dk • Karaciğerden atılmakta • 12-24 h için plazma plazminojen ve fibrinojen seviyelerinde düşme • TDP

  20. T-PA (Activase) • Fibrine bağlı plazminojeni hızla aktive eder • Serbest plazminojene afinitesi düşük • Fibrin selektif (ürokinaz ve streptokinazdan farklı) • 50 mg vakumlu flakon, dilüe edilerek NS/DW • Önerilen konsantrasyon 1 mg/ml • Minimal konsantrasyon 0,2 mg/ml • Daha fazla dilüsyon presipitasyona ve tüp içinde bağlanmaya yol açarak total dozu azaltmakta

  21. Önerilen intratrombik doz 5-10 mg • Önceleri kiloya bağlı doz 0,05-0,1 mg/kg/h devamlı infüzyon • Günümüzde 0,5-1 mg/h infüzyon • Maksimal doz 50 mg • Subterapotik heparin kullanılabilir • İlacın %50’si 5 dk içinde KC’den atılmakta • Yan etki durumunda t-PA ve heparin stop • TDP

  22. Heparin Sodyum • Antitrombin-III’e bağlanarak yapısını değiştirmekte ve antitrombin-III’ün trombine hızla bağlanarak blokaj sağlar • Heparin-antitrombin-III kompleksi trombini inaktive etmesine rağmen LMH-antitrombin kompleksi FX’ya daha spesifiktir • Fibrine bağlı trombine etki etmez • Kronik veya intermittan kullanımı antitrombin-III aktivitesini azaltabilir ve tromboz riskini artırabilir

  23. Kontraendikasyonlar: • Heparin sensitivitesi • Düzeltilemeyen kanama • Trombositopeni • Hemofili • Bakteriyel endokardit • Fazla miktarda etanol alımı • Yan etkiler: • Hemoraji (%3-8) • Akut trombositopeni • Hipersensitivite, döküntü, ateş, ürtiker (%2-5) • Vasospastik reaksiyonlar • Anafilaktik şok (nadir)

  24. 50,000 U 500 ml NS/DW (100 IU/ml) • 5,000 U IV bolus ( <70 kg ise 2500-5000) • 800-1,000 U/h IV infüzyon • PTT 1,5-2,5 katı olmalı, her 4 saatte kontrol • Max. aktivite 30. dk • Yarılanma ömrü 90 dk, kc’den atılmakta • Yan etki durumunda prosedür öncesi 6 h stop veya • IV protamin 10 mg/1,000 U (diabetiklerde insülin ile birlikte verilmeli) • Nörogirişimsel prosedürlerde 60-100 U/kg, ACT 300 s

  25. En önemli yan etki trombositopeni • Tip I ( nonimmün); %15-30 oranında, self-limited, terapi sonrası 3-4 gün sürmekte • Tip II (immün), Ig G kaynaklı olup daha nadir ancak irreversibl platelet agregasyonu ile tromboembolik olaya yol açabilir (white clot sendromu) • ACT monitorizasyonu önemli

  26. Warfarin Sodyum (Coumadin) • F II, VII, IX, X sentezinde K vitamininin kullanıldığı epoksit redüktaz inhibisyonu • Etki 8-12 h sonra • Gebelik ve süt veren annelerde kontraendike • 2, 2.5, 5, 7.5, 10 mg oral formlar (PT 1,5-2,5 katı olacak şekilde) • Yükleme dozunu takiben 2-7 günlerde efektif antikoagülasyon • 4-5 gün sürmekte • Yarılanma ömrü 60 h, renal atılım

  27. İntravasküler girişimlerde birkaç gün • İşlem öncesi 4-6 h heparinle yer değiştirilebilir Özellikle PT<15s ise) • Yan etki durumunda TDP verilebilir • Diğer; 25-50 mg K vit. işlemden 4 h önce • Vit K etkisi 24 h sonra • Heparinden farklı olarak etkisi 8-12 h sonra

  28. Enoxaparin (Lovenox) • LMW heparin grubundan olup trombin formasyon inhibisyonu heparinden az ancak F Xa inaktivasyonu için daha fazla afinite • Yan etkiler heparine oranla daha dfüşük • Daha uzun yarı ömür • Protamin sülfat ile komplet nötralizasyon yok • Her 1 mg, F Xa üzerinde 1,000 Ü heparin etkisine eşdeğer • Önerilen doz 30-40 mg sc ancak serebrovasküler hastalarda yüksek doz

  29. Hirudin/Lepirudin (Refludan) • Heparinden daha küçük boyutta olup pıhtı bağlı trombine direk etki edebilir, antitrombin III’e gereksinim yok • Heparin bağlı tip II trombositopenide etkili • aPTT ile takip edilmekte • 0,2-0,4 mg/kg yükleme dozunu takiben0,15 mg/kg/h

  30. İntraarteryel Trombolitik Terapi • Kesin kontraendikasyonlar: • Aktif ya da yakın zamanda (10 gün) internal kanama • İrreversibl extremite sensorimotor defisit • 2 ay içinde geçirilmiş stroke (TIA) veya 6 ay içinde CVO • İntrkraniyal neoplasm veya 3 ay içinde kraniyotomi • Protrüde mobil sol kardiyak trombus

  31. Rölatif kontraendikasyonlar: • Gİ kanama öyküsü • 10 gün içinde major cerrahi/bx • Yakın zamanda travma • Yakın zamanda CPR • Kontrol edilemeyen HT (sist P>180 mmHg, diast. P >110mmHg • Kardiyak emboli • SBE • Koagülopati • Pregnansi ve postpartum period <10 gün • Ciddi CVO • Diabetik hemorajik retinopati

  32. SK: pl hl 30 dk, 1,500IU/ml, intratrombik 20,000-50,000IU, heparin +/- • UK: pl hl 15 dk, 3,000IU/ml, intrtrombik 250,000-500,000 IU,infüzyon 4,000 IU/h-2 h, sonra 2,000 IU/h-2 h, 1,000IU/h ile devam, heparin full terapotik doz • Rt-PA: pl hl 5 dk, 0,2 mg/ml, intratrombik 5-10 mg, infüzyon 0,5-1 mg/h, subterapotik heparin (2500 U IV bolus+500 U/h IV infüzyon) • Reteplase: pl hl 15 dk, 0,5 U/ml, intratrombik 2-5 U, infüzyon 0,5-1 U/h, subterapotik heparin

  33. Akut strok sendromlarında trombolitik tedavi • İlk 6 saat içinde başlanmalı • Tedavi KE: • Plt<100,000 cell/micl, Hct>%25, INR>1,7 • Kontrol edilemeyen HT (>180/100 mmHg) • AMI takiben Perikardit • <30 gün travma • <90 gün kafa travması • Aktif veya <30 gün hemoraji • Kanama diyatezi

  34. rt-PA kons. 0,1-1 mg/ml • Heparin ile karışyırılmamalı (inkompetibl) • İnfüzyon 1-10 mg/h • Max. 10 mg (20 mg kullanılabilir ancak efektivitesi yok • Sistemik heparin – • 30 dk seri anjiogramlar • 5-10 dk nörolojik takip • İatrojenik embolizasyonda: ReoPro 0,25 mg/kg IV bolus 10 micg/dk 12 h infüzyon

  35. PE’de Trombolizis • Endikasyonlar: • Şok, hipotansiyon veya diğer sistemik hipoperfüzyon • Sağ ventriküler disfonksiyon • Kontraendikasyonlar: • Aktif kanama • CVO hikayesi • 3 ay içinde intrkraniyal cerrahi • İntrakraniyal neoplasm, AVM, anevrizma • Kanama diyatezi • KKontrol edilemeyen HT

  36. Streptokinaz: 250,000 U 30 dk, 100,000 U/h 24 h 1977 • UK: 4,400 U/kg 10 dk, 4,400 U/kg/h 12-24 h 1978 • rt-PA: 100 mg 2 h 1990 • Kateter aracılı tromboliz: 2,200 IU/kg yükleme dozu, 2,200 IU/kg/h 24 h, heparin 500 U/h

  37. DVT’nda tromboliz • rt-PA: 10 mg+490 ml NS (0,02 mg/ml), 1 mg/h veya 50 ml/h (doz 0,25-1 mg/h titre edilerek), heparin 2,500 U bolus 500 U/h IV infüzyon (PTT <60s) • UK: 10 U flakon + 240 ml NS (0,04 U/ml-1 U/ml), i nfüzyon hızı 0,8-1 U/h, heparin 400-500 U/h • 6-8 h rutin PTT, PT, fibrinojen, Hg/Hct ve platelet • Fibrinojen <100 mg/dl ise trombolitik doz 1/2

  38. Kaynaklar: • Kandarpa K, Aruny JE. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. • Morris P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. • Kessel DO, Patel JV. Current trends in thrombolysis: implications for diagnostic and interventional radiology. Clin Rad (2005) 60, 413-424 • Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Pharmacology 2nd edition

More Related