Curriculum Patiëntveiligheid deel 2 - Achtergrond

1. Curriculum Patiëntveiligheid deel 2 - Achtergrond Ian Leistikow, arts Coördinator patiëntveiligheid UMC Utrecht

2. Inhoud • Patiëntveiligheid in Nederland • Inleiding patiëntveiligheid • De eerste stappen • Geschiedenis van patiëntveiligheid • Conclusies

3. Patiëntveiligheid in Nederland • 1999 “to err is human” • 2004 rapport Willems • 2005 oprichting Platform Patiëntveiligheid • 2005 Sneller Beter • 2005 Nationale week van de patiëntveiligheid • 2006 Tweede week van de patiëntveiligheid • 2007 mortaliteitscijfers bekend • 2008 VMS verplicht www.platformpatientveiligheid.nl www.vmszorg.nl

4. Rapport Willems • Elk ziekenhuis heeft een gecertificeerd veiligheid management systeem (VMS) per 1 Januari 2008 • De directie van een ziekenhuis is eindverantwoordelijk • Zorgverzekeraars geven “veilige ziekenhuizen” voorrang • De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen

5. VMS volgens Willems • Risicoinventarisatie • Systeem voor veilig melden • Analyse van incidenten • Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen • En … cultuur!

6. Patiëntveiligheid – eerste stappen • Begrippen • Begrip • Grip

7. Vraag • Complicatie • Incident • Fout Wat betekenen deze woorden?

8. Begrippen • Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

9. Begrippen • Incident = event Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. • Fout = error Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

10. Vraag • Komt dit overeen met jullie betekenis? • Waarom wel/niet?

11. Begrip • Hoe groot is het probleem • Hoe ontstaat een fout • Hoe leidt een fout tot schade

13. Begrip – hoe groot is het probleem • Institute of Medicine • Committee on Quality of Health Care in America

14. De getallen achter To Err Is Human • Harvard Medical Practice Study I (1991) • 30.000 opname dossiers uit 51 ziekenhuizen • Adverse event = an injury caused by medical management • Negligence = care that fell below the standard expected of physicians in their community.

15. Vermijdbare schade Nederlandse cijfers*: • 1,3 miljoen opnames • 5,7% onbedoelde schade • 2,3 % vermijdbare schade • 30.000 patiënten • 6.000 patiënt blijvend letsel • 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte • Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro * Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Nivel, emgo VUMC. 2007

16. NIVEL/EMGO onderzoek geëxtrapoleerd naar het UMC Utrecht • 28.000 opnames per jaar • 5,7% onbedoelde schade → 1600 patiënten • 2,3% vermijdbare schade→ 650 patiënten • VERMIJDBAAR OVERLIJDEN→ 37 patiënten • 1% kosten ziekenhuisbudget→ 7 miljoen euro

17. HMPS ’91 Australië ’95 CO/UT MPS ’99 Engeland ’00 Denemarken ’01 Nieuw Zeeland ’01 Utah ICD-9 listing ’01 Canada ’04 Nederland ’07 Adverse Events in internationale studies 3.7 % 11 % 3 % 10 % 9 % 11 % 8.5 % 7.5 % 5,7 %

18. Vraag • Kloppen de getallen? • Waarom wel/niet? • Ken je voorbeelden? • Via ervaring/verhalen van collega’s? • Via vrienden/familie?

20. IoM conclusies • Fouten in het zorgproces vormen een ernstig probleem • De oorzaak ligt vaak bij het systeem • We moeten onze systemen herontwerpen • Veiligheid moet een nationale prioriteit worden

22. Begrip – hoe ontstaat een fout

23. Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

24. Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

25. Begrip – hoe ontstaat een fout Menselijk falen is onvermijdelijk • Menselijke beperkingen • fysiek • mentaal • Complexe, gevaarlijke situaties • Veiligheid is vaak een aanname • Cultuur: “professioneel = onfeilbaar”

26. Begrip – menselijke beperkingen

28. Begrip – hoe ontstaat een fout Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

29. Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

30. Begrip - Communicatie • Bij de meeste ernstige incidenten speelt falende communicatie een grote rol • Mensen zitten in verschillende scenario’s • Iemand ziet het mis gaan maar • durft niets te zeggen • wordt niet gehoord

31. Begrip - Communicatie

32. Communicatie falen - oplossingen • Communicatie moet onder druk eenduidig zijn Communiceren moet altijd veilig zijn

33. Begrip – de rol van cultuur assistent specialist Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot niet medisch noodzakelijke schade aan de patiënt

34. Vraag • Is dit herkenbaar? • Kloppen de getallen? • Zou het naar jou toe ook een rol spelen? • Bv co-assistent, verpleegkundige • Wat kan jij zelf doen om dit te verbeteren?

35. Begrip – hoe leidt een fout tot schade

36. Gatenkaas model van Reason fout incident

37. Grip • Opsporen en voorkómen van (potentieel) schadelijke situaties • Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan methode: incidentanalyse → SIRE / PRISMA • Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan gaan methode: procesanalyse → SAFER

38. Grip - proactief • Menselijk falen erkennen en anticiperen • Communicatie actief versterken → VOORBEREIDING

39. Voorbeeld voorbereiding: Time-out • Juiste patiënt • Juiste ingreep • Juiste operatiekant • Juiste operatieplaats • Juiste prothese aanwezig

40. Voorkómen van incidenten • Menselijk falen erkennen en anticiperen • “Help mij” • Communicatie actief versterken • Leesbaar schrijven, readback • Sfeer • Rechtvaardig, lerend, opbouwend

41. Conclusies • Onbedoelde schade komt veel voor in zorg • Patiëntveiligheid begint met inzicht • Patiëntveiligheid vergt actieve houding • Succes van patiëntveiligheidsbeleid is afhankelijk van cultuur → waarnemen en melden • Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken • Als (h)aios en als specialist kan je hieraan bijdragen