Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental 26.657

1. Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental 26.657 Marcos Arias Amicone Centro de Especialización y Capacitación Judicial Junio de 2014

2. Antecedentesjudiciales CSJN • T., R. A. (2005) • R., M. J. (2008) • Toda internacióninvoluntariadebesustentarseexclusivamente en el padecimiento de unaafección mental representeunaposibilidad de evitar un dañoinminente (Principios 16.1.a) • La medida de privación de la libertaddebeserrevisadajudicialmentemedianteprocedimientos simples, expeditivos.

3. Antecedentes sociales

4. Compromisos internacionales • Declaración de Caracas OPS – OMS (1990) • Principiospara la protección de los enfermosmentales y el mejoramiento de salud mental ONU (1991) • Principios de Brasilia rectorespara el desarrollo de la atención en salud mental en lasAméricas (2005) • Consenso de Panamá (2010) • Convenciónsobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2008) • 100 Reglas de Brasilia sobreacceso a la Justicia Personas en condición de Vulnerabilidad (2009) Acordada CSJN 5/2009 (24-02-2009)

5. Sanción de la LSM • Clave de análisis: • ¿Una ley sobrecapacidad civil o una ley de salud y derechoshumanos? • Implicancias de la respuesta: • Eje de aplicación (usuarios de servicio o justiciables) • Responsabilidadesinstitucionales (servicios de salud o servicios de justicia) • Responsabilidadeslegislativas: límites de aplicación local

6. Cambio de paradigma • Implicanciasteóricas • Paradigmacomo un cambio en la forma en unasociedadorganiza e interpreta la realidad • Condiciona los modelosteóricos y la producción de conocimientoconcreto. • Esquematizando: • Los locos fueronescondidos / Los locos están entre nosotros.

7. Cambio de paradigma • Implicancias prácticas • Revisión de las propias prácticas • Revisión de las normas • Revisión de la aplicación de las normas • Dificultades operativas: prácticas sociales y patrones culturales afincados en normas derogadas (ej: peticiones de internación)

8. Cambio de paradigma • Implicancias políticas • Función rectora Min Salud Nación • Obligaciones del Estado Provincial • Nivel de conducción y diseño de políticas públicas • Nivel jurisdiccional: control políticas públicas e incidencia sobre políticas públicas • Dificultades operativas: ausencia de reglamentación local (inexistencia Órgano Revisión, limitación de recursos, etc.)

9. Cambio de paradigma • El derecho como práctica social discursiva, como un proceso social de creación de sentido que es más que palabras, es también comportamientos, símbolos, conocimientos. Es lo que la ley manda, los jueces interpretan, los abogados argumentan, los litigantes declaran, los teóricos producen, los legisladores sancionan o los doctrinarios critican y, además, lo que opera a nivel de los súbditos como representaciones Alicia Ruiz – Ricardo Entelman – Carlos Cárcova

10. Definiciones (ventajas y desventajas) • Derecho a la salud (derecho a la atención sanitaria) • La retórica de derechos y el problema democrático • OMS: “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedad) • Obligaciones: • Evitación daño en salud: conducta de terceros o factores controlables • Asegurar la asistencia médica una vez producida la afectación: derecho a la salud

11. Derecho a la salud: esenciales • Disponibilidad: distribución y programas sanitarios • Accesibilidad • No discriminación • Accesibilidad física • Accesibilidad económica • Acceso a información • Aceptabilidad: derechos de minorías • Calidad de la atención

12. Fuentes normativas Nacionales Provinciales • Constitución Nacional y Tratados Internacionales • Sistema Salud: • Ley 23.660 • Ley 23.661 • Programas y leyes especiales • Ley 26.657 • Decr. 603/13 PEN • Plan Nacional Salud Mental • Constitución Provincial (art. 146) • Tratados internacionales • Ley 7466 (Salud Pública) • Leyes especiales • Ley 7881

13. Competencia Nación Provincias • Competencia del Congreso: • Art. 75, inc.12: Dictar los códigos de la seguridad social. • Suscripción de TratadosInternacionales e incorporación al derechointerno (diferentesjerarquías art. 75, inc. 22) • CompetenciasProvinciales: • Reserva del poder de policíasanitario • Competenciaadministrativade organización y regulación (en especial en saludpública)

15. Interrelación y complementariedad Constitución Nacional Constitución Provincial • Reglamentación y definición estándares en salud y salud mental: • Competencia del Congreso • Define piso mínimo FEDERALISMO DE CONCERTACIÓN: FACULTADES CONCURRENTES • Complementariedad y Maximización • Normas superpuestas y facultades reglamentarias autónomas, con prevalencia de la norma más beneficiosa (pro homine)

16. EjemploInterrelación Sent. SC Prov. Bs.As. 7-5-2014 • Antecedentes: • Pedido de revisiónincapacidadsegúnart. 152 terCódigo Civil. • Negativa en 1º inst: no se cumplió con arts. 32, 36, 41 LSM (conveniosinterjurisdiccionales, presupuesto, etc.) • Negativa en 2º inst.: No se aplicareforma LSM porque la incapacidadfuedecidida con otroencuadrefáctico • Sentencia: • Régimen LSM se establecepor Ley, pero se trata de Derechosconstitucionales y convencionales

17. Incorporación soft law • Incorporación de standaresinternacionales • Conversión de documentosinternacionales en normas (del soft law al rangonormativo expres0) • Ej. Provincial: • Ley 6664 (1995) Incorporatratados al derechopúblico local • Las autoridades públicas se encuentran obligadas a observar y hacer observar los derechos, obligaciones y garantías en ella consagrados, a remover los obstáculos que impidan o dificultan su plenitud y a promover las condiciones para que los mismos sean reales y efectivos

18. Potencialidades del soft law • Permite a los trabajadores en servicios de SM aplicarestándaresinternacionales con fuerzanormativa • Permite a los operadoresjudicialesaplicarestándaresinternacionales con fuerzanormativa • Evitadiscrecionalidadespernciosas • Promuevebuenasprácticas(atenciónclínicas y servicio de justicia) • Deja de serunarecomendación de organismosinternacionalesparaconvertirse en unaobligaciónestatal de adecuación y seguimiento.

19. Ejemplo soft law y medidas de otro carácter • Juzgado Familia nº 2, Mar del Plata, sent. 05-08-2013 (DFyP Enero Febrero 2014, p. 224) • Declara inconst. Dec. 432/97 (art. 5, inc. f) por subordinar a la declaración de incapacidad y el establecimiento de una curatela para otorgar una pensión • “El derecho a un beneficio de pensión no debe resultar ni antecedente ni consecuente de un proceso de incapacidad”

20. Ley 26.657 Decreto Reglamentario 603/2013

21. Objeto • AsegurarDerecho a la protección de salud mental • Asegurarel plenogoce DDHH personas con padecimientomental (reconocidos en instrumentosinternacionales) • Sin perjuicio de regulaciones locales másbeneficiosas • Federalismo de concertación • Regulación Der Constitucionales • Aplicación en todo el país (no requiereadhesión local)

22. Definiciones • La salud mental es un proceso e implica una dinámica de construcción social vinculada a DDHH • Se debe partir de la presunción de capacidad (en consonancia con CDPC) • Se prohíbe diagnósitico salud mental sobre la base: • Status político, pertenencia cultural, étnica o religiosa • Demandas familiares • Falta de adecuación valores preponderantes • Elección sexual • Antecedentes de tratamiento

23. Adicciones • Adicciones son parte del Plan SaludMental, dependen de políticaspúblicas • Perspectivasalud integral • Eje en la singularidadmásallá del tipo de adicción • Se incluyendispositivos de reducción de daños • Plan IACOP (aprobadopor ley 26.934 BO 29/05/2014) • Art. 9: Consumosproblemáticoscomo parte de politicassalud mental • Art. 10: Pautas de asistencia. Priorizartratamientosambulatorios y considerarinternacióncomorecursoterapéutico de carácterrestrictivo y extremo.

24. Presunción de capacidad • La existencia de diagnóstico no autoriza a presumir riesgo de daño o incapacidad • (cc art. 12 CDPC) • La incapacidad sólo puede “deducirse” a partir de evaluación interdisciplinaria

25. Obligación de adecuación OS • Servicios públicos y privados deben adapatarse a la ley. • Agentes del seguro de Salud (23.660 y 23.661) • PAMI • Prepagas • Obra Social Personal Judicial • Obra Social Fuerzas Armadas • Problemas derivados certificado discapacidad (imaginario de incapacidad)

26. Derechos de pacientes • Enumeración art. 7 • Atención integral a partir de acceso gratuito, igualitario y equitativo • Conocer y preservar su identidad y pertenencia • Atención fundada en fundamentos científicos • Alternativa terapéutica menos restrictiva • Acompañamiento • Aceptar o rechazar asistencia espiritual o religiosa • Acceso a datos médicos (HC, fichas, etc) • Internación involuntaria supervisada por OR

27. Derechos de pacientes • Enumeración art. 7 • No ser identificado por un padecimiento mental actual o pasado • Consentimiento informado • Tomar decisiones sobre su atención y tratamiento • No participar en ensayos clínicos salvo consentimiento fehaciente • Que el padecimiento mental no sea un estado inmodificable • No realizar trabajos forzosos • Recibir compensación pecuniaria

28. Derechos de los Pacientes • DecretoReglamentario • La AA define cuáles son prácticascientíficas. Las no permitidasestánprohibidas (numerusclausus). • Coordinación con INADI y AFSCA promoción e inclusión • Cartelesindicadores en todaslasinstitucionespúblicas o privadas • Entregar a usuarios y familiarescopia art. 7 (constancia) • Los pacientespuedendisponerdirectivasanticipadas en salud mental (designación proxy) asentadas en HC

29. Derechos de pacientes • Decreto reglamentario • La información sanitaria (ley 26.529) sólo se brinda a terceros con autorización del paciente. • Consentimiento fehaciente: similar a Ley 26.529 y Decreto 1089/2012. Coordinación en ensayos clínicos con Consejo Nac. Bioética y Min. Justicia • Justa compensación: coordinación con Min. Trabajo • Define como contraprestación por fuerza de trabajo en la producción de objetos, obras o servicios que sean comercializados.

30. Cartel Informativo • 0,80 x 0,50 m • La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 garantiza los derechos de los usuarios. Usted puede informarse del texto legal y denunciar su incumplimiento llamando al …” • Órgano Revisión Nacional : 0800-111-1111

31. Cartel Informativo

32. Modalidad de Abordaje • Promueve atención por Equipos Interdisciplinarios • Psicología • Psiquiatría • Trabajo Social • Enfermería • Terapia ocupacional • Enumeración no taxativa (Decreto Reglamentario) • La AA debe relevar profesiones y disciplinas y regularizar la acreditación

33. Proceso de atención • Preferentemente fuera de internación, interisciplinario, intersectorial • Cercanía al lugar donde vive • Continuidad en servicios de preferencia del usuario • Participación efectiva en la comunidad • APS integrada con médicos generalistas, de familia, agentes santiarios, enfermeros, etc.

34. Principio para la atención • Consentimiento informado del paciente • Remite a Ley 26.529 y Dec 1089/2012 • Información Sanitaria • Decisión del paciente • Directivas anticipadas en salud • Rechazo de tratamientos (VSED) • Principio de autonomía

35. Principio para la atención • La prescripción de medicaciónsólodebeaplicarse con fines terapéuticos y no comocastigo, conveniencia de terceros o cuidadosespeciales • DecretoReglamentario: • No sólo la prescripción de medicamente, sinocualquierotramedidaterapéutica, indicadaporcualquierprofesional.

36. Función magistratura • Respetopor los derechos de los pacientes • Control cumplimiento • Los derechos (art 7) y modalidad de abordaje (arts. 8 a 12) sirven de estándar de evaluaciónretrospectiva de la actividadde los profesionales de SM

37. Internaciones (art. 14) • Clave de análisisprevia: • Recursoterapéutico de carácterrestrictivo • Clave de análisisteleológica: • Sólocuandoaportemayoresbeneficiosterapéuticosque el resto realizable en entorno familiar • Clave control: • Debepromoverse el mantenimiento de vínculos • (Decr.: El aislamientoescontrario a estedeber • La restricción no alncanza al abogado • No puedehabersalas de aislameinto • Debehaberlíneas de telefoníagratuitaparainternados)

38. Internaciones (art. 15) • Clave profesional: • La internacióndebeserbreve (en función de criteriosinterdisciplinarios: la duracióndebeserfijadapor ID) • Clave funcional: • Deberegistrarse en la HC: internación + intervenciones • Clave social: • No puedenresolverseproblemassocialesvíasalud mental: • Decr.: Equipo ID debegestionar ante lasáreasquecorrespondan con carácter de urgente la provisión de los recursos)

39. Internación (art. 16) • En el lugardonde se realiza la internación, dentro de 48 hs: • Evaluar los motivosquejustificaron la internación (reexamen entre profesionales SM: dos profesionales, uno de los cualespscicólogo o psiquiatra) • Identificar al entorno familiar • Obtener el consentimientoinformado (lucidez + comprensión: competenciaparatomarunadecisión)

40. Externación (art. 18) • El enfermopuedeponerle fin (equivalente a retiro del consentimiento o rechazo de un tratamiento) • Si la internación se prolongamás de 60 días: • Se considerainternacióninvoluntaria • Debeintervenir el juez/a y evaluarsisiguesiendovoluntaria • Decreto: Debesolicitarunaevaluación al equipo ID dependiente del ÓRGANO DE REVISION (no cualquierequipo ID sinounodeterminado)

41. Internacióninvoluntaria • Clave de análisisprevio (reitera): • Recursoterapéuticoexcepcional • Clave de análisisteleológico: • Solo puederealizarsecuantoa criterio del equipo de saludmediareriesgociertoe inmimentedaño • Decreto: Contingencia o proximidad de un dañoqueyaesconocidocomoverdadero, seguro e indubitable queamenace o cause perjuicio a la vida o integridadfísica persona o terceros

42. Internacióninvoluntaria • Clave de control profesional: • Dictamen del serviciodonde se realice la internación (firma dos profesionalesuno de los cualespsicólogo o psiquiatra) • Clave de control judicial: • Comunicación al juezcompetente y al órgano de revisión en 10 horas • Decreto: desdeque se efectivizó la medidaaunquesuvencimientoopere en día u horainhábil • Comunicaciónexpedita (víatelefónica u otraque se determine)

43. Esquemainternacióninvoluntaria • 1º: Decide internar el equipo de salud • 2º: Controla la orden de internar el equipo de salud del lugardonde se realiza la internación • 3º: Se comunica al juez/a y al OR (10 hs) • 4º: Juez decide (3 días) (corridos: art. 16, Decreto) • Autorizar (siestánlascausaleslegales) • Requeririnformesampliatorios a los profesionalestratantes (sisolicita inf. externo, plazomáx de 7 días) • Denegary asegurar la externacióninmediata

44. Esquemainternacióninvoluntaria • 5º: Si autorizó, juezcomunica al OR (7 días) • 6º: Si autorizó, juezcontrolasipersistenlasrazones(30 días) • 7º: Si autorizóy pasaron 3 informes (90 días), juezpide al OR un nuevoequipo ID y unanuevaevaluación. • Decreto: • Hasta tanto se creen los órganos de revisión en cadauna de lasjurisdicciones, el juezpodrárequerir a un equipo ID, de un organismoindependiente del servicioasistencialinterviniente, querealice la evaluación.

45. ¿Internación judicial? • El juezsólopuedeordenarporsímismo la internacióncuando, cumplidos los requisitos art. 20, el serviciode saludresponsable de la cobertura se negase a realizarla (art. 21, últ. párr.) • Decreto: • Entiéndesepor ‘servicio de saludresponsable de la cobertura al máximo responsible de la cobertura de salud, sea pública o privada. • Ley 7466, Art. 6°.- El Gobierno del Sistema Provincial de Salud estará a cargo del Ministro de Salud Pública de la Provincia, quien ejercerá las funciones de Presidente del organismo

46. Abogado del internado (art. 22) • La persona internadatienederecho a designar un abogado • Si no lo hace: obligaciónestatal de proveerleunodesde el momento de la internación • El juzgadodebepermitirleacceso a lasactuaciones • Decreto: • Esresponsabilidad provincial • Debesergratuito • Debehacerrespetarlaspreferencias (o DA) del usuario • No debehaberconflictos de interés (obligaciónjuez)

47. Externación (¿judicial?) • Alta, externación o permisos de salida son competencia del equipo de salud (no judicial) • Decreto: el equipoque decide debeser ID • Debecomunicarse (no solicitarse) al juzgadointerviniente

48. Internaciones: ¿dónde? • Las internaciones de salud mental debenrealizarse en hospitalesgenerales (art. 28) • El rechazo de la atención de pacientes (ambulatoria o internación) por el solo hecho de serproblemática de salud mental esdiscriminatorio (ley 23.592) • Art. 1: Quien [realice un acto discrminatorio]será obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio o cesar en su realización y a reparar el daño moral y material ocasionados.

49. Internaciones: ¿dónde? • DecretoReglamentario: • Hospitalesgenerales= públicos o privados • Las adapataciones son responsabilidad de cadajurisdicción (SIPROSA – Min. Salud) • Plan de adecuaciónplazomáximosustituciónmonovalentes: 2020 (la presentación de proyectos locales escondiciónparafinanciamiento Min Salud y Min Planificación) • Establecimiento de pautasparahabilitación de nuevosservicios (desconcentración, reconversión, etc.)

50. Internaciones: ¿dónde? • Traslados o derivaciones (fuera delámbitocomunitario): • Sólosi: • Cuenta con mayor contenciónlugardestino • Los traslados son realizados con acompañantes • Institución de procedencia y destinoinforman al OR y al juez (en forma previa a la realización de la medida)