1 / 18

Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte Laborchemische Tests

colin
Download Presentation

Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

  2. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution • Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte • Laborchemische Tests • Substitutionstherapie • Falldarstellung • unsere Standards

  3. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Hypothalamus erzeugt CRH, Speicherung im Hypophysenvorderlappen CRH stimuliert dort Bildung von ACTH ACTH stimuliert Nebennierenrinde zur Bildung von • Glukokortikoiden (Kortisol) • Mineralokortikoiden (Aldosteron, 11-Desoxikortikosteron) • Androgenen Regulierung/Rückkopplung durch Plasmaspiegel von Kortisol und Steroiden, ADH, Oxytocin, Angiotensin II, Leptin, Interleukin I, Wach-Schlaf-Zyklen

  4. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisol beeinflusst den Metabolismus von • Proteinen • Kohlenhydraten • Fetten • Nukleinsäuren Kortisol hat einen anti-inflammatorischen Effekt durch • Inhibition von Neutrophilen- und Makrophagen-Migration • „mikrovaskulären Stabilisierungseffekt“ Kortisol beeinflusst den Gefäßtonus durch • „permissiven Effekt“ auf vasokonstriktorische Reaktion auf endo-und exogene Katecholamine

  5. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisolsekretion: • Minimalspiegel < 140 nmol/l • Maximalspiegel bis 520 nmol/l • bei „Stress“ Anstieg bis über 2000 nmol/l • normale Tagesproduktion 15–30 mg (entspr. 3,75-7,5 mg Prednisolon) • Halbwertszeit 60-90 min

  6. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Glukokortikoide Nebenwirkungen • Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit und potentiell schwererem Verlauf von Infektionen • Wundheilungsstörungen • Magenulzerationen • Störung des Glukosehaushaltes

  7. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Aldosteron: • steigert Natrium- und Flüssigkeitsretention in der Niere • steigert Kaliumsekretion in der Niere • wird reguliert durch • Renin-Angiontensin-Aldosteron-System, besonders AT-II-Aktivität • Serum-Kalium • ACTH • normale Tagesproduktion 200-500 nmol (70-100 µg) pro Tag • bei „Stress“ bis zu 1400 nmol (500 µg) pro Tag

  8. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Mineralokortikoide Nebenwirkungen • Hypertonie • Hypernatriämie durch Natriumretention • Hypokaliämie durch Kaliumverlust • Flüssigkeitsretention Eher gering durch Dexamethason, Methylprednisolon, Prednisolon Besonders ausgeprägt durch Fludrokortison und Hydrokortison

  9. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution NNR-Suppression durch Langzeitbehandlung mit Kortikoiden durch Überdosis oder Langzeitbehandlung • zu erwarten bei Einnahme von mehr als 5 mg Prednisolon (oder äquivalent) über mehr als eine Woche • Atrophie der Nebennierenrinde • dadurch Reduktion der Fähigkeit zur erhöhten Exkretion als Stressreaktion • Atrophie reversibel bei Therapieende • (latente) Unterfunktion kann über Jahre weiter bestehen • Hypophysen-/NNR-Unterfunktion auch bei Zerstörungen der Drüsen durch Blutung oder Infarkt, in Zusammenhang mit Sepsis, HIT, Verbrennungen, Trauma oder großen chirurgischen Eingriffen, post-partum • auch Einzeldosen von Etomidat können zur NNR-Insuffizienz führen

  10. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Symptome des akuten Kortikoidmangels • Übelkeit, Erbrechen, Abdominal-/Lendenschmerzen, evtl. Diarrhoe • Hyponatriämie, Hyperkaliämie • Dehydratation • Muskelschwäche, Myalgien • Apathie, Somnolenz, Verwirrung • Blutdruckabfall bis Kreislaufzusammenbruch • reduzierte oder fehlende Reaktion auf Katecholamine • reduzierte Reaktion auf Flüssigkeitsgabe lebensbedrohliche Addison-Krise !

  11. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Testen der adrenokortikalen Reaktionsreserve • verschiedene Tests durchführbar • uneinheitliche Angaben zur Aussagekraft Synacthen-Kurztest (ACTH) • Kortisolbasalspiegel bestimmen, dann 250 µg Synacthen langsam iv • 30-min- und 60-min-Kortisolspiegel bestimmen • Basal-Spiegel typisch über 200 nmol/l • Anstieg um 250 nmol/l oder auf den 2-3-fachen Basalwert auf mindestens 550 nmol/l impliziert normale NNR-Funktion • Dexamethason beinflußt Test nicht • nach Hydrokortison-Gabe 24h Interval erforderlich

  12. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Equivalenzdosen bezüglich der Glucocortikoidwirkung: Prednisolon (Prednisolut®) 5 mg 25 mg 50 mg Dexamethason (Fortecortin®) 750 µg 3,75 mg 7.5 mg Hydrokortison 20 mg 100 mg 200 mg Methylprednisolon (Urbason®) 4 mg 20 mg 40 mg Maximaldosen: Prednisolon 1.000 mg am ersten Tag bis zu viermal Dexamethason 100 mg Hydrokortison 500 mg initial 2-stündlich Methylprednisolon 2.250 mg 30 mg/kg, Dosis für 75kg-Pat.

  13. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Unsere Standards zur Kortikoidsubstitution • KAIS-Standard zur perioperativen Substitution • INT-Standard bei Hypophysentumor-OPs (Wandaushang INT3) • INT-Standard zur Kortisontherapie bei septischem Schock • CHA-Standard von Prof. Böhms Webseite www.chirurgie-erfurt.de

  14. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution KAIS-Standard zur perioperativen Kortikoidsubstitution • bei unter 1 Woche dauernden Einnahme und/oder kleinem Eingriff: • Einnahme der normalen täglichen Dosis, keine Substitution • bei großen Eingriffen: • je 100 mg Hydrokortison zur Einleitung, intraoperativ und postoperativ, zusätzlich zur normalen täglichen Dosis

  15. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei Hypophysentumor-OP • OP-Tag Prednisolon 0 – 0 – 50 – 0 iv • 1. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 50 – 0 iv • 2. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 25 – 0 iv • ab 3. Tag post-op Hydrocortison 3 x 20 mg per os

  16. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei septischem Schock: • alle Patienten mit klinisch gesichertem septischen Schock:Hydrokortison 100 mg Loading Dose Hydrokortison 300 mg / Tag kontinuierlich über Perfusor bei unklarer Situation mit möglichem sept. Schock nur bei PCT > 5 ng/l • nicht indiziert bei anderen Schockformen

  17. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution CHA-Standard zur Kortikoidsubstitution bei NNR-Insuffizienz Medikament: Hydrokortison i.v. / p.o. • kleine Eingriffe: • OP-Tag: 200 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start • 1. Tag 100 mg / 24h kontinuierlich • 2. Tag 50 mg / 24h kontinuierlich • große Eingriffe: • OP-Tag 300 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start • 1.& 2. Tag 200 mg / 24h kontinuierlich • ab 3. Tag 3 x 30 mg per os • dann Reduktion über mehrere Tage bis Erhaltungsdosis von 30 mg / Tag - Fludrokortison 0,05-2 mg / Tag zur Mineralokortikoidsubstitution

  18. Fazit • 300 mg Hydrokortion am OP-Tag sind allgemein als ausreichende Dosis zur Glukokortikoidsubstitution akzeptiert • detaillierte Standards bezüglich Indikation wünschenswert • Vereinheitlichung von KAIS- und CHA-Standards wünschenswert

More Related