UTILITATEA ELASTOGRAFIEI ULTRASONOGRAFICE

1. UTILITATEA ELASTOGRAFIEI ULTRASONOGRAFICE ŞI A REZONANŢEI MAGNETICE CA METODE NEINVAZIVE COMPLEMENTARE DE EVALUARE A FIBROZEI ÎN AFECŢIUNILE HEPATICE CRONICE

2. INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE "PROF. DR. MATEIBALŞ" INBI Matei Balş CO Bucureşti, Strada Dr. Grozovici, nr. 1, sector 2, cod poştal 021105, telefon (021) 318 61 00, fax (021) 318 60 90, www.mateibals.ro Director proiect:  Conf. univ. dr. Florin CĂRUNTU

3. P1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA Responsabil ştiinţific proiect:  Prof. univ. dr. Tudorel CIUREA

4. P2 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CRAIOVA Responsabil ştiinţific proiect:  Dr. Cristina MarianaCALANGIU

5. P3 Responsabil ştiinţific proiect:  Dr. Bogdan POPA

6. ROLUL COMPARATIV AL TEHNICILOR IMAGISTICE NONINVAZIVE ÎN DIAGNOSTICUL FIBROZEI HEPATICE

7. Utilitatea clinică a markerilor serologici de fibroză şi a tehnicilor imagistice– de la teorie la practică

8. Cuantificarea fibrozei hepatice este importantă atât pentru stabilirea indicaţiei terapeutice cât şi pentru aprecierea prognosticului şi instituirii tratamentului. În cazul hepatitei cronice cu VHC, stadiul fibrozei poate constitui un factor predictiv pentru răspunsul la tratamentul antiviral cu Interferon şi Ribavirină.

9. Astfel , la pacienţii cu fibroză F3 sau F4 s-au observat rate de raspuns mai mici la tratament comparativ cu cei cu fibroză moderată. Pentru pacienţii la care markerii serologici indică fibroză minimă sau progresia lentă a fibrozei,poate fi luată în considerare temporizarea instituirii tratamentului.

10. O dată cu creşterea prevalenţei obezităţii şi a diabetului de tip 2, s-a înregistrat şi o creştere a numărului de cazuri de afectare hepatică prin NAFLD (non alcoholic fatty liver disease). Spectrul afectării hepatice în NAFLD variază de la steatoză la steatohepatită non alcoolică, cu potenţial evolutiv spre ciroză şi chiar carcinom hepatocelular.

11. Diagnosticul pacienţilor cu NAFLD şi fibroză hepatică are un rol important atât în selecţia pacienţilor care vor beneficia de mijloacele terapeutice existente cât şi pentru aprecierea prognosticului. Ca şi în cazul altor afecţiuni hepatice şi în NAFLD modificările histologice nu au o distribuţie uniformă, conducând la erori de eşantionare la fragmentele obţinute prin PBH.

12. Metodele neinvazive imagistice (ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică) reprezintă o alternativă la PBH dar ele pot detecta doar steatoza hepatică, neputând diferenţia steatohepatita de steatoză. Studiile efectuate până în prezent la pacienţii cu NAFLD au aratat că folosirea markerilor serologici direcţi (ex. ELF) a permis evitarea PBH în 82% din cazuri pentru diagnosticul fibrozei severe.

13. Markerii serologici pot fi utilizaţi şi pentru identificarea pacienţilor cu NAFLD şi fibroză incipientă devenind astfel teste de screening pentru cei cu:  valori anormale ale transaminazelor,  obezitate  sindrom metabolic. Diagnosticul fibrozei incipiente permite iniţierea precoce a regimului alimentar şi modificarea stilului de viaţă sau, după caz, instituirea tratamentului farmacologic.

14. Una din principalele limite ale testelor serologice o constituie performanţa lor variabilă în diferite boli hepatice. Deşi fibroza reprezintă o trasătură comună multor afecţiuni hepatice, diferenţele de distribuţie a ţesutului fibros intrahepatic şi mecanismele de producere a fibrozei, pot constitui cauzele performanţei lor variabile.

15. Un exemplu sugestiv îl constituie distribuţia diferită a fibrozei în hepatita C (periportală) faţă de cei din NAFLD (perisinusoidală). De asemenea, indiferent de mecanismul iniţial - inflamaţie, necroză sau apoptoză, consecinţele sunt similare.

16. O altă limită a testelor serologice o reprezintă faptul că ele pot reflecta procese de fibrogeneză/regresie a fibrozei localizate extrahepatic. Deşi sunt neinvazive şi lipsite de complicaţii, testele serologice nu pot inlocui complet PBH în diagnosticul afecţiunilor hepatice. Studiile aflate în desfaşurare indică faptul că în urmatorii ani markerii serologici de fibroză ar putea fi incluşi în algoritmul de diagnostic şi să reprezinte alternative la PBH.

17. Capacitatea de a aprecia progresia bolii, regresia fibrozei şi răspunsul la tratament prin determinări seriate ale markerilor serologici ar putea furniza informaţii utile pentru clinicieni. În practică elastografia poate fi utilizată pentru a determina prezenţa cirozei. Măsurarea rigidităţii hepatice prin această metodă poate indica prezenţa hipertensiunii portale şi a varicelor esofagiene, fără a se corela însă cu marimea acestora.

18. Principala limită a elastografiei este legată de capacitatea redusă de diferenţiere între stadiile intermediare de fibroză. La fel ca şi în cazul Fibroscan , utilizarea markerilor serologici în combinaţie cu elastografia real time poate îmbunătăţi performanţa în diferenţierea stadiilor de fibroză.

19. Datele obţinute până în prezent dupa utilizarea markerilor serologici şi a tehnicilor imagistice sugerează o evoluţie dinamică a evaluarii neinvazive a fibrozei hepatice. Sunt necesare însă studii comparative între testele neinvazive şi biopsia hepatică înainte ca bătrânul „standard de aur’’ să fie dat uitării.

24. Bibliografie: 1 S. Mukjerjee, M.F. Sorrell. Noninvasive tests for liver fibrosis. Sem. Liver Diseases 2006;26, no. 4: 337-347. 2 M. Ghany, E. Doo. Assessment of liver fibrosis: palpate, poke or pulse? Hepatology, 2005; 42, no. 4: 759-761.

25. 3 N.H. Afdhal, M. Curry. Technology evaluation: a critical step in the clinical utilization of novel diagnostic tests for liver fibrosis. J.Hepatology 2007; 46: 543-545. 4 A.K. Burroughs, E. Cholongitas. Noninvasive tests for liver fibrosis: encouraging or discouraging results? . J.Hepatology 2007; 46: 751-755. 5 Anna Wieckowska, A.J. McCullough, A. Feldstein. Noninvasive diagnosis and monitoring of nonalcoholic steatohepatitis: present and future. Hepatology 2007; 46, no. 2: 582-589

26. 6 Z.D. Goodman. Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases. J. Hepatology, 2007; 47:589-607. 7 Giada Sebastiani, A. Vario, Maria Guido et al. Stepwise combination algorithms of noninvasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C. J hepatology 2006; 44:686-693. 8 S. Boccato, R. Pistis, F. Noventa et al. Fibrosis progression in initially mild chronic hepatitis C. J. Viral Hep. 2006;13: 297-302.

27. 9 N.H. Afdhal.Debate: Are noninvasive tests ready to replace liver biopsy?. Clinical Care Options, 2006; 1-26. 10 U. Arena, F. Vizzutti, G.Corti et al-Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography, Hepatology 2008; 47: 380-384.

28. 11 J. Cobbold, S. D. Taylor-Robinson-Transient elastography in acutehepatitis: all that’s stiff is not fibrosis. Hepatology 2008; 47:370-372 12 A. Sagir, A Erhardt, M. Schmitt et al- Transient elastrography isunreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liverdamage.Hepatology, 2008;47:332-342. 13 J. Tawalkar, M. Yin, J. L. Fidler et al- Magnetic resonance imagingof hepatic fibrosis : emerging clinical applications.Hepatology ,2008;47:332-342

29. 14 I. Guha, Julie Parkes, P. Roderick et al- Noninvasive markers of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease: validating the European LiverFibrosis Panel and Exploring simple markers. Hepatology 2008;47:455-460 15 Ancha Baranova, Z M, Younossi-The future is around the corner: noninvasive diagnosis of progressive nonalcoholic steatohepatitis, Hepatology 2008;47:373-375.

30. 16 Mireen Friedrich-Rust, M Ong, Eva Hermann- Real – time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosisinchronic viral hepatitis, A JR 2007; 188:758-764. 17 D. Rockey – Noninvasive assessment of liver fibrosis and portal hypertension with transient elastrography, Gastroenterology 2008; 134:8-14

31. 18 L. Castera, J Vergniol, J Foucher et al- Prospective comparison of transient elastrography, Fibrotest, APRI, and liver Biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C, Gastroenterology 2005;343-350 19 P Cales, Oberti F, Michalak S et al-A novel panel of blood markerstoassess the degree of liver fibrosis, Hepatology 2005; 42: 1375-1381. 20 E Nguyen, D Caprou- Noninvasive diagnosis of liver fibrosis byultrasonic transient elastography (Fibroscan). Eur, J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1321-1325.

32. 18 L. Castera, J Vergniol, J Foucher et al- Prospective comparison of transient elastrography, Fibrotest, APRI, and liver Biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C, Gastroenterology 2005;343-350 19 P Cales, Oberti F, Michalak S et al-A novel panel of blood markerstoassess the degree of liver fibrosis, Hepatology 2005; 42: 1375-1381. 20 E Nguyen, D Caprou- Noninvasive diagnosis of liver fibrosis byultrasonic transient elastography (Fibroscan). Eur, J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1321-1325.

33. ECHIPA DE CERCETARE VĂ MULŢUMEŞTE PENTRU ATENŢIA ACORDATĂ!