La qualité de vie des patients infectés par le VIH De la qualité de vie aux perceptions du patient

1. La qualité de vie des patients infectés par le VIHDe la qualité de vie aux perceptions du patient Bruno Spire INSERM U912/ ORS-PACA Marseille

2. Problématique • Les multithérapies ayant enrayé la progression clinique, quel en est l’impact sur la QDV? • Que faut-il mesurer? • Quels sont les facteurs qui expliquent la QDV des patients traités? • facteurs liés au traitement? • facteurs sociaux? • facteurs psychologiques?

3. Qu’est ce que la qualité de vie? • Pour l’OMS: un état de complet bien-être physique, psychologique et social • Échelles de mesure de qualité de vie • Génériques: SF-36, SF-12, WHOQOL • Spécifiques: MOS-HIV, WHOQOL-HIV • Mesures de perceptions du patient • Satisfaction du traitement • Perceptions de symptômes • Satisfaction de la vie sexuelle • Échelles de dépression, d’irritabilité, d’anxiété • Mesures de comportements • Observance • Comportements sexuels

4. Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (1) • Le MOS-SF-36 possède 8 dimensions • l'activité physique, les douleurs physiques • les limitations dues à l'état physique, la santé perçue • la vie et les relations avec les autres, la vitalité • les limitations dues à l'état psychique, la santé psychique • 8 sous-échelles : 4 physiques, 4 mentales qui peuvent s ’agréger en 2 sous-échelles PCS et MCS

5. Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (2) • Avantage: Instrument validé et générique; valeurs connues pour la population générale Française par âge et sexe • Inconvénient: échelle qui n’étudie pas certaines dimensions importantes pour le VIH comme le sommeil ou la sexualité • LEPLEGE, 2001

6. Analyse des données du SF-36 • Mesure des moyennes des scores de qualité de vie sur les 8 dimensions (4 physiques, 4 mentales) ou sur les scores agrégés: score continu de 0 à 100 • Standardisation par rapport aux scores de la population générale Française: une qualité de vie normale = 3 échelles physiques et 3 échelles mentales dans les 3 quartiles supérieurs des valeurs de la population générale : 2 catégories

7. Les principaux messages • Le traitement améliore en partie la QDV • Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples • Le choix du traitement a un impact sur la QDV • La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

8. Comparaison des échelles SF-36 à M0 et à M12 ( cohorte APROCO; n=654) *Mc-Nemar A M0 A M12 p* Échelles SF-36 % Fonction physique normale 57 57 1.00 Douleurs physiques normales 68 66 0.29 Limitations dues à l’état physique normales 51 61 <0.001 Vitalité normale 55 65 <0.001 Perception de l’état de santé normale 42 53 <0.001 Fonctionnement social normal 60 68 <0.001 Limitations dues à l ’état mental normales 51 60 <0.001 Santé mentale normale 54 64 <0.001 36 45 Qualité de vie normale <0.001 • CARRIERI, JAIDS, 2003

9. Les principaux messages • Le traitement améliore en partie la QDV • Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples • Le choix du traitement a un impact sur la QDV • La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

10. Bonne Qualité de vie à M12 Non Oui Modèle final Variables N= 363 N=291 AOR [95% IC] N (%) N (%) QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9] Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9] Nombre de CD4 à M0 3 <200/ mm 109 (30) 85 (29) 1.0 3 200-500/ mm 184 (50) 159 (54) 0.9 0.6-1.4 3 69 (19) 47 (16) 0.4 0.2-0.8 ³ 500/ mm Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8] Nombre d’effets secondaires auto- 5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7] déclarés à M12 (Médiane [IQR] ) Facteurs associés à une QDV normale à M12

11. La QDV dans l’enquête ANRS-VESPA • PREAU, AIDS, 2007 • Échantillon • Enquête VESPA transversale représentative • Effectuée à l’hôpital en 2003 • Stratifiée à partir de la prévalence régionale et de la taille des files actives Patients éligibles tirés au sort • Consultants externes • 18 ans ou plus • Connaissance du VIH depuis au moins 6 mois • Vivant en France depuis au moins 6 mois

12. Variable AOR-P AOR-M • Minima sociaux 0.56 0.52 • Logement confortable 1.42 • Vie en couple • Non 1 1 • Homme - - • Femmes sans enfants 2.01 2.61 • Femmes & enfants - 2.81 • CV<400 1.40 • CD4/50 mm3 1.03 • Stade C 0.66 • Effets secondaires • Non traités 1 1 • Pas d’effets sec 0.56 2.13 • Effets gênants0.19 -

13. Variable AOR-P AOR-M • Dicibilité du statut • Caché à personne 1 1 • Caché au travail ou famille/amis 2.63 1.63 • Discrimination due au VIH • Non 1 1 • Amis 0.67 • Multiples 0.34 • Rejet des soignants 0.64 • Score d’anxiété • 0-7 1 1 • 8-10 0.59 0.36 • >10 0.3 0.18 • Score de dépression • 0-7 1 1 • 8-10 0.35 0.13 • >10 0.21 0.08

14. Modèle simpliste schématisant la qualité de vie Facteurs sociaux « fixes » Facteurs psychologiques Facteurs modifiables par le soin : efficacité, tolérance perçue

15. Les principaux messages • Le traitement améliore en partie la QDV • Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples • Le choix du traitement a un impact sur la QDV • La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

16. 100 80 75% 75% 71% 71% 60 % Patients < 50 c/mL (ITT, 95% CI) 40 LPV/r SGC 400/100 mg 2x/j, n=83 AZT/3TC/LPVr, ITT, missing = censored 20 LPVr, ITT, missing = censored 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Week LPV/r SGC 400/100 mg + AZT/3TC 300/150 mg) 2x/j, n=53 S 24 S 48 Essai MONARK Patients éligibles • Naïfs d’ARVs • HIV-1 RNA <100.000 c/mL • CD4 > 100/mm3 • Critère principal de jugement • Proportion de patients avec HIV-1 RNA < 400 cp/mL • à S 24 ET < 50 copies/mL à S48 • DELFRAISSY, AIDS, 2008

17. Critères mesurés au sein de l’essai MONARK • Comparaison des 2 bras trithérapie et monothérapie sur: • Les scores de qualité de vie ( ) • Les effets secondaires perçus ( ) Calendrier des mesures par auto-questionnaires J0 BL S12 S24 S48 S96 S4 S72

18. Les Auto-questionnaires • Échelle d’effets indésirables perçus • Perception des patients au cours des 4 dernières semaines • Liste de 22 symptômes couramment ressentis sous ARV1 • Mesure de la gêne (Absence/ un peu/ assez/ beaucoup) • Échelle de Qualité de vie WHOQOL-HIV bref (31 questions) • Perception des patients au cours des 2 dernières semaines • 5 questions spécifiques aux personnes vivant avec le VIH • 2 questions générales : sur la qualité de vie globale et sur la santé perçue • 6 dimensions: Physique, Psychologique, Niveau d’indépendance, Relations avec les autres, Environnement, Spiritualité/Religion 1 Justice A.C., Holmes W. et al, J Clin Epidemiol, 2001, 54 Suppl 1, S77-90

19. LPV/r LPV/r + AZT/3TC Nombre total d’effets secondaires perçus 14 12 10 8 6 4 2 0 no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33 S12 S24 S48 S4 BL Médiane [IQR] P=0.18 Wilcoxon test P=0.009 P=0.13 P=0.03 P=0.13 • SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

20. LPV/r LPV/r + AZT/3TC Nombre d’effets secondaires gênants 14 12 10 8 6 4 2 0 no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33 S12 S24 S48 S4 BL Médiane [IQR] P=0.24 Wilcoxon test P=0.03 P=0.15 P=0.03 P=0.01 • SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

21. incident RR [95% CI] p Modèle pour LPV/r +AZT/3TC vs LPV/r # total d’effets secondaires 1.3 [1.1; 1.6] p=0.001 # d’effets secondaires gênants 1.4 [1.2; 1.7] p=0.0004 Analyse longitudinale des effets secondaires perçus • Modèle de Poisson • Le bras de traitement est considéré comme variable explicative • Ajustement sur le nombre d’effets secondaires perçus à J0 • Prise en compte de la durée de traitement dans le modèle • Résultats

22. Effet du bras sur l’occurrence de chaque symptôme fatigue ou perte d’énergie 1.51 [0.87; 2.63] (p=0.15) fièvre, frissons ou transpiration 1.34 [0.71; 2.51] (p=0.37) étourdissements ou vertiges 2.54 [1.33; 4.87] (p=0.005) douleur, engourdissement mains/pieds 1.42 [0.75; 2.69] (p=0.28) troubles de mémoire 1.34 [0.72; 2.51] (p=0.35) nausées ou vomissements 3.83 [2.21; 6.64] (p<0.0001) diarrhées 1.09 [0.61; 1.94] (p=0.77) tristesse, morosité, dépression 1.28 [0.72; 2.26] (p=0.40) nervosité, anxiété 2.19 [1.26; 3.81] (p=0.005) troubles du sommeil 1.45 [0.79; 2.65] (p=0.23) problèmes de peau 1.67 [0.96; 2.91] (p=0.07) toux ou essoufflements 1.27 [0.71; 2.26] (p=0.42) maux de tête 1.59 [0.89; 2.83] (p=0.12) perte d’appétit ou changement de goût des aliments 3.01 [1.61; 5.60] (p=0.0005) ballonnements, douleurs ou gaz dans l’estomac 2.42 [1.35; 4.34] (p=0.003) douleur musculaire ou articulaire 1.20 [0.66; 2.17] (p=0.55) problèmes sexuels 1.60 [0.84; 3.05] (p=0.15) changements dans l’apparence physique 1.58 [0.83; 3.02] (p=0.16) problèmes de perte de poids 1.39 [0.67; 2.89] (p=0.38) perte des cheveux ou changement de leur apparence 1.56 [0.72; 3.38] (p=0.26) douleur sourde dans flanc, région lombaire ou dos 1.21 [0.65; 2.27] (p=0.54) douleur à la miction 1.04 [0.42; 2.56] (p=0.94)

23. Pas de différences significatives entre les bras de l’essai pour La QDV globale perçue à S24 et S48 La perception générale de l’état de santé à S24 et S48 Les 6 dimensions des scores du WHO-QOL Les évolutions des scores entre BL et S24 Les évolutions des scores entre BL et S48 Ces résultats confirment l’intérêt de mesurer les effets secondaires perçus dans les essais comme « surrogate marker » de QDV à la stratégie thérapeutique Scores de QDV

24. Les principaux messages • Le traitement améliore en partie la QDV • Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples • Le choix du traitement a un impact sur la QDV • La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

25. La qualité de vie sexuelle L’objectif de cette analyse est d’étudier les facteurs associés à la dissatisfaction de la vie sexuelle chez les patients recevant un traitement antirétroviral. Sur la base d’un échantillon représentatif de la population séropositive en France (VESPA) • BOUHNIK,, AIDS & BEHAVIOR, 2008

26. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti des difficultés ou des troubles de la sexualité ? Questionnaires • Face-à-face (CAPI) : 398 questions sur la vie quotidienne, les conditions de vie, les comportements sexuels, les consommations d’alcool et de produits • Questionnaire médical : CD4, charge virale, traitement antirétroviral • Auto-questionnairecontenant des échelles psychométriques

27. Participants sélectionnés pour l’analyse • Sexuellement actifs dans les 4 dernières semaines • Recevant un traitement antirétroviral

28. Description de l’échantillon (n=1343) (1) Homo/bisexuels 44% UDIs 11% Hétérosexuels nés en France 16% Hétérosexuels migrants 6% Hommes UDIs 4% Hétérosexuelles nées en France 12% Hétérosexuelles migrantes 7% Femmes

29. Description de l’échantillon (n=1343) (2) • Date médiane de diagnostic VIH = 1992 • 95% traités par multithérapies • 76% avaient une charge virale indétectable • 88% avaient plus de 200 CD4 • 25% étaient en stade C de la maladie

30. 33% déclarent avoir ressenti des troubles de la sexualité au cours des 4 dernières semaines Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines 44% p=0,002 20% 17% 37% 30% 24% 1 à 4 5 à 12 > 12

31. Facteurs non associés à l’existence de troubles de la sexualité • Marqueurs cliniques de la maladie (Taux de CD4, niveau de charge virale, stade clinique) • Age, niveau d’éducation

32. Connaît plus de 5 personnes VIH+ 1,4 1,1-1,8 0,006 Discrimination de la part d’amis 1,6 1,1-2,3 0,008 Discrimination partenaires sexuels 1,5 1,1-2,0 0,006 1,3 1,0-1,7 0,038 Souffre de lipodystrophies Perçoit les effets secondaires comme très gênants 2,4 1,9-3,2 <0,001 Facteurs associés à la déclaration de troubles de la sexualité (modèle logistique multivarié) OR aj. IC(95%) p-value 10,70,70,5 0,5-1,00,5-0,90,4-0,7 Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines 1 à 4 5 à 8 9 à 12 Plus de 12 0,001

33. Conclusions sur la QDV sexuelle • Les troubles de la sexualité sont fréquents parmi les personnes traitées pour leur VIH • Aucun facteur lié à la sévérité de la maladie n’intervient dans les troubles de la sexualité • Le vécu du traitement et de la maladiejouent un rôle important • Unsoutien psychologiquevisant à améliorer le vécu de l’infection à VIH pourrait avoir un impact positif sur le vécu des troubles sexuels.

34. Conclusion • La QDV est objectivable • Il n’existe pas un seul instrument simple de mesure de QDV • La mesure des perceptions des patients (PRO) est sans doute plus informative • Dans les essais cliniques, départager les stratégies est possible grâce à la mesure des symptômes perçus

35. F Lert, R Dray-Spira, R Sitta Y Obadia, B Spire, P Peretti-Wattel, AD Bouhnik I Heard J Pierret, MA Schiltz J Fagnani B Riandey C Afsa Inserm U687 / IFR69 Inserm U379 / ORSPACA HEGP Inserm U512-Cermes CNRS-Matisse Ined Insee Le groupe ANRS-EN12-VESPA

36. Le groupe d’études APROCO/COPILOTE Conseil scientifique et comité de pilotage:Investigateurs principaux: C. Leport, F. Raffi, Méthodologie: G. Chêne, R. Salamon, Sciences: sociales J-P. Moatti, J. Pierret , B. Spire, Virologie: F. Brun-Vézinet, H. Fleury, B. Masquelier, Pharmacologie: G. Peytavin, R. Garraffo; Autres memebres: F. Ballereau, D. Costagliola, P. Dellamonica, C. Katlama, L. Meyer, M. Morin, D. Sicard, A. Sobel ; Comité de validation des évènements: L. Cuzin, M. Dupon, X. Duval, V. Le Moing, B. Marchou, T. May, P. Morlat, C. Rabaud, A. Waldner-Combernoux; Coordination: C. Lewden, Observateurs: P. Choutet, JF. Delfraissy, J. Dormont, C. Grillot-Courvalin, Y. Souteyrand, JL. Vildé. Base de données et analyse:Christine Alfaro, Firas Alkaied, Catherine Barennes, Dalila Beniken, Soraya Boucherit, Cécile Brunet-François, Marie-Patrizia Carrieri, Anne-Sophie Chabaud, Cécile Charlois-Ou, Jean-François Cocallemen, Jean-Luc Ecobichon, Valérie El Fouikar, Valérie Journot, Régis Lassalle, Jean-Pierre Legrand, Vincent Le Moing, Samira Marrakchi, Barbara Matera, Walid Nouioua, Edwige Pereira, Marie Préau, Caroline Roussillon, Marianne Savès, Audrey Taieb, Virginie Villes, Hélène Zouari Promotion: Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS, AC 7) Other supports: Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) et industriels: Abbott, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo- SmithKline, Merck Sharp et Dohme, Roche. Sidaction

37. AMIENS (Pr Schmit) ANGERS (Dr Chennebault) BELFORT (Dr Faller) BESANCON (Dr Estavoyer, Pr Laurent, Pr Vuitton) BORDEAUX (Pr Beylot, Pr Lacut, Pr Le Bras, Pr Ragnaud) BOURG-EN-BRESSE (Dr Granier) BREST (Pr Garré) CAEN (Pr Bazin) COMPIEGNE (Dr Veyssier) CORBEIL ESSONNES (Dr Devidas) CRETEIL (Pr Sobel) DIJON (Pr Portier) GARCHES (Pr Perronne) LAGNY (Dr Lagarde) LIBOURNE (Dr Ceccaldi) LYON (Pr Peyramond) MEAUX (Dr Allard) MONTPELLIER (Pr Reynes) NANCY (Pr Canton) NANTES (Pr Raffi) NICE (Pr Cassuto, Pr Dellamonica) ORLEANS (Dr Arsac) PARIS (Pr Bricaire, Pr Caulin, Pr Frottier, Pr Herson, Pr Imbert, Dr Malkin, Pr Rozenbaum, Pr Sicard, Pr Vachon, Pr Vildé) POITIERS (Pr Becq-Giraudon) REIMS (Pr Rémy) RENNES (Pr Cartier) SAINT-ETIENNE (Pr Lucht) SAINT MANDE (Pr Roué) STRASBOURG (Pr Lang) TOULON (Dr Jaureguiberry) TOULOUSE (Pr Massip) TOURS (Pr Choutet) Centres cliniques investigateurs

38. Le groupe MONARK • Patients • Investigateurs France: Pr. Jean-François Delfraissy, Pr. François Boué, Pr. Pierre Dellamonica, Pr. Hervé Gallais, Pr. Pierre-Marie Girard, Dr. Alain Lafeuillade, Pr. Philippe Morlat,Pr. Jean-Luc Pellegrin, Pr. François Raffi, Pr. Jacques Reynes, Dr. Olivier Patey, Dr. Jacques Gilquin, Dr. Pascale Leclercq, Dr. Caroline Lascoux, Pr. Thierry May, Pr. Elisabeth Rouveix, Dr. Alain Devidas, Dr. Marie-Aude Khuong, Pr. Jean-Albert Gastaut, Pr. Yves Levy, Dr. Marc-Antoine Valantin Germany: Dr. Hans Jäger, Dr. Dirk Schurmann, Dr. Mark Oette, Dr Keikawus Arastéh Italy: Pr. Adriano Lazzarin, Pr. Mauro Moroni, Pr. Giovanni Di Perri, Pr. Giampero Carosi, Pr. Vincenzo Vullo Pologne: Pr. Andrzej Gladyzs, Pr. Andrzej Horban Espagne: Dr Pere Domingo, Dr Bonaventura Clotet, Dr Josep Ma Llibre, Dr Francisco Vidal • SponsorLaboratoire Abbott, Rungis, France • Investigateur principal et coordination scientifiquePr. Jean-François DELFRAISSY, Hôpital du Kremlin Bicêtre - Paris, France