De reikwijdte van Palliatieve Sedatie (PS) onder de loep

1. De reikwijdte van Palliatieve Sedatie(PS) onder de loep Verloop van het discours 1/ klapke met ulder 2/ PS als palliatietechniek: richtlijnen/ de wet/ de uitvoering 3/ PS als slow-euthanasia

2. Casus 1 • P. , 68 jaar, gemetastaseerd terminaal longcarcinoom. Bedlegerig; toenemend dyspnoïschen bang voor verstikking. Drinken en eten doet ze nauwelijks. Ondanks oraal opgedreven morfinetoediening geeft elke beweging ondraaglijke pijn. Ook de mictie en de defecatie zijn een ware beproeving. De huisarts schat de levensverwachting op hooguit enkele dagen. • Na overleg met patiënte, echtgenoot en dochter en na een ontroerend afscheid start de huisarts PS met een bolus midazolam en een onderhoudsdosis midazolam in monotherapie met de spuitaandrijver. Patiënte geraakt vrij snel in slaap maar ontwaakt na ongeveer een uur . Zij heeft hevige pijn. Echtgenoot en dochter zijn ontdaan. De huisarts geeft opnieuw een bolus en verhoogt de pompsnelheid naar 10 mg/ uur Ook nu slaapt patiënte maar tijdelijk en is erg onrustig als zij midden in de nacht ontwaakt. De paniek slaat toe en de echtgenoot belt de dokter van wacht. De dienstdoende huisarts weet niet goed raad met de situatie en verhoogt de pomp nogmaals, nu naar 25 mg per uur. Desondanks soest p. maar af en toe even weg en raken de echtgenoot en dochter ten einde raad…

3. Casus 2 • Dhr X, 72 jaar, terminaal longemfyseem, volledig afhankelijk en bedlegerig, leven- en lijdensmoe. Vanuit zijn geloofsovertuiging wijst hij euthanasie af. Hij heeft gehoord dat hij in slaap gebracht kan worden. • Op zijn herhaald verzoek start de huisarts met PS (midazolam in spuitaandrijver) zonder parentale vocht- en voedseltoediening. De sedatie verloopt de eerste dagen rustig, maar na ruim drie dagen wordt de familie ongedurig. ‘Dit kan zo toch niet?’ zeggen ze. Zij eisen meer slaapmiddel of zelfs een ‘dodelijk spuitje’. De zesde dag ontstaat er ook onrust bij de patiënt zelf. De huisarts verhoogt de dosis verschillende keren. Pas na ruim 24 uur lukt het om de patiënt redelijk rustig te krijgen. Het sterfbed verloopt nu verder rustig. De familie is echter lichamelijk en emotioneel volledig uitgeput wanneer Dhr X uiteindelijk op de tiende dag ’s nachts overlijdt.

4. Probleemstelling • PS: grote therapeutische breedte & soepelheid • Uitvoering slow / sluiks / ongevraagde TH: vaak binnen territorium PS • Huidig gekozen oplossing: niet alleen een normatieve & wettelijke maar ook een technische scheidingslijn tussen euthanasia – en palliatiemethodes • PS ‘de vriend van de palliatieve thuiszorg’ • De ‘praktijk’ kleurt buiten de lijntjes….

5. Cijfers PS • 2001-2002: in 8,2% of all deaths in Flanders, 2,5% in Denmark, 8,5% in Italy, 3,2% in Sweden, 4,8% in Switzerland and 5,7% in The Netherlands [Miccinesi et al. 2006]. • >2005 : 15% of all deaths in Flanders-Belgium (2007) 8% in the Netherlands (2005). 17% in the UK(2007-08)[Anquinet et al. 2012]. • Aandeel HA ( Anquinet et al. 2012) • U.K. 19% at home vs. 17% in hospital • Flanders 10% at home vs. 20% in the hospital • The Netherlands 8% vs. 11% (Recent research results for other European countries are not yet available; to soon to attribute this increase to attempts to bypass the euthanasia legislation )

6. Definities van PS • (KNMG Nl) Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase • (FPZV Be; EAPC Eur) Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op een adequate wijze te controleren

7. Richtlijnen PS: consensus van ‘deskundigen’ • Binnen de voorwaarden van een palliatieve zorgbenadering (WHO 2002) • Dood te verwachten binnen uren/dagen/ max.2 weken • Pt. lijdt ondraaglijk t.g.v. een of meerdere refractaire symptomen • Consent van patiënt / proxy (tenzij urgentie) • Medicatie: hypnotica, NIET om bewusteloosheid na te streven; WEL ‘ titratedagainst the symptoms’ • Kunstmatige vocht- en voedseltoediening niet aangemoedigd • Intentie: lijden verlichten; geen levensverkortendeintentie (KNMG, Nl 2009/ FPZV, Be 2010/ NHPCO, USA 2010/ CSPCP Canada 2012/ EAPC 2009/ CEJA USA 2008/ NMA Noorwegen 2001)

8. Wettelijk kader voor PS = behandeling met potentieel levensverkortend effect Juridische kwalificatie: ‘medisch aanvaarde praktijk’ als • Indicatie: ernstig lijden tgv refractair symptoom • proportionaliteit: “sedativa, titratedagainst the symptoms” • Informed consent van de patient/ wettelijke vertegenwoordiger Procedurele voorwaarden: • second opinion v andere arts niet verplicht • Multidisciplinair overleg aangeraden • Zorgvuldige dossiervoering ESSENTIEEL is • dat het onderscheid met euthanasie steeds duidelijk is. • Dat, igv betwisting, de proportionaliteitsregel het meest relevant is.

9. Indicatie 1: PS als palliatie • Aangetoond onomkeerbaar,refractair lijden; zie richtlijnen • Maar! Palliatieve patiënten: zwaar zieke patiënten die niet dood gaan zoals in de film • 20 à 25% van de sterfbedden verloopt ‘moeilijk’ (Van Den Block L 2007) • 25% verloopt echt vredevol • Graag bewusteloos sterven = geen legitieme indicatie!

10. Precipitating events (1): • Natuurlijk verloop van het stervensproces (1 à 2 w): De frequentste symptomen: ° vermoeidheid&uitputting(83%) ° kortademigheid (50%) ° pijn (48%) ° delier (36%) ° angst (31%) & depressie(28%) ° misselijkheid en braken (25%). Specifieke symptomen nemen vaak af / maken plaats voor een meer algemeen, dominant uitputtingsgevoel, ° die het de p moeilijk maakt om symptomen te tolereren ° wat zijn weerslag heeft op uitputtingsgevoel van de mz. ( Mercadante et al. 2000/ Coyleet al./ Leemans et al. )

11. Precipitating events (2) • Verstorend gebeuren: = deterioratie & complicatie in ziekteproces/ bijwerking v. behandeling/ concurrente aandoening = verstoort de gang van zaken abrupt of via langzame culminatie = niet onmiddellijk levensbedreigend. Breakthroughpain/ dehydratie/ subobstructie darm/ existentiele angst/ Metabolic disturbances/specific organ failure/ infections/ anemia/ decompensatie mz “one of most serious problems were the effect of anxiety on the main carer ( Higginson et al. Palliative care: views of patients and their families 1990). • Palliatieve urgentie: = een bedreigende acute situatie = onmiddellijke behandeling noodz: om de levenskwaliteit te bewaken/om het leven te redden/ om een goede dood te bewerkstellingen beklemming vena cava/ acute motor uitval dr inklemming ruggenmerg, zenuw, / fatale hemorragie/ verstikking/ sepsis/ path fractuur/ vasc. obstructie/ , acute dyspnea dr pulmonary edema, pulmonary embolism, bronchial occlusion, pleural effusion, pneumonia/ major bleeding causing hemodynamic instability tot shock/acute urinary retention/ acute bowel obstruction/ acute anxiety, delirium/ epileptic seizures/ acute decompensation with aggressive behavior of the carer

12. Overlijden bij PS: • 47% binnen 24 uur • 47% binnen één tot zeven dagen • 4% binnen één tot twee weken.( Cijfers Nl 2007)

13. Uitvoering van PS: de middelen

14. Medicatieschema KNMG 2010 Continue Toediening Stap 1: Midazolam Start bolus 10 mg s.c. en onderhoudsdosering 1,5–2,5 mg/uur sc/iv Bij onvoldoende effect van onderhoudsdosering: - na 2 uur : nogmaals bolus 5 mg s.c. (dit kan iedere 2 uur herhaald worden onafhankelijk van de onderhouds dosering) - na 4 uur ( en verder om de 4u als nodig) de dosering met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier- of lever functie stoornissen, sterk verlaagd serumalbumine en/of co-medicatie: - lagere onderhoudsdosering (0,5–1,5 mg/uur), en - langer interval (6–8 uur) voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd Indien onderhoudsdosering > 20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap 2: + Levomepromazine Start bolus 25 mg s.c./i.v, en Onderhoudsdosering 0,5–8 mg/uur s.c. in combinatie met midazolam. Zo nodig na 2 uur een bolus van 50 mg s.c. Cave irritatie van de huid. Na 3 dagen dosering i.v.m. stapeling halveren. Bij onvoldoende effect, doorgaan naar stap 3 (propofol) Intermittente Toediening Wanneer? Zeer korte levensverwachting (< 24 uur) Praktischeproblemen met de inzet van een pomp Kortdurende of intermitterende sedatie Midazolam: - bolusinjecties, 6 dd 5–10 mg s.c., (gebruik een verblijfsnaaldje), - zo nodig ophogen in stappen van 50% per 4 uur, - zo nodig kan na 2 uur een bolus van 5 mg s.c. extra worden gegeven Clonazepam: - druppelvloeistof sublinguaal, - 1– 2,5 mg elke 6 uur Lorazepam: - tabletten of injectievloeistof sublinguaal, - 1– 4 mg elke 4 uur Diazepam: - rectiole rectaal, - 10 mg elk uur tot voldoende sedatie is bereikt, - gemiddeld 40–60 mg per 24 uur noodzakelijk

15. Medicatieschema FPZV 2012 Bolusinductie: Stap 1: midazolam Bij start lichte PS: 2,5 mg SC (1,25 mg IV) Bij start diepe PS: 5 à 10 mg SC (2,5 à 5 mg IV) Bij onvoldoende effect na 30 min. SC (5 min. IV), de helft van de startdosis toevoegen Niet zelden is aangewezen om tijdens de eerste uren van de PS nog 2 à 3 extra bolussen te geven (ook al wordt de onderhoudsdosering nadien niet verhoogd). Verhogingsinductie: bij elke verhoging moet ook een bolus gegeven worden. Deze bedraagt de helft van de totale startdosis. Stap 2: Clotiapine : 20 mg SC of IV Levomopromazine: 25 mg SC of IV Onderhoudsdosis ( in spuitaandrijver) Na startbolus, de helft van de totale (!) startdosis per uur als onderhoudsdosering !! Deze totale startdosis omvat de dosis gegeven tijdens de eerste twee uur (SC) of het eerste half uur (IV) !! Onderhoudsdosering lichte PS: doorgaans 60 mg/24u SC Onderhoudsdosering diepe PS : 60 tot 240 mg/24u. • Vb van lichte PS: bij een startdosis van 2,5 mg SC waaraan 2 x 1,25 mg werd toegevoegd om voldoende effect te bereiken is de totale startbolus 5 mg. • Bij deze totale startbolus hoort een onderhoudsdosering van 2,5 mg per uur of dus 60 mg/d SC. Onderhoudsdosering met de helft verhogen of verlagen. Stap 2: Clotiapine40 tot 160 mg/24u :Levomepromazine25 tot 200 mg/24u

16. Acute Palliatieve sedatie • Palliativeemergencies(= emergencysituations in a palliativecontext)= Een nog te ontwikkelen tak in de geneeskunde • Beslissing bij de behandelende arts • Schokkend voor de naasten • Hoe? Versnelde toediening van bolusinjecties

18. Conclusie: PS richtlijnenkomenonvoldoendetegemoetaan de noden van de palliatievethuiszorg • The nature of suffering is extended from ‘refractory symptoms’ to ‘difficult-to-treat suffering’ and to ‘difficult situations’ due to the fragile context of terminal home care • The impermissibility of death- facilitating intentions is debated for several GPs the value of ‘having to fully endure the death throes’ is under scrutiny. • The anticipatory use of PS to avoid a critical situation or a futile transfer to the hospital came to our attention.

19. Indicatie 2: PS voor wettelijke slow-euthanasie??? Er is begrip voor de vraag van patiënt naar euthanasie <-> De eigen bereidheid tot uitvoeren is beperkt Een euthanasieverzoek accepteren staat +/- gelijk met het te moeten uitvoeren( cf LEIF) De alg opinie houdt vast aan de ‘ fast’ interpretatie van ( wettelijke) euthanasie <-> injectie is ( voor deel HA) een crue manier van sterven Huidige euthanasierichtlijnen bevestigen deze interpretatie door barbituraten en spierverslappers aan te bevelen. Verschillende HA én patienten én familie verkiezen voor een euthanasie de “ mis- en-scene” van het sterfbed. ; maar ervaren dit niet als “euthanasie die moet worden aangegeven” To complicate things further, , often EoL situations near death occur where all legal and moral requirements for performing both PS and euthanasia are met and whereby the context will determine which it will be.

20. Attitude van Huisarts t.a.v.dodelijk injectie (Sercu et al. 2012)

21. Conclusie: • Both existing PS guidelines and euthanasia regulation abide by the requirement of ‘unmanageable suffering that is refractory in origin’. • What is left blank is a grey zone of compassionate care for all grave symptoms and difficult situations that seriously hinder a gentle death bed. • Het opnemen in de TH-richtlijnen van een procedé voor slow- euthanasia, zou tegemoet komen aan de vraag naar een zachtere vorm van euthanasie en zou het besef onder artsen doen toenemen dat het hier wel degelijk gaat om euthanasie.

22. PS: een techniek met meerdere toepassingsmodaliteiten en nood aan meerdere ‘goodpractice criteria’ Nl Medisch handelen Bestaande protocol Urgentieprotocol Bijzonder Medisch Handelen Protocol voor coma-inductie Bestrijding van refractaire symptomen Voor palliatieve urgentie Hier gelden voorwaarden en procedures Slow- Euthanasie