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MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA. CONTENIDO. Epidemiología Definiciones Fisiopatología Riesgo anestésico Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP Conclusiones. EPIDEMIOLOGÍA. PREVALENCIA HTA >25 AÑOS.

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MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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Presentation Transcript

  1. MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA

  2. CONTENIDO • Epidemiología • Definiciones • Fisiopatología • Riesgo anestésico • Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP • Conclusiones

  3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA HTA >25 AÑOS 1/5 población 30% no diagnóstico 59% tratamiento 35% buen control 13-23% Primera causa muerte no violenta PORCENTAJE <35% 35-39,9.% 40-44.9% OMS, WHO; 2011 INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438): 937-52.

  4. EPIDEMIOLOGÍA Importancia: Riesgo CV Exceso de muertes Riesgo relativo • Asociación con: • Enfermedad coronaria • Accidente cerebrovascular • Enfermedad renal BJA 2004; 82: 570-83 J Am CollCardiol 2011 57: 2037-2114

  5. EPIDEMIOLOGÍA HTA PERIOPERATORIA • 13,6-28% >40 años • HTA severa: 11% Cx • 55.5% cancelaciones causa médica • Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca BJA, 86 (6), 2001: 789-93 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

  6. DEFINICIONES HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual. HTA crónica o sin historia HTA SISTÓLICA AISLADA PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg Presión de pulso >60 mmHg HTA PERIOPERATORIA Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

  7. FISIOPATOLOGÍA Flujo simpático inapropiadamente alto Venoconstricción anormal. Redistribución Remodelamiento-rigidez Aumento de la resistencia vascular periférica Hipovolemia relativa Activación SRA Barorreceptores Disfunción diastólica Liberación de renina inapropiadamente alta Manejo renal anormal de sal y agua AnesthesiologyClinicsNorth America, 17 (3), 1999, 507-528 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

  8. 100 50 50 100 150 FISIOPATOLOGÍA Autorregulación Remodelación concéntrica HTA Hipertrofia concéntrica Flujo sanguíneo Hipertrofia excéntrica Normal Presión arterial media Hipertrofia VI CurrOpinAnesthesiol1998, 11:29-35 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

  9. FISIOPATOLOGÍA Hipertensión sistólica aislada HSA Normal Frecuencia Diástole Sístole Diástole Sístole Aorta PP elevada Braunwald's Heart Disease: cap 45 J Am CollCardiol, 2011; 57:2037-2114

  10. ¿Cuál es el riesgo anestésico? • Controversial • Difícil evaluar impacto HTA aislada Edema pulmonar Falla renal ECV Arritmias Dehiscencia suturas Isquemia miocárdica CurrOpinAnaesthesiol 19:315–319, 2006 Hypertension. 2007;50:630-635 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  11. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery 7740 Cx Eventos cardiacos: 1.1% Edad ≥68 a Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP ICC activa 1.7 (1.0-2.9) Hipertensión arterial Cx urgente DuraciónCx≥3.6 h HR ajustado (IC 95%) Transfusión GR ≥1 U 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anesthesiology 2009; 110:58–66

  12. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Labilidad hemodinámica Intubación: Presión arterial (mmHg) Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/min Hipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min Mayor Cp de catecolaminas 200 150 100 50 2 5 10 0 Anestesia 0 Tiempo después de laringoscopia (min) BJA 1998: 80: 106-122 Anaesthesia 52:107-111, 1997 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135 Normotensos Hipertensos

  13. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Isquemia miocárdica Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI 312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

  14. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Disfunción renal periOP Predictor Puntos Edad >75 a 7 Presión de pulso, mmHg 40 40-60 60-80 80-100 >100 0 4 8 Cirugía cardiaca Validación: Cohorte 2420 pacientes 4,9% compuesto renal Factor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP 12 Presión de pulso factor independiente para disfunción/falla renal 16 9 Historia de ICC 6 Historia de IAM 13 Historia de enf renal Riesgo para disfunción renal POP/diálisis 0 5 10 15 20 25 Circulation. 2007;115:733-742

  15. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Accidente cerebrovascular Edad ≥62 a IM 6 m Historia de ACV Incidencia ACV periOP 0,1% Validación: Cohorte 173.028 pacientes Población bajo riesgo HTA factor predictor independiente Falla renal aguda Diálisis Hipertensión arterial 2.0 (1.6-2.6) Historia de AIT EPOC Tabaquismo IMC 35-40 1 10 0.1 Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296 OR ajustado (IC 95%)

  16. CASO CLÍNICO Paciente de 60 años Antecedente de HTA y dislipidemia Colelitiasis Programado para colecistectomía Tratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67 Yao & Artusio'sAnesthesiology: Problem-OrientedPatientManagement, chap 12

  17. ¿Cómo debe hacerse la evaluación preoperatoria? • Duración-tratamiento • HTA secundaria • Comorbilidades • Lesión de órgano blanco • Aplazar o no cirugía? • Suspender medicamentos? • Exámenes prequirúrgicos? BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

  18. Medición PA • Valorar lesión órgano blanco ¿Aplazar o no la cirugía? • Cirugía electiva • Cirugía urgente • Estadío II • PAS 160-180 y PAD 100-110 • Estadío I • PA <160/100 Hipertensión de bata blanca Riesgo de la cirugía • Estadío III • PA ≥180/110 • ¿Lesión de órgano blanco? No Sí • Proceder a cirugía CIRUGÍA: Tratamiento preOP? Líquidos Monitoría • Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228 Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

  19. ¿Se deben suspender los medicamentos? J Anesth (2010) 24:81–95 CurrOpinAnesthesiol2010, 23:687–690 ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

  20. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Acción dual AT II: 1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia Presión arterial Sistema renina angiotensina: Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia) Inhibe ATII En bloqueo simpático: Disminución PA marcada Activación del SRA Bloqueo del SRA Normovolemia AnesthAnalg 1999; 89: 1143–55 AnesthAnalg 2001;92:26–30 PostgradMed J 2011; 87: 472 e481 Volemia Hipovolemia

  21. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Probabilidad de hipotensión moderada • RECOMENDACIONES: • Suspender 24 h antes • Suspender si: Hipovolemia • Reiniciar paciente euvolémico • A favor de suspenderlos: • Hipotensión intraOP • Vasoplejía • Aumento mortalidad Cx cardiaca Horas desde la última dosis de IECA a la Cx Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Can J Anesth (2010) 57:736–744

  22. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs • A favor de mantenerlos: • Neuroprotección • Menor respuesta presora a intubación • ↓ HTA periOP • ↓Incidencia FA • Protección renal • RECOMENDACIONES: • HTA no controlada, falla cardiaca • Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! • Vasopresores Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

  23. ¿Son necesarios exámenes prequirúrgicos? EKG Electrolitos Ecocardiografía Función renal Circulation 2007;116;e418-e500 Anesthesiology 2010; 112:1316 –24 Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

  24. Continuando con el caso… • Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7 • Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100 • Se debe aplazar la cirugía? • Monitoria? • Técnica anestésica?

  25. HTA EN QUIRÓFANO HTA bata blanca?: premedicar Manejo agudo? Tratamiento inmediato: Hipovolemia Hipotensión ortostática Inestabilidad 989 pacientes: 400 control, 589 estudio Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediato No diferencia eventos CV periOP J ClinAnesth 2003; 15:179–183 Circulation 2007;116;e418-e500

  26. HTA EN QUIRÓFANO Técnica anestésica y monitoría Atenuar respuesta laringoscopia Remifentanil Esmolol Nicardipina Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195

  27. Continuando con el caso… • Causas? • Límites seguros? • Se decide llevar a cirugía • Luego de intubación presenta PA 220/110

  28. HTA INTRAOPERATORIA ¿Cuales son las causas? • Plano anestésico • Líquidos CurrOpinAnaesthesiol 19:315–319, 2006

  29. HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? Complicaciones POP 254 pacientes No permitir fluctuaciones ≥20% de basal ↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones Intraoperativebloodpressure: whatpatternsidentifypatients at riskforpostoperativecomplications? Ann Surg 1990; 212:567–580. AnesthAnalg 2002; 95:273–277

  30. HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? 3 RCT CABG- Reemplazo valvular 1512 Pacientes HTA periOP Asociación con mortalidad a 30 días PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHgintraOP y 85-145 mmHg pre y POP se asoció con mortalidad a 30 días AnesthAnalg July 2011; 113(1):19-30

  31. Continuando con el caso… A la hora en recuperación presenta PA: 230/110 • Causas? • Manejo?

  32. HTA POSTOPERATORIA ¿Cuales son las causas? PAS: > 20% basal ≥ 15 min PAD >110 2 lecturas Factores predisponentes: Dolor, ansiedad Hipovolemia Hipotermia Distensión vesical Compromiso neurológico Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  33. HTA POSTOPERATORIA ¿Cuál es el manejo? Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  34. CONCLUSIONES • Problema frecuente, cancelación cirugía • HTA periOP riesgo real de complicaciones • Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o lesión de órgano blanco

  35. CONCLUSIONES • Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs • HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP • No permitir variaciones >20% basal • Monitoría, manejo de líquidos, medicamentos

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