Palliatieve casu stiek

1. Palliatieve casu�stiek Eerst wat theorie!

2. Klachten /symptomen in Hospice Gewichtsverlies 77% Pijn 71 % Anorexie 67% Dyspnoe 51% Obstipatie 47% Alg.zwakte 47% Misselijkheid 40% Oedeem 31% Slaapstoornissen 29% Incontinentie 23% Slikklachten 23% Decubitus 19% Sufheid 10% Paresen 8% Icterus 6% Stoma 5% Diarree 4%

3. pijndrempel Slapeloosheid Angst Gebrekkige communicatie Depressie Verloren tijd Gebrek aan doel en hoop Verveling Eenzaamheid Goede nachtrust Begrip Gezelschap Afleiding Activiteit Eigen inbreng Duidelijke doelen Goed inzicht Creativiteit Bestrijding van angst

4. Pijn bij kanker Pancreas> 80% Skelet>80% Prostaat/mammae:70%-80% Darm:60%-70% Lymfoom:50%-60%

5. Oorzaken: Door de tumor 70% Door chirurgie, chemo, radiotherapie 20% Door cachexie, bedlegerigheid, spierpijn,decubitus RA arthrose

6. Typen pijn 1 Nociceptief: - 1a somatisch - 1b visceraal 2 Neuropatisch

7. Nociceptieve pijn Door weefselbeschadiging (warmte,koude,druk,rek,ook chemisch door ontstekingsreactie komen prostaglandines, serotonine, histamine,bradykinen vrij) Nociceptoren (zenuwuiteinden in huid, bindweefsel of viscera) worden geprikkeld Borend,zeurend,krampend Paracetamol, NSAID, opio�den verminderen de pijn Prikkeling C-vezels dun, niet gemyelininseerd, <1 m/sec, geven zeurende, doffe brandende pijn, c-vezels in organen, koliek Prikkeling A-delta vezels, gemyeliniseerd snelle geleiding, scherpe pijn, gebroken bot Tast en aanraking via A -beta-vezels, neuropatische pijnPrikkeling C-vezels dun, niet gemyelininseerd, <1 m/sec, geven zeurende, doffe brandende pijn, c-vezels in organen, koliek Prikkeling A-delta vezels, gemyeliniseerd snelle geleiding, scherpe pijn, gebroken bot Tast en aanraking via A -beta-vezels, neuropatische pijn

8. nociceptief Somatische pijn: - gaat uit van huid, bindweefsel, spieren, botten -meestal duidelijk gelokaliseerd Viscerale pijn: -gaat uit van inwendige organen -minder duidelijk gelokaliseerd -soms uitstralend naar dermatoom (referred pain) Voorbeeld somatische pijn:botmetastasen Voorbeeld viscerale pijn: koliekpijn darm,, galblaas, hart, blaas,pancreas,leverVoorbeeld somatische pijn:botmetastasen Voorbeeld viscerale pijn: koliekpijn darm,, galblaas, hart, blaas,pancreas,lever

9. Prikkelgeleiding Nociceptoren =>sensibele banen=> achterhoorn=> Ascenderende baan tractus spinothalamicus=> Verlengde merg=>thalamus=> formatio reticularis=>cortex Vanuit formatio reticularis lopen weer descenderdende banen naar de achterhoorn In achterhoorn: - NMDA receptor (N-methyl D-aspartaat) prikkeling maakt achterhoorncellen gevoeliger voor pijnprikkels,is betrokken bij neuropatische en chronische pijn -Opio�d-receptoren in achterhoorn kunnen pijnprikkel blokkeren, ook in hersenen, perifere zenuwuiteinden, luchtwegen, maagdarmkanaal receptoren

10. Neuropatische pijn Druk en /of beschadiging van zenuwweefsel Prikkelend,brandend, schietend van karakter Hyperalgesie, allodynie Tumoren kleine bekken+> ingroei plexus sacralis Longtoptumoren=> ingroei in plexus brachialis Hoofd/halstumoren regelmatig neuropatische pijn Anti-depressiva, anti-epileptica verminderen de pijn

11. pijnladder Stap 1-Niet opio�de analgetica Paracetamol, Nsaid Stap 2-Zwakwerkende opio�den code�ne, tramal Stap 3-Krachtig werkende opio�den morfine, fentanyl, oxycodon,methadon Adjuvantia: anxiolytica,coticostero�den

12. Uit de praktijk: eens/niet eens? Paracetamol is niet zinvol bij opio�den gebruik Als het ene NSAID niet werkt heeft het geen zin een ander te proberen Werking Morfine : code�ne = ongeveer 1:8 Code�ne geeft obstipatie,misselijkheid, sufheid en dient in de palliatieve fase overgeslagen Tramal geeft minder obstipatie dan morfine en.. .. tevens minder misselijkheid en braken dan morfine bij vergelijkbaar pijnstillend effect Tramal werkt bij neuropatische pijn Is een goed alternatief bij hoog bejaarden in de palliatieve fase Werking 100 mg tramal = 15 mg morfine

13. Morfine kan ook na langere tijd gebruik,verwardheid geven in de terminale fase, zonder dat de dosering recent is opgehoogd Wordt renaal geklaard en geeft bij bewoners met gestoorde nierfunctie kans op cumulatie Subcutane toediening middels een butterflynaaldje is te prefereren in de palliatieve fase boven morfine-zetpillen en herhaalde injecties Bij het overzetten van een bewoner van morfine naar durogesic-pleister worden i.v.m. dezelfde werking geen onttrekkingsreacties gezien Bij dyspnoe is fentanyl even werkzaam als morfine Bij nierfunctie-stoornissen is er bij fentanyl-gebruik kans op cumulatie Combineren van morfine en durogesic is niet zinvol Fentanyl via lever omgezet Fentanyl werkt meer centrale zenuwstelsel i.v.m. lipofiliteit, passeert eenvoudig de bloed/hersen barri�reFentanyl via lever omgezet Fentanyl werkt meer centrale zenuwstelsel i.v.m. lipofiliteit, passeert eenvoudig de bloed/hersen barri�re

14. omrekenen Morfine Fentanyl Morfine oraal transdermaal subcutaan (mg/24 uur) (mcg/uur) (mg/24 uur) 60 25 20 120 50 40 180 75 60 240 100 80 Bij koorts afgifte pleister sneller Fentanyl minder obstipatie Na verwijderen pleister nog 24 uur afgifte van uit onderhuids depot Na aanbrengen pleister 12-24 uur voordat optimale bloedspiegel, die tijd overbruggen door een kortwerkend morfine preparaat te gevenBij koorts afgifte pleister sneller Fentanyl minder obstipatie Na verwijderen pleister nog 24 uur afgifte van uit onderhuids depot Na aanbrengen pleister 12-24 uur voordat optimale bloedspiegel, die tijd overbruggen door een kortwerkend morfine preparaat te geven

15. Overige weetjes Oxycodon:-renaal geklaard -minder misselijkheid ? -minder delier? -meer obstipatie ? - 2 x morfine Methadon: -bij neuropatische pijn (wordt toegeschreven aan de NMDA-receptorblokkerende eigenschappen) -na enkele dagen neemt T1/2 toe van (16-24) uur tot( 60-100 )uur => cumulatie dus: na enkele dagen dosisverlaging -minder snel tolerantie dan morfine => minder snel ophogen - 60 mg morfine = 20 mg methadon

16. Doorbraakpijn: -1/6/ van de dagdosering in kort werkende vorm Ophogen van de dagdosering: -op geleide van de pijn helft van de dagdosering erbij -als in korte tijd snelle ophogingen nodig blijken, nagaan of de pijn opio�d-gevoelig is Psychomimetische effecten morfine: -angst,verwardheid,hallucinaties,nachtmerrie`s bji: -ouderen met slechte nierfunctie -kwetsbaar brein =>iets lagere dosering, over op fentanyl ( of methadon), haldol geven of dormicum Overige bijwerkingen morfine: :obstipatie, misselijkheid, sedatie Obstipatie: movicolon,lactulose(gasvorming),prunacolon,magnesiumoxide geen vezels (drinken te weinig in palliatieve fase) -oraal meer obstipatie dan parenteraal -altijd laxeren bij start morfine -sufheid verdwijnt vaak na de eerste dagen Let op: benzo evt. start methylfenidaat (Ritalin) 5-10 mgObstipatie: movicolon,lactulose(gasvorming),prunacolon,magnesiumoxide geen vezels (drinken te weinig in palliatieve fase) -oraal meer obstipatie dan parenteraal -altijd laxeren bij start morfine -sufheid verdwijnt vaak na de eerste dagen Let op: benzo evt. start methylfenidaat (Ritalin) 5-10 mg

17. Neuropatische pijn Anti-depressiva Anti-epileptica NMDA-receptor antagonisten

18. -Anti-depressiva: tricyclische �amitriptyline -nortryptyline 10-25 mg a.n. lager doseren al effectief bijw :(anti-cholinerg effect) droge mond, obstipatie, urineretentie, slaperigheid ook:Efexor (venlafaxine) ingedeeld in de groep van SSRI`s Efexor remt serotonine heropname , norepinefrine en dopamine Geen bewijs : anti-epileptica +>schietende pijnen anti-depressiva+> Branderige pijn Anti-depressiva na enkele dagen al effect tot 150 mg /dagEfexor remt serotonine heropname , norepinefrine en dopamine Geen bewijs : anti-epileptica +>schietende pijnen anti-depressiva+> Branderige pijn Anti-depressiva na enkele dagen al effect tot 150 mg /dag

19. Anti-epileptica:-gabapentine (neurontin) 3x 100 mg start tot 3x 300mg -carbamazepine (tegretol) 2x 100mg tot 3x 300 mg -valpro�nezuur (depakine) 10-20 mg/kg/dag in 2 of meer doses -clonazepam(rivotril) tabl: 0.5 mg/ 2 mg druppels 0,5 mg a.n. , 1 dr. = 0,125 mg -Lyrica Gabapentine: steeds meer eerste keus, weinig interacties Carba/ valpr: zelfde dosering als bij epilepsie meer interacties,sedatie,misselijk, duizelig,ataxie,dubbelzien,verwardheid Gaba/carba: alleen in orale toediening Valpr: in drank,druppel , zetpil,injectie voor i.v. Clonazepam ook subcutaan, in wangzak,Gabapentine: steeds meer eerste keus, weinig interacties Carba/ valpr: zelfde dosering als bij epilepsie meer interacties,sedatie,misselijk, duizelig,ataxie,dubbelzien,verwardheid Gaba/carba: alleen in orale toediening Valpr: in drank,druppel , zetpil,injectie voor i.v. Clonazepam ook subcutaan, in wangzak,

20. NMDA-receptor antagonist ketamine: -anestheticum - in lage dosering als drank, subcutaan,intraveneus -NMDA receptor antagonist -via CSCI 0,1-0,15 mcg/kg/minuut -veel bijwerkingen: dysforie, nachtmerrie`s, hallucinaties, tachycardie,hypertensie, sufheid, misselijk -contra-indicaties: hypertensie,hartfalen,cerebrovasculaire aandoeningen Methadon

21. Een 74 jarige man met een gemetastaseerd longcarcinoom Huisarts belt : Gemetastaserd longcarc.,passageklachten van de oesophagus (mechanischa oorzaak of radiotherapie-effect). Verkeert in terminaal stadium. Ondanks pijnmedicatie houdt de heer pijnklachten , is in toenemende onrustig en verward. Woont met echtgenote die hij bij de verzorging regelmatig slaat. Thuiszorg komt langs maar kan zorg niet langer aan door verwardheid. Vraagt opname voor palliatief terminale zorg in het verpleeghuis. medic.: Aanvankelijk Fentanyl 25 mcg=> verward=> vervangen door morfine supp.30 mg 3x daags. Huisarts heeft dosering verlaagd naar: morfine supp. 3 x 20 mg/dag. Hartmedicatie is gestopt vanwege moeizame intake.

22. Onrust op basis van ? -Delier op basis van opio�d-intoxicatie -Obstipatie? Blaasretentie? Infectie? - Hersenmetastasen? Karakterveranderingen? Frontale meta`s? Nachtelijk verward: dec.cordisNachtelijk verward: dec.cordis

23. Delier Aandacht-en concentratie stoornissen Onrustige slaap, nachtmerrie`s Plukken aan de dekens Motorische onrust of juist apathie Hallucinaties Amnesie voor de verwarde momenten Verstoord dag-nachtritme Desori�ntatie

24. Oorzaken delier Koorts en infecties Opio�den en fentanyl Benzodiazepinen Hypoxie: pulmonaal/cardiaal Metabole oorzaken (hypercalci�mie) Cerebrale metastasen Abstinentie (nicotine,alcohol) Pijn, urineretentie en obstipatie

25. Behandelplan Check obstipatie, retentie, infectie en evt. overige medicatie Haloperidol 2,5-5 mg als bolus s.c. Als pati�nt hierop rustiger dan onderhoudsdosering haldol 2 x daags 2,5- 5 mg in druppelvorm Over op Durogesic 12 TD pleister of CSCI? Escape �medicatie 5 mg s.c. Laxeren : aanjager + zachtmaker aanjager:Bisacodyl/sennosiden zachtmaker: macrogol (movicolon), geen vezels, lactulose? magnesiumhydroxide

26. Behandeling delier Algemene maatregelen: -rustige omgeving -pati�nt niet allen laten -lamp aan laten -bril op en gehoorapparaat aan -uitleg aan de familie of naasten Medicatie: -Haldol 2-5 mg 1-3 x daags oraal/i.m./s.c. -Nozinan(levomepromazine) 25 -50 mg 1-4 x daags -Midazolam bij onvoldoende effect op neuroleptica 30-240 mg per 24 uur

27. Heer de Groot: gemetastaseerd prostaatcrcinoom Gaat achteruit, cachexie, bedlegerig, ondanks voorzorgen, decubitus op de stuit en toe nemend pijnklachten aan de stuit ondanks 2 dagen eerder verhoogde Fentanyl(25=>50 ). Wond heeft een geel beslag en ruikt onaangenaam. Huisarts vraagt spoedopname op palliatief bed

28. Welke acties zijn zinvol? Optimaliseren decubitus-preventie: matras, wisselligging,evt. zitkussen Ana�robe infectie in de wond behandelen met metronidazol-gel 2 x daags in wond aanbrengen (evt, metronidazol per os, echter kan misselijkheid geven) Evt.morfine �gel in wond tegelijk met metronidazol Pijnbestrijding: over op morfine , werkt perifeer bijv. MS Contin start 2x 10 mg met escape van 5 mg s.c.per keer tot 6 x daags of via butterfly-naaldje 6x 5 mg met 5 mg per keer bij doorbraakpijn Pijn niet verholpen ondanks snel verhogen=> neuropatisch? amitriptyline a.n.12,5 mg, gabapentine 300 a.n.of 3x 100 mg Wanneer pijn?NSAID? Nierfunctie Botmetastasen: slechte nierfunctie, dexamethaso 1-4 mg, radiotherapie Pijn niet verholpen ondanks snel verhogen=> neuropatisch? amitriptyline a.n.12,5 mg, gabapentine 300 a.n.of 3x 100 mg Wanneer pijn?NSAID? Nierfunctie Botmetastasen: slechte nierfunctie, dexamethaso 1-4 mg, radiotherapie

29. Mevr Jansen: ziekte van Kahler 84 jaar, nierfunctie-stoornissen 3 jaar geleden myocardinfarct 8 tabletten paracetamol per dag Houdt veel pijn in haar botten

30. Welke acties? Nsaid`s gecontra-indiceerd i.v.m. vochtretentie , decompensatio cordis Morfine lager doseren afhankelijk van de ernst van de nierfunctie-stoornis Fentanyl kan veilig gegeven worden bij nierfunctiestoornissen (gemetaboliseerd in de lever) Oxycodon zelfde beperking als morfine (renaal geklaard) Methadon kan bij nierfunctie-stoornissen echter interindividueel wisselende T1/2, cumulatie! Corticostero�den (dexamethason 1-4 mg)+ maagbescherming

31. Cortocostero�den : indicaties voor adjuvante behandeling -Skelet: botmetastasen -Maagdarnkanaal: levermetastasen met kapselprikkeling obstructie maagdarmkanaal -Bloed/lymfevaten:vena cava obstructie lymfoedeem lymfangitis carcinomatosa -(Centraal) zenuwstelsel: verhoogde intra-crani�le druk myelumcompressie zenuwcompressie/infiltratie -dexamethason : prednisolon= 7 : 1

32. Bijwerkingen corticostero�den Uiterlijk: volle maansgezicht, romp-adipositas, striae, purpura Psyche:slapeloosheid, euforie, psychose, depressie Hart �en bloedvaten: oedeem, water- en zoutretentie hypertensie, dcompensatio cordis Bewegingsapparaat: proximale myopathie, osteoporose Maagdarmkanaal: maagerosie, ulceratie, bloeding Immuun-systeem: verhoogde kans op infecties,mycose van de mond, slokdarm, longen, influenza, tbc, vertraagde wondgenezing Ogen: cataract Hormonaal: diabetes mellitus Plotseling staken: bijnierinsuffici�ntie (bij langdurig gebruik)

33. Mevr.Karelsen Levensverwachting nog enkele dagen, sinds 1 dag bedlegerig, huisarts vraagt opname op vrijdagmiddag, woont alleen MSContin 2x 30 mg wat zij echter niet meer kan slikken Afgelopen dagen, heeft via wijkverpleging 2 x daags morfine supp.10 mg extra gehad, omdat ze nog pijn had.

34. Welke opties zijn er voor een adequate pijnstilling? 80 mg morfine/ dag: elke 4 uur 1 supp.10 mg + a.n. 20 mg supp. Nadeel: belasting in terminale fase Fentanyl 25 TD pleister, met 5 mg bij doorbraakpijn s.c. Nadeel: fentanyl werkt pas na 12-24 uur en is moeilijk te titreren Morfine s.c.: 80 : 3 = 25-30 mg / 24 uur elke 4 uur 5 mg s.c. via butterfly-naaldje + bij doorbraak 5 mg of continue subcutane infusie (CSCI ) 25-30 mg / 24 uur Nadeel: vast aan de pomp, gebonden aan techniek, locale ontsteking

35. Heer de Klein -72 jaar, bronchuscarcinoom met ingroei in thoracale wervelkolom -toenemende pijn ondanks Fentanyl 150 TD -erg onrustig, wil uit bed klimmen -Bij lichamelijk onderzoek geen adequate antwoorden, kreunt bij auscultatie van de thorax en maakt afwerende gebaren, bij percussie van de thorax gilt hij het uit

36. Wat zijn je diagnostische overwegingen? -Diagnose: 1. allodynie 2. ribfractuur -Oorzaak: ingroei in ruggemerg of een spinale zenuw -Geestelijk: delier, door snel verhoogde Fentanyl dosering -Medicatie: gabapentine 3x 100 mg starten afhankelijk van effect ophogen Fentanyl verminderen 150=> 100 TD pleister Haldol 3x daags 0,5- 1 mg oraal