Postoperative smerter

1. Fyraftensmøde for praktiserende læger og speciallægerHotel Hvide Hus, torsdag 22. januar 2009 kl. 17-19Smertebehandling med Oxycodon - opdatering og hvordan gør vi?Lektor Overlæge Sten Rasmussen

2. reducerer patientens mulighed for dyb vejrtrækning og hoste, hvilket kan medføre sekretstagnation, atelektaser og pneumoni. udløser hyperaktivitet i det sympatiske nervesystem: hvilket hos patienter med iskæmisk hjertesygdom kan udløse iskæmi; kan hæmme GI kanalens motilitet og føre til kvalme,opkastning og ileus; kan reducere det arterielle blodflow, samt mindske det venøse tilbageløb med øget risiko for thrombose. Postoperative smerter Sten Rasmussen 220109

3. Rationale for morfika efter udskrivelse • Vi vil gerne udskrive patienterne når alle dræn, katetre, m.m. er fjernet – allerede fra 3-4 dagen. • Vi kan således ikke forvente at alle patienter kan klare sig uden morfika. • Optimal smertebehandling ved udskrivelsen er paracetamol og NSAID evt. suppleret med lavdosis semisyntetisk morfin eller neuroleptika. Sten Rasmussen 220109

4. Rationale for oxycodon • Oxycodon har sammenlignet med morfin en høj biotilgængelighed (60-80 % mod 20-50 %). • 12.5-20 mg oxycodon er ækvipotent med 25-30 mg morfin. (Curtis Eur J Pharmacol 1999, RCT postoperativ) • T½ er hhv. 4-6,5 og 2-3 timer. • Virkningsvarighed er hhv. 6-8 og 4-5 timer • Den høje biotilgængelighed, lav ækvipotentialitet samt længere varighed gør oxycodon mere attraktiv til postoperativ smertebehandling end morfin. • Langtids behandling er ikke hensigtsmæssig og kan på sigt øge smerter. • Bør aftrappes med 5-10 mg hver 2. dag – både før og efter kirurgi. Sten Rasmussen 220109

5. Er oxycodon lige så effektiv eller bedre end morfin? • Review af litteraturen • RCT oxycodon versus andre morfika • VAS inden for 6 timer • Antal bivirkninger: kvalme, opkast, andre G-I gener, kløe, svimmelhed, sløvhed Sten Rasmussen 220109

6. Oxycodone: 1062 RCT: 302 Human: 282 Clinical: 226 Pain: 197 VAS or adverse effect: 60 Kontrol morfin: 11 Cancer 6 Postoperativ 4 Traume 1 Litteratursøgning Sten Rasmussen 220109

7. Sten Rasmussen 220109

8. Er oxycodon lige så effektiv eller bedre end morfin? • 4 artikler finder oxycodon bedre ved postoperative smerter • 1 artikel finder oxycodon bedre ved traume • 6 artikler finder oxycodon ligeværdig ved cancer smerter • Ingen forholder sig til aftrapning eller ophør af smertebehandlingen Sten Rasmussen 220109

9. Oxycodon gav bedre analgesi end fentanyl efter cholecystectomi men med flere bivirkninger, måske pga ikke ekvipotente doser. Koch et al. Acta Anaest Scand 2008; 52: 845-50. Oxycodon gav bedre analgesi og er bedre tolereret end tramadol efter retina kirurgi. Kaufmann et al. Curr Eye Res 2004; 28: 271-5. Bedre analgesi af oxycodon efter fjernelse af visdomstand. Litkowski LJ et al Clin Ther 2005; 27: 418-29 Hurtigere smertelindring med oxycodon efter abdominal kirurgi. Kaufmann J et al Curr Eye Res 2004; 28: 271-5 Større smertereduktion med oxycodon ved antebrachium fraktur hos børn. Charney RL et al Pediatr Emerg Care 2008; 25: 595-600 Oxycodon versus andre opioider – non maligne smerter Sten Rasmussen 220109

10. Den nationale rekommendationsliste har ikke alle referencer med: • Via Cochrane reviewet af Wiffen et al (Cochrane 2007: Oral morphine for cancer pain) er der identificeret 3 randomiserede studier, hvor der tilsyneladende ikke findes forskel i effekt mellem depotmorfin og depotoxycodon (Kalso 1990, Bruera 1998, Mucci LoRusso 1998) (cancer pt ingen effekt, kun færre bivirkninger). I et studie, hvor man anvendte almindelige tabletter, blev patienterne titreret op til hhv. Oxycodon 168 mg og morfin 228 mg (Kalso 1990). • Det relative ækvipotensforhold mellem morfin og oxycodon angives i 2 studier til 1:1,5 (Kalso 1990, Mucci LoRusso 1998). Sten Rasmussen 220109

11. I en smertemodel er oxycodon bedre og mere effektivt end morfin. I denne model blev det vist på viscerale smerter i en randomiseret undersøgelse på 24 raske forsøgspersoner. Oxycodon versus morfin Sten Rasmussen 220109

12. Oxycodon er det eneste rene opioid, der har været sufficient testet ved neuropatiske smerter og der er fundet virkning ved både postherpetisk neuralgi og diabetisk neuropati. Oxycodons effekt ved neuropatiske smerter er baseret på placebokontrollerede undersøgelser. Der foreligger ingen undersøgelser, der viser om oxycodon anvendt på denne indikation er bedre and andre opioider. Watson CPN, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: A randomized trial in postherpetic analgesia. Neurology 1998; 50: 1837-41. Watson PN, Moulin D, Watt-Watson J, Gordon A, Eisenhoffer J. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003; 105: 71-8. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy. Neurology 2003; 60: 927-34. Oxycodon ved neuropati Sten Rasmussen 220109

13. Bedre effekt end morfin på postoperativ smerte inklusiv viscerale smerter. Teoretisk bedre end morfin ud fra et kirurgisk patofysiologisk synspunkt. Der er ikke et rationale for langtidsbehandling eller for behandling af kroniske smerter. NNT – antal patienter der skal behandles for at én patient opnår mindst 50 % smertelindring overfor placebo: Paracetamol 1 gram po 4,7 Ketorolac 30 mg im 3,5 PCT 600 mg + Kodein 60 mg 3,2 Morfin 10 mg iv 2,9 Ibuprofen 400 mg 2,7 McQuay and Moore 1998 Rationalet for behandling med oxycodoner Sten Rasmussen 220109

14. Præoperativt: Aftrapning af morfin præparater med 5-10 mg hver 2. dag I øvrigt suppleres med paracetamol, NSAID, perifere blok i et multimodalt setup. Postoperativt Hurtig genoptagelse af vanlig peroral medicinering justeret ift. til det kirurgiske indgreb. Aftrapning med 5-10 mg hver 2. dag. Aftrapningsskema skal foreligge ved udskrivelse. Skal suppleres med paracetamol og NSAID. Strategi for behandling med oxycodoner Sten Rasmussen 220109

15. Opdatering • Der er et større forbrug i Nordjylland sammenlignet med resten af Danmark. Men det er også i Nordjylland der er det største antal rygere, den højeste ledighed og lavere social status. • OxyContin er dobbelt så dyr som morfin men skal kun administreres 2-3 gange i døgnet mod 4-6 gange i døgnet for morfin. Sten Rasmussen 220109

16. Opdatering • Anvendelsen af opioider i behandling af langvarige eller kroniske non-cancer smertetilstande er kontroversiel og kontrollerede randomiserede studier til vurdering af langtidseffektivitet og -konsekvenser er fortsat ikke tilgængelige. Sten Rasmussen 220109

17. Opdatering • Som det bl.a. fremgåraf annoncer i Ugeskrift for Læger har der i de senere årværet en væsentlig mere markant markedsføring af depotoxycodon (OxyContin) end af depotmorfin (Contalgin og Doltard). Denne markedsføring har lanceret mere eller mindre direkte argumenter for, at oxycodon bør være førstevalg blandt opioiderne. At depotoxycodon skulle være depotmorfin overlegen til behandling af kroniske smerter er imidlertid ikke videnskabeligt undersøgt eller dokumenteret. Sten Rasmussen 220109

18. Opdatering • Misbrugsprofil og risiko for afhængighed er ens for oxycodon, hydrocodon og morfin. RCT. Walsh et al Drug Alcohol Depend 2008; 98: 191-202. • 10 og 20 mg oxycodon overfor 30 og 60 mg morfin resulterer i samme psyko-farmakologisk profil. RCT. Zacny et al Psychopharmacology 2008; 196: 105-16. • 10 og 20 mg oxycodon overfor 40 mg morfin resulterer i samme subjektive, psykomotoriske og fysiologisk effekt. RCT. Zacny et al Psychopharmacology 2003; 170: 242-54. Sten Rasmussen 220109

19. Hvad gør vi? • Vi mangler en regelret undersøgelse af oxycodon versus morfin hvor flere faktorer som, patientkontakter under og efter indlæggelse, analgetisk effekt, varighed og aftrapning samt socio-kulturelle faktorer undersøges ved ortopædkirurgiske indgreb: • Analyse af forbruget på landsplan relateret til confoundere • RCT: Contalgin+Morfin versus OxyContin+OxyNorm: • Alloplastik • Rygkirurgi • Knoglerekonstruktion • Økonomisk analyse af RCT Sten Rasmussen 220109

20. Hvad gør vi? – Konsensus: • Bruge Contalgin + Morfin indtil en RCT er gennemført. • Fortsat anvendelse af OxyContin + OxyNorm hos udvalgte patientgrupper med svære smerter eller langvarige forløb som ved rygpatienter, knoglerekonstruktion og multitraume. Sten Rasmussen 220109

21. TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Sten Rasmussen