Vértigo

1. Vértigo • Dr. Carlos Alberto Estrada Tristán • Otorrinolaringología / Neurotología Curso Otorrinolaringología 2012

2. Números • Vértigo y mareo entre las causas más frecuentes de atención médica externa. • 7.5 millones de consultas cada año (EUA). • Síntoma más frecuente como causa de atención en mayores de 75 años. • Prevalencia del 7.4 % (18 - 79 años). • z BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat 13 2004;157:1–70. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6. Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.

3. Vértigo • Encrucijada diagnóstica

4. Diagnóstico diferencial Desequilibrio Defectos sensoriales múltiples Desordenes del lóbulo frontal: Tumores: Meningioma Glioma Metástasis Síndrome de arteria cerebral anterior Hidrocefalia Desordenes subcorticales: Infartos múltiples Hemiparesia atáxica Desordenes del tallo cerebral Infarto Esclerosis múltiiple Desordenes cerebelosos Hemorragia, infarto, tumor. Degeneración espinocerebelar Alcoholismo Cerebelitis aguda Insuficiencia cardíaca y vascular Hipovolemia Hipotensión ortostática Anemia Isquemia miocárdica Enfermedad cardíaca estructural ó valvular Disritmias cardíacas Preexcitación Síndrome de QT prolongado Hipokalemia Taquicardia supraventricular Disritmia ventricular Embolismo pulmonar Hemorragia subaracnoidea Hipoglicemia Hipoxia Hipercarbia Síndrome de hiperventilación Episodio vasovagal Vértigo Periférico (85%): Vértigo postural paroxístico benigno (más común) Laberintitis aguda Enfermedad de Ménière Neuronitis vestibular Neurinoma del acústico Medicamentos ototóxicos Aminoglucosidos Antipalúdicos Eritromicina Furosemida Otitis media otitis media con efusión Cuerpos extraños Central (15%): Hemorragia cerebelosa Insuficiencia arterial vertebro basilar Trauma cerebeloso Tumores de ángulo pontocerbeloso Epilepsia del lóbulo temporal Migraña vertebrobasilar Esclerosis múltiple Síndrome de robo de la subclavia Medicamentos supresores de la formación reticular activante Hipnoticos sedantes Anticonvulsivantes Otros Psicogénico: Ansiedad Síndrome de hiperventilación Depresión Síndrome de fátiga crónica Parálisis familiar idiopática Hipotiroidismo

5. Ser ó no ser • Vértigo ó Mareo

6. Mareo • Múltiples definiciones

7. Definiciones • Aturdimiento • Desorientación visual • Síncope • Confusión • Ofuscación • Borrachera • Mareo • Generalmente crónico

8. Definiciones • Mareo: • “Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó vómito”. • “Motion sickness” • Cinetosis

9. Definiciones

10. Definiciones • Vértigo: • “Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó del entorno(subjetivo)”. • Agudo

11. Definiciones • Vértigo periférico • De origen otológico • De los núcleos vestibulares a los órganos terminales (CSC, sáculo, utrículo) • Vértigo central • Causas no otológicas • Lesiones por arriba de los núcleos vestibulares • Lesiones ocupativas, causas vasculares.

12. Vértigo : Fisiopatología • Conflicto sensorimotor agudo • Información visual • Información vestibular • Desequilibrio en el tono vestibular • Información propioceptiva

13. Vértigo: Bases anatómicas

14. Vértigo: Bases anatómicas Canales semicirculares Utrículo y sáculo

15. Tono vestibular

16. Diagnóstico: Puntos claves • ¿Mi paciente realmente tiene vértigo? • ¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico? • ¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico? • ¿Que datos tiene en la exploración y en la historia clínica útiles para el diagnóstico diferencial?

17. Vértigo: Tipos • Periférico (85%): • VPPB • N. vestibular • Enf. de Ménière • Schwannoma VIII • Ototoxicidad • Otitis media • Central (15%): • Hemorragia cerebelosa • IAVB • Neoplasias • Migraña vestibular • Esclerosis múltiple

18. Vértigo central vs. periférico

19. Historia clínica y exploración • DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL • Factores de riesgo cardiovascular • Enfermedad microvascular • Hipoxia, isquemia, daño por radicales libres • Hipertensión sistólica y descontrol metabólico los principales factores • Causas de desequilibrio Otol Neurotol, 2009 30:139 -145

20. Historia clínica y exploración • HIPERCOLESTEROLEMIA • Correlación entre el nivel total y daño vestibular (> 240 mg/ dl) • Sin diferencias en cuanto a nivel de colesterol de alta densidad. • Hiperviscosidad plasmática • Causa de desequilibrio Otol Neurotol, 2009 30:139 -145

21. Historia clínica y exploración • Ototóxicos • Aminoglucosidos • Diuréticos de asa • Quimioterapia (cisplatino) • Eritromicina • AINES • Sedantes • Antihipertensivos • Anticonvulsivantes

22. Vértigo: Semiología • Duración del ataque individual • Fugaz, segundos, minutos, horas, días. • Frecuencia • Único, diario, mensual, etc. • Efecto de los movimientos cefálicos • Empeora, mejora, sin efecto • Asociación a movimientos específicos • Síntomas auditivos asociados • Hipoacusia, acúfeno • Enfermedades concomitantes

23. Vértigo: Duración • Fugaz • Secuelas de neuronitis vestibular • Etapas tardías de Enf. de Ménière • Oscilopsia • Segundos (90 segundos) • Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) • Fístula perilinfática

24. Vértigo: Duración • Minutos (20 minutos) • Enfermedad de Ménière • Ataque isquémico transitorio • Otosclerosis • Vascular • Migraña vestibular • Insuficiencia vertebro basilar • Síndrome de Wallemberg • Síndromes de hiperviscosidad

25. Vértigo: Duración • Horas • Enfermedad de Ménière • Hidrops endolinfático tardío • Otosífilis • Enfermedad de Cogan • Vestibulopatía recurrente • Metabólico • Iatrogénico

26. Vértigo: Duración • Días • Neuronitis vestibular • Traumatismo de Hueso Temporal • Iatrogénico • Infarto vertebrobasilar • Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo • Laberintitis autoinmune • Esclerosis múltiple • Psicógeno (mareo subjetivo crónico)

27. Vértigo: Duración • Variable • Fístula perilinfática • Traumatismo en oído interno • Barotrauma • Deiscencia de canal semicircular superior

28. Vértigo Periférico Central Segundos Fugaz Minutos Horas Días * IAVB * Hemorragia ó trauma cerebeloso * Tumores del APC * Epilepsia del lóbulo temporal * Migraña vestibular *Esclerosis múltiple *Medicamentos * Neuronitis vestibular * Trauma temporal * Iatrogénico * Infarto VB * Hemorragia en TC ó cerebelo * Esclerosis múltiple * Psicógeno (MSC) * Ménière * Hidrops tardío * Otosífilis * Enf. de Cogan * Iatrogénico * Metabólico * Ménière * AIT * Otosclerosis * Fístula perilinfática *VPBB * Fístula perilinfática * Secuelas

29. Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) • Es la causa más frecuente de vértigo periférico • Vértigo de segundos de duración • Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico • Nistagmus inducido característico • Síntomas neurovegetaivos acompañantes • Náusea, vómito, diaforesis. • Rara vez asociado a síntomas auditivos

31. Maniobra de Dix Hallpike

32. Maniobra de Dix Hallpike

33. Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) • Características del nistagmus • Presenta latencia • Se intensifica y cede gradualmente • Duración de 20 a 60 segundos • Torsional ( CSCP ) • Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición sedente • Fatigable

34. Nistagmus en VPPB

35. Nistagmus en VPPB CSC horizontal

36. VPPB: Tratamiento Maniobra de Epley

37. Maniobra de Epley

38. Maniobra de Semont

39. Maniobra de Semont

40. Enfermedad de Ménière • Hidrops endolinfático idiopático • Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20 minutos a 24 horas) • Hipoacusia neurosensorial fluctuante • Acúfeno • Plenitud aural

41. Enfermedad de Ménière • Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000 • Bilateral en 45 % de los casos • Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1 • Presentación en la 4ta 7ma década de la vida. • Tendencia a resolución espontánea • Importante efecto placebo (60 a 80%) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970

43. Enfermedad de Ménière • Tratamiento • Medidas dietéticas • Restricción de sodio • Diuréticos • Acetazolamida • 250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día • Suplementos de potasio • Tratamiento farmacológico • Betahistina • Vasodilatadores • Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

44. Enfermedad de Ménière • Tratamiento episodios agudos • Benzodiacepinas • Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs • Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs • Frenadores laberínticos (Difenidol) • Diuréticos (de asa, manitol) • Antihistamínicos • Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM • Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrs Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

45. Enfermedad de Ménière • Tratamiento quirúrgico • No destructivos • Descompresión de saco endolinfático • Destructivos • Laberintectomia • Sección del nervio vestibular

46. Neuronitis vestibular • Tercer causa de vértigo periférico • Clínica • Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito • Nistagmus espontáneo horizontal • Ausencia de síntomas auditivos • Ausencia de otros síntomas neurológicos • Antecedente de IVAs

47. Neuronitis vestibular • Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado • Diagnóstico diferencial • Infarto cerebeloso • Síndrome de Wallemberg • Enfermedad de Ménière • Schwannomas del VIII • Esclerosis múltiple • Migraña vestibular

48. maniobra de head thrust • Evaluación del reflejo vestíbulo - ocular (VOR) • Patológico en patología vestibular

49. head thrust

50. Neuronitis vestibular • Tratamiento sintomático • Puede haber inestabilidad persistente • Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops endolinfático