Comment accompagner aux changements EM

1. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 1 Comment accompagner aux changements = EM ? Jean Laperche, généraliste, Licencié en Education pour la Santé Promosante-MG, FMM et CAMG – UCL + documents d’A-M ETIENNE, ULg et de Valérie HUBENS www.promosante-mg.be

2. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 2 Exercice 1 : vos expériences Dans l’accompagnement au changement d’un patient : Difficultés rencontrées par le MG : … … Facilités, ressources mobilisées par le MG … ….

3. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 3 Exercice 2 Un patient « motivé » = … … Un patient « résistant » = … …

4. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 4 Motiver nos patients à :- diminuer leurs risques de maladies ?… et/ou à … augmenter leur santé globale ? Tout en profitant de la vie . . . … cruel dilemme à gérer…

5. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 5 Construire des conditions favorables aux changements Le confort du médecin : prendre le temps, proposer un RV; être disponible Etre à l’écoute, centré sur le patient Préparer une démarche de plaisirs, vers la promotion de la santé : approche positive de la santé du patient, de la qualité de sa vie Ne pas attendre de résultats rapides. Les meilleures stratégies de changement ont une efficacité de 30 % de changement persistant à un an.

6. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 6 Pour le médecin : préparer des provisions, rassembler des ressources Ressources au cabinet : brochures, dépliants, sites WEB d’info aux patients (ê critique+++) Ressources dans son carnet d’adresses : http://www.promosante-mg.be/fileadmin/user_upload/fiche_2007.pdf http://www.craes-crips.org:80/publications/2006/tababox/accueil.html

7. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 7 Négocier un projet thérapeutique Mon projet thérapeutique de médecin est de diminuer le risque de maladies cardiovasculaire. Les projets « thérapeutiques », de vie, de chaque patient sont : ? ?

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13. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 13 Approche centrée sur le patient Ecouter, faire parler chaque patient de lui-même, de sa santé, de ses priorités, de ses envies de changer…

14. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 14 Situer ce patient sur le cycle du changement

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16. Que Faire ? Satisfait Ambivalent Prêt à l ’arrêt Maintien Reprise Brève information pour envisager un changement.Inviter à en reparler. Peser le pour et le contre du comportement d’aujourd’hui.Discussions concernant le comportement d’aujourd’hui : avantages/inconvénients, aujourd’hui et demain : santé, dépendance, plaisir, prise de poids, relations aux autres ;Inviter à en reparlerCe stade peut prendre du temps : 5 semaines ou .. Le patient est prêt : c ’est lui qui fixe le jour d’un changement,le noter dans le dossieret l ’accompagner dans ce changement Suivi pour prévenir les reprises.En reparler et valoriser le changement.

17. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 17 Une approche parmi d’autres : l’entretien motivationnel 4 principes : 1. Ecoute et empathie 2. Développer la divergence (avantages/inconvénients) pour résoudre l’ambivalence to change or not to change ? 3. Rouler avec la résistance, ne pas convaincre 4. Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle : identifier et cultiver les ressources du patient, croire en lui.

18. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE, ULg 18 L’entretien motivationnel : définition Une méthode de communication, directive centrée sur le client utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration (avantages/inconvénients) et la résolution de l’ambivalence (to change or not to change ?) Temps 1 : PREPARATIONS : portrait global de la situation pour aller vers une décision afin de résoudre une situation difficile Temps 2 : ACTIONS : consolider la décision de changement et débuter les actions pour y donner suite

19. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE, ULg 19 L’EM permet une prise de conscience du patient de ses capacités de changer Moi seul peut changer le monde que j’ai créé. Il n’y a pas de danger à changer Pour avoir ce que je veux vraiment, je dois changer J’ai le pouvoir de changer (ressources)

20. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE, ULg 20 Concept de base : l’ambivalence Ambivalence = lutte entre le souhait de changer et… Le souhait de continuer le comportement qui pose problème. Risque de lutte de pouvoir entre : Être pressé de réussir : médecin ou patient Être résistant au changement : patient ou ??

21. Bruxelles, 27-10-07 Valérie Hubens 21 Qu’est-ce qu’une résistance ? Comportement observable Résultant de l’interaction entre le patient et le professionnel (pas caractéristique intrinsèque du patient) Générée par Le refus de perte de liberté La peur du changement Le désaccord L’inadéquation entre le stratégie du professionnel et le stade de changement du patient

22. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 22 Exemples de résistances Déni Refus (négation) : refus conscient et volontaire de la maladie, moral d’acier… Résignation : soumission, passivité, amertume. Surcompensation : le patient met son corps à l’épreuve. Identification à la maladie : intoxiqué du rôle de malade, le patient tire des bénéfices secondaires importants. La résignation: personnes qui passent du déni à la résignation. Certains patients restent bloqués à certaines étapes du processus. Il peuvent rester par exemple de façon durable dans une situation de déni. Lorsque des complications apparaissent, le mécanisme protecteur s’effondre et les patients se réfugient dans la résignation. Ils deviennent de plus en plus dépendants des soignants et de leur entourage. Ils sont soumis, passifs, remplis d’amertume. Ils n’imaginent que le pire. Quelques attitudes aidantes: les amener à s’exprimer sur leur sentiment d’impuissance, repérer dans quelle mesure ils peuvent être actifs dans d’autres domaines de sa vie et encourager cette attitude en ce qui concerne leur maladie, Jouer sur certains projets qui lui tiennent à cœur pour le remotiver, La pseudo-acceptation : les patients refusent consciemment de se sentir malades. Ils ne s’avouent pas malades et dissimulent leur maladie à leur entourage. Ce sont des personnes qui se montrent fortes et qui refusent de manifester la moindre faiblesse. Ce sont des personnes, par exemple, qui vont surinvestir leur profession au détriment de tout le reste. Dans le même ordre d’idée, nous pouvons rencontrer des personnes qui vont mettre leur corps à l’épreuve en voulant faire des performances physiques importantes, c’est le phénomène de la surcompensation. Ce sont des personnes qui veulent à tout prix prendre le dessus sur la maladie. Qu’est-ce qui peut les aider ? manifester un souci véritable pour leur état de santé en leur proposant des rendez-vous réguliers à intervalles négociables. Leur donner l’occasion d’exprimer leurs sentiments réels, mais ce n’est pas facile car ce sont des personnes qui se coupent de leurs sentiments et qui ne s’autorisent pas à craquer. C’est un travail très lourd pour le médecin car il est possible que ces patients manifestent à un certain moment, une forte dépendance à leur égard. Les personnes qui s’identifient à leur maladie :tout s’organise autour d’elle (le travail, l’habitat, les relations sociales, les loisirs, les voyages…). La famille doit également se plier aux exigences de la maladie. Le patient retire de tout cela d’importants bénéfices secondaires. Les relations avec les soignants sont difficiles car ces patients expriment souvent un doute sur nos capacités à les soigner. La résignation: personnes qui passent du déni à la résignation. Certains patients restent bloqués à certaines étapes du processus. Il peuvent rester par exemple de façon durable dans une situation de déni. Lorsque des complications apparaissent, le mécanisme protecteur s’effondre et les patients se réfugient dans la résignation. Ils deviennent de plus en plus dépendants des soignants et de leur entourage. Ils sont soumis, passifs, remplis d’amertume. Ils n’imaginent que le pire. Quelques attitudes aidantes: les amener à s’exprimer sur leur sentiment d’impuissance, repérer dans quelle mesure ils peuvent être actifs dans d’autres domaines de sa vie et encourager cette attitude en ce qui concerne leur maladie, Jouer sur certains projets qui lui tiennent à cœur pour le remotiver, La pseudo-acceptation : les patients refusent consciemment de se sentir malades. Ils ne s’avouent pas malades et dissimulent leur maladie à leur entourage. Ce sont des personnes qui se montrent fortes et qui refusent de manifester la moindre faiblesse. Ce sont des personnes, par exemple, qui vont surinvestir leur profession au détriment de tout le reste. Dans le même ordre d’idée, nous pouvons rencontrer des personnes qui vont mettre leur corps à l’épreuve en voulant faire des performances physiques importantes, c’est le phénomène de la surcompensation. Ce sont des personnes qui veulent à tout prix prendre le dessus sur la maladie. Qu’est-ce qui peut les aider ? manifester un souci véritable pour leur état de santé en leur proposant des rendez-vous réguliers à intervalles négociables. Leur donner l’occasion d’exprimer leurs sentiments réels, mais ce n’est pas facile car ce sont des personnes qui se coupent de leurs sentiments et qui ne s’autorisent pas à craquer. C’est un travail très lourd pour le médecin car il est possible que ces patients manifestent à un certain moment, une forte dépendance à leur égard. Les personnes qui s’identifient à leur maladie :tout s’organise autour d’elle (le travail, l’habitat, les relations sociales, les loisirs, les voyages…). La famille doit également se plier aux exigences de la maladie. Le patient retire de tout cela d’importants bénéfices secondaires. Les relations avec les soignants sont difficiles car ces patients expriment souvent un doute sur nos capacités à les soigner.

23. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 23 Et aussi... Argumentation (oui, mais) Hostilité Passivité Interruption du professionnel Minimise Défaitisme

24. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE - Ulg 24 Concept de base : la motivation En fait, si un patient est en désaccord avec l’intervenant, s’il refuse d’accepter le diagnostic ou d’autres jugements thérapeutiques, s’il n’exprime pas de désir ni de besoin d’aide, s’il ne montre pas ou n’exprime pas de détresse au sujet de sa condition ou s’il n’est pas réactif aux suggestions de l’intervenant… on dira qu’il n’est pas motivé

25. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE - Ulg 25 Concept de base : la motivation Selon Miller et Rollnick (1991) : « La motivation est la probabilité qu’une personne va adhérer à une stratégie de changement spécifique »

26. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE - Ulg 26 Pourquoi le patient résiste - t – il? L’établissement d’une dépendance à un comportement et son maintien confronte le patient à un dilemme : continuer le comportement afin d’en tirer une satisfaction immédiate au prix des conséquences négatives futures ou changer de comportement afin d’obtenir une satisfaction ultérieure mais au prix de conséquences négatives immédiates

27. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE - Ulg 27 Côté patient : 3 concepts à retenir L’ambivalence est le concept central. Tout changement lié aux habitudes de vie est l’aboutissement d’un long processus : étapes du modèle de Prochaska et Di Clemente (= cycle du changement). Une fois le patient prêt au changement, c’est encore à lui de fixer les objectifs et le rythme de prise en charge, même si cela paraît insuffisant.

28. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE - Ulg 28 Côté médecin, 3 principes à mettre en pratique Un style chaleureux et bienveillant avec une bonne qualité d’écoute (relation empathique). La prise en compte des préoccupations et priorités du patient, au stade où il en est. La valorisation des objectifs que le patient s’est fixé lui-même, quand vient le moment du changement

29. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 29 Négocier pas-à-pas… Négocier une tâche concrète, réaliste et acceptable entre : Les désirs du patient et… … les désirs du soignant Un changement possible pour la prochaine consultation : exemples : journal de la consommation, fumer autrement, changer une habitude pour les achats de l’alimentation : pas à jeun…

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31. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE, ULg 31 Etape 1 : avantages et inconvénients de continuer le comportement actuel Évaluer sur un tableau les avantages et inconvénients de continuer le comportement actuel

32. Bruxelles, 27-10-07 A-M ETIENNE, ULg 32 Etape 2: avantages et inconvénients de changer Évaluer de la même manière les avantages et inconvénients de changer :

33. Bruxelles, 27-10-07 Valérie Hubens 33 Avantages et inconvénients Balance décisionnelle

34. Bruxelles, 27-10-07 A-M Etienne, ULg 34 Conclusions Garder à l’esprit constamment que Les avantages de continuer sont presque toujours à court terme ou immédiats, les inconvénients de continuer sont presque toujours à long terme et concernent surtout la santé Dans le temps, les avantages de continuer arrivent donc bien avant les inconvénients et cela joue un certainement un rôle important dans le maintien du comportement à changer.

35. Bruxelles, 27-10-07 A-M Etienne, Ulg 35 Stade de l’action 1. Tout le travail précédent a consisté à développer chez le patient une forte motivation. Il est à présent prêt à passer à l’arrêt du comportement – problème. Il est important de bien définir les conditions d’arrêt

36. Bruxelles, 27-10-07 A-M Etienne, Ulg 36 Plan d’action à définir Quand? Où? Comment? Avec qui? Quand le patient se sent prêt L’endroit le plus adapté en fonction des chances de réussir, de ce qui est le possible et des risques liés à l’arrêt du comportement – problème Méthode utilisée Avec les personnes favorisant le plus la réussite

37. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 37 Entretien motivationnel Empathie Acceptation maladie Reconnaissance Entourage Projets de vie Partenariat Valeurs et choix Respect des résistances Renforcement de l’efficacité personnelle. … Eviter La confrontation Le jugement L’étiquette diagnostique, Le jugement L’auto satisfaction du thérapeute L’affrontement Les questions fermées

38. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 38 Approche validée EBM ++

39. Bruxelles, 27-10-07 jean.laperche@skynet.be 39 La motivation de vouloir changer : résulte de l’interaction entre le patient et le professionnel (n’est pas une caractéristique intrinsèque du patient) est ancrée dans les émotions (neurosciences…): l ’amour pour les enfants, le plaisir de se sentir mieux la liberté... se cultive est encouragée par l ’entourage

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