Utilitatea markerilor moleculari in patologia meningo-cerebrala

1. Utilitateamarkerilormoleculari in patologiameningo-cerebrala Conf. Dr. Cornelia Amalinei

2. ROLUL IMUNOHISTOCHIMIEI ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR CEREBRALE • identificarea originii/tipului celulelor tumorale • stabilirea potenţialului proliferativ • evaluarea graniţei între tumoră şi ţesutul adiacent („marginea” tumorii) • excluderea proceselor reactive (boli cu demielinizare, boli infecţioase etc) • dezvoltarea / revelarea de noi markeri prognostic-predictivi cât şi a celor ce pot fi ţinte terapeutice

3. Proteinele exprimate la nivelul S.N.C. în dezvoltare şi matur (cu importanţă în diagnosticul histopatologic pozitiv şi diferenţial) Neuroepiteliul primitiv Nestinã + Vimentinã (Vim) + Sinaptofizinã (Syn) -; Neurofilamente (NF) -; Proteina acidã fibrilarã glialã (GFAP) - Neuroni în dezvoltare & maturi Celule ependimale mature Astrocite mature Nestinã - Nestinã - Nestinã - Vimentinã + Vimentinã + Vimentinã +/- Syn -; NF -; GFAP + Syn -; NF -; GFAP + Syn +; NF +; GFAP -

4. NESTINA Aparţine grupului filamentelor intermediare şi este exprimată de celulele neuroepiteliului primitiv al SNC în dezvoltare. Este substituită, până la sfârşitul vieţii intrauterine, de proteinele neurofilamentelor (NF) în celulele angajate în diferenţiere pe linie neuronală, respectiv de proteina acidă fibrilară glială (GFAP) la nivelul celulelor angajate în diferenţere pe linie astrocitară. SNC matur ► celulele endoteliale SNP ► celulele Schwann. Anumite tumori de SNC coexprimă nestina: meduloblastoamele cu diferenţiere neuronală sau neuronal-glială (alături de NF), respectiv meduloblastoamele cu diferenţiere glială şi glioame (alături de GFAP). În glioame există o pozitivare a nestinei direct proporţională cu creşterea malignităţii- 15% dintre astrocitoame G II 40% dintre astrocitoamele anaplazice G III 100% dintre glioblastoame G IV(Dahlstrand, Collins şi Lendahl – Cancer Research, 1992).

5. VIMENTINA Aparţine grupului filamentelor intermediare. Nu este exprimată de neuronii maturi cu 2 excepţii: retina şi epiteliul olfactiv. Astrocitele în dezvoltare şi mature coexprimă vimentina- GFAP. Coexpresia Vim- GFAP se menţine şi în cazul glioamelor. → substituţia completă a GFAP prin Vimîn cazurile de extremă dediferenţiere.

6. NEUROFILAMENTE Aparţin grupului filamentelor intermediare, fiind diferenţiate în funcţie de greutatea moleculară în 3 subunităţi: mică (NF-L 68 kDa – extensiv fosforilată), medie (NF-M 150 kDa) şi mare (NF-H 200 kDa), ultimele două prezentând un gradient variabil de fosforilare, ceea ce are drept rezultat existenţa a multiple fosfoizoforme de NF-M şi NF-H. Sunt importante în diagnosticul imunohistochimic din neurooncologie prin pozitivarea lor în neurocitoame centrale, tumori primitive neuroectodermale (PNET) –meduloblastomul cu diferenţiere neuronală, pineoblastoamelor, ganglioneuroblastoamelor şi ganglioneurinoamelor.

7. PROTEINA ACIDĂ FIBRILARĂ GLIALĂ (GFAP) Proteină a filamentelor intermediare descrisă în 1971 de Engca marker convenţional indubitabil în imunohistochimia SNCpentru originea astroglială a celulelor imunopozitive la GFAP. Aura de indicator absolut al astrocitelor protoplasmatice şi fibroase a suportat în timp un grad de relativizare, deoarece există tumori de SNC care coexprimă GFAP-ul cu alte proteine ale filamentelor intermediare (Vim şi NF). Variabilitatea expresiei- determinată şi de diferenţele de tehnică între diversele laboratoare →fixare (tip, timp), pretratare (termică/enzimatică). Dificultăţile interpretării imunoreacţiei pozitive la GFAP determinate de exprimarea nediscriminatorie ► astrocite neoplazicecât şi de cele reactive şi/sau “capturate” de către o tumoră nonglială. Neajunsurile interpretării imunoreacţiei pozitive la GFAP - determinate de faptul că nu există o corelare între expresia GFAP şi progresia neoplaziei(deşi se afirmă o relaţie de inversă proporţionalitate - expresia GFAP scade pe măsura creşterii anaplaziei).

8. GFAP exprimat de celule non-neoplazice ► astrocite reactive de la periferia unui proces patologic ► astrocite “captive” într-o tumoră non-glială GFAP-precauţii în interpretarea imunoreacţiilor pozitive respectiv negative!!! Astrocite reactive, GFAP, x400

9. GFAP-precauţii în interpretarea imunoreacţiilor pozitive respectiv negative!!! Există cazuri de metamorfoze spectaculoase ale celulelor neoplazicedar cu prezervarea apartenenţei de linia glialăastfel încât incongruenţa între aspectul celulelor în HE şi surprinzătoarea pozitivare a GFAP-ului este doar aparentă.

10. GFAP-precauţii în interpretarea imunoreacţiilor pozitive respectiv negative!!! Variaţii ale pattern-ului de distribuţie datorită neomogenităţii intratumorale ► fie prin existenţa unor zone mai dediferenţiate / anaplaziceGFAP- alăturate altor zone mai diferenţiateGFAP +(glioblastoame) ► fie în cazul tumorilor alcătuite din cel puţin 2 linii celulare diferite histogenetic, unele GFAP +, altele GFAP - dispuse compact (geografic) sau intricat (difuz) (gliosarcoame,oligoastrocitoame)

11. GFAP-precauţii în interpretarea imunoreacţiilor pozitive respectiv negative!!! Reacţii fals negative: greşeli de tehnică (fixare îndelungată sau excesivă) celulele tumorale sunt “prea primitive”/anaplazice ca să sintetizeze GFAP

12. CITOKERATINE Aparţin tot grupului filamentelor intermediare şi sunt markerul celulelor epiteliale. utilizate în imunohistochimia tumorilor de SNC în primul rând pentru discriminarea carcinoamelor metastatice de tumorile primare neuroepiteliale excepţie: tumorile plexurilor choroide şi focarele de metaplazie scuamoasă din glioblastoame şi gliosarcoame. Pozitivarea CK nu impune automat etichetarea drept “metastază carcinomatoasă” !există tumori primare care exprimă CK (meningioame, chordoame) ! studii iterative (Franko et al. 1987; Cosgrove et al. 1989; Schachenmayret al. 1991) au demonstrat reactivitatea încrucişată CK- alte proteine ale filamentelor intermediare din astrocitele normale, reactive şi neoplazice → postulatul conjugării rezultatelor imunoreacţiei la CK cu cele ale markerilor non-epiteliali ai filamentelor intermediare (GFAP şi NF) în fenotiparea tumorilor SNC

13. PROTEINE NEUROENDOCRINE SINAPTOFIZINA (membrana veziculelor sinaptice) → imunoreacţia pozitivă echivalează cu diferenţiere pe linie neuronală / neuroendocrină (meduloblastom, neurocitom, pineocitom, gangliogliom) CROMOGRANINA-A utilizare limitată ENOLAZA NEURONAL SPECIFICĂ-utilizare limitată datorită reacţiei încrucişate cu subunitatea  exprimată de o mare varietate de celule non-neuroendocrine

14. Leu 7 (HNK-1) utilizat iniţial pentru identificarea limfocitelor NK, s-a remarcat ulterior prin pozitivarea membranară a celulelor producătoare de mielină de la nivelul SNC (oligodendrocitele), respectiv SNP (celulele Schwann). Proteina S-100 exprimată de marea majoritate a tumorilor de SNC► beneficiu→ discriminarea schwannoamelor de fibrosarcoame, sarcoame fusocelulare şi leiomiosarcoame. LCA, CD20, CD3 importante în contextul creşterii incidenţei limfoamelor primare cerebrale chiar în absenţa imunodepresiei. ALŢI MARKERI

15. Factorii de proliferare (PCNA, Ki-67) sau cuantificarea alterării genelor de supresie tumorală (proteina p53) sunt operanţi în determinarea prognosticului tumorilor SNC EGFR – supraexpresia - se asociază cu glioblastomul G IV - NU şi cu astrocitoamele G II sau G III. Tenascina(marker al moleculelor matricei extracelulare sintetizate de celulele neoplazice)- se corelează cu creşterea gradului de malignitate►intens exprimată de cele mai anaplazice forme de gliom

16. Principalii markeri IHC asociaţi tumorilor SNC (după Haberland , 2007)

17. Diagnosticul diferenţial al tumorilor solide de S.N.C. care, histopatologic, sunt formate din celule ce infiltrează difuz parenchimul nervos, după McKeever [1999] modificat.

18. Diagnosticul diferenţial al leziunilor solide ale SNC, care pe coloraţia uzuală prezintă celule clare, după McKeever [2010], modificat.

19. Diagnosticul diferenţial al tumorilor solide de S.N.C. care, histopatologic, sunt formate din celule fibrilare şi/sau fusiforme, după McKeever [1999] modificat.

20. Modalităţile diferite de dispunere şi morfologie ale expansiunilor citoplasmatice perivasculare GFAP+, furnizează criterii de discriminare între unele subtipuri de glioame (astrocitom pilocitic vs. ependimom vs. astroblastom), diferenţiere necesară în evaluarea oportunităţii terapiei adjuvante postchirurgicale. Esenţială pentru recunoaşterea oricărui tip de gliom de grad înalt ce a invadat leptomeningele şi căruia celulele gliale componente i s-au metamorfozat, sub calapodul reţelei de reticulină reacţională, devenind alungite este păstrarea imunopozitivităţii pentru GFAP. Determinarea componentei gliale în tumorile mixte, prin imunoreacţia la GFAP.

21. HE OLIGODENDROGLIOM, ASTROCITOM ME EPENDIMOM + MEDULOEPITELIOM transthyretin + / - + TUMORĂ PLEXURI CHOROIDE GFAP S100 + CHORDOM, CRANIOFARINGIOM + - CARCINOM CAM 5.2 (Ck 18,19) ADENOM HIPOFIZAR, PARAGGL + - Chromogranin A EMA + / - - + MENINGIOM + MELANOM HMB45 - - HEMANGIOBLASTOM Diagnosticul imunohistochimic al tumorilor cu celule epitelioide, McKeever [2010] modificat.

22. Diagnosticul diferenţial al tumorilor solide de S.N.C. care, histopatologic, sunt formate din celule mici, anaplazice şi aglomerate, după McKeever [1999] modificat.

23. Glioamele difuze sau heterogene necesită prelevare chirurgicală adecvată pentru încadrarea nosologică şi gradare. Consultul intraoperator între patolog şi chirurg optimizează prelevarea biopsică. • Majoritatea glioamelor de la GII la GIV infiltrează difuz parenchimul SNC, astfel încât rezecţia totală este dificilă, dacă nu chiar imposibilă. Excepţiile includ anumite ependimoame şi xanthoastrocitoame. • Markerul de proliferare Ki-67 îmbunătăţeşte gradarea şi predicţia evolutivă. • GFAP-ul cu o contracolorare adecvată cu hematoxilină reprezintă cel mai important marker imunohistochimic în diagnosticul astrocitoamelor. • Astrocitoamele non-infiltrative la care p53 şi supraexpresia EGFR sunt absente, se încadrează în tumori GI. • Unele oligodendroglioame pot prezenta celule pozitive la markeri neuronali, în special sinaptofizina. • Rareori ependimoamele pot fi pozitive pentru EMA sub două patternuri de colorare, dot-like, respectiv ring-like intracitoplasmatic, dar nu şi citokeratina CAM5.2, ceea ce permite distincţia de tumorile plexurilor choroide.

24. Meningioame • profil IHC: EMA +, VIM +, S100 +/-, CK variabil + • EMA cu pattern membranar de marcare► cel mai cert marker de diagnostic • Vim reactivitate difuzăşi intensă dar non-diagnostică în algoritmul dg. diferenţial • S100 focal şi de intensitate mai redusă în 50% dintre meningioame • CK pozitive: CK18, AE1/AE3, CAM5.2 (meningiom malign) Alţi markeri: CEA (+ meningiom secretor), PgR (+ meningiom tipic), connexin 26, 43 Ki-67 ( MIB1 )- semnificaţie prognostică !!!!!

25. Diagnostic diferenţial

26. Diagnostic diferenţial Glioamele sunt GFAP + şi EMA – Schwannoamele sunt EMA-, S100 + difuz HemangiopericitomulEMA – lipsesc desmozomii în ME HemangioblastomulEMA- aranjamente caracteristice ale stromei şi capilarelor Carcinomul de plex coroidare citokeratine şi transthyretin Carcinoamele difuz + la citokeratine au de regulă anaplazie şi mitoze atipice au limite celulare distincte

27. Ki-67 şi relaţia cu gradarea meningioamelor; utilitatea în aprecierea prognosticului În timp ce Burger şi Scheithauer, autorii volumului Tumors of the CNS din seria 4 AFIP folosesc numărarea mitozelor în HE pe 10 HPF, autorii capitolului din Fletcher Diagnostic Histopathology of Tumors, Lopes şi VandenBerg corelează gradingul meningioamelor cu indexul de marcare (“labeling index” LI) al Ki-67 (MIB-1), raportând: Meningiom tipic GI: LI Ki-67 = 4% Meningiom atipic GII: LI Ki-67 = 7% Meningiom anaplazic GIII - Kolles et al menţionează indexul mitotic (MI) mediu al Ki-67 pentru: Meningiom tipic GI: MI Ki-67 = 0,7% Meningiom atipic GII: MI Ki-67 = 2,1% Meningiom anaplazic GIII: MI Ki-67 = 11% Între LI şi MI Ki-67 există o relaţie neliniară LI = 0,56 MI.după Schroder et al, 1991

28. Takei & Powell menţionează studiile iterative centrate pe stabilirea unei corespondenţe între MIB-1 LI şi gradarea meningioamelor: • Matsuno et al (1996) MIB-1 LI 3% = prag de recurenţă, mai ales pe o perioadă de 10 de urmărire • Perry et al (1998) MIB-1 LI  4.2%este semnificativ asociat cu o scădere a intervalului liber de recurenţe în meningioamele cu rezecţie totală • Amatya et al (2001) MIB-1 LI mediu pentru meningioamele benigne = 1.5% • meningiomele atipice = 8.1% • meningioame anaplazice = 19.5% Ribalta et al (2004) indică contorizarea ariilor cel mai active mitotic. Cu toate acestea, criteriile WHO (2007) de gradare a meningioamelor nu au inclus valori ale MIB-1 LI pentru discriminarea potenţialului recidivant, rămânând aprecierea activităţii mitotice pe HE.

29. Diagnosticul diferenţial în leziuni solide de SNC formate din celule epitelioide, McKeever [2010].

30. Diagnosticul diferenţial în leziuni solide de SNC formate din celule epitelioide, McKeever [2010] continuare

31. Diagnostic diferenţial GFAP Proliferare de celulemonstruoase, destul de coezive, cu citoplasmamată sau fin granularăşilimitănetă

32. Ependimom mixo-papilar, arii predominent papilare cu lacuri de mucine acide şi neutre, în miezul conjunctivo-vascular al papilelor, PAS-AA, x200. Ependimom mixo-papilar, arii predominent fibrilare, GFAP pozitive, DAB, x400 Diagnostic diferenţial

33. Majoritatea tumorilor metastazate la nivelul S.N.C. sunt carcinoame, care au diseminat hematogen - plămân, sân, vezică urinară, prostată, ovar, piele etc. • rar leucemiile şi limfoamele maligne pot interesa secundar S.N.C.-ul • mai rar sarcoamele

34. Frecvenţa cu care diversele tumori maligne metastazează la nivelul S.N.C.după Kleithues şi Cavenee WHO “blue book” [2000]

35. Metastazele intraparenchimatoase cerebrale ► solitare(mai rar, de exemplu adenocarcinoamele gastrointestinale) ► multiple(de exemplu melanomul malign tegumentar),epicentrul fiind în cortex, lângă joncţiunea cortico – subcorticală.

36. Imunohistochimic, metastazele carcinomatoase cerebrale citokeratine cu greutate moleculară mică (prototip citokeratina CAM5.2)intens +, adesea EMA este pozitiv, mai rareori citokeratina cu greutate moleculară mare 34βE12 pozitiv GFAPnegativ► exclude gliomul !!!! Trebuie ţinut cont de posibilitatea reacţiei încrucişate a pancitokeratinei AE1/AE3 cu GFAP şi de corecta interpretare a gliozei capturate de frontul de avansare al metastazei ► interpretări fals pozitive (un astrocitom anaplazic etichetat metastază prin utilizarea un marker singular şi total nepotrivit – CK AE1 / AE3) ►interpretări fals pozitivenegative (astrocitele reactive GFAP+ capturate de metastaza carcinomatoasă, considerate ca fiind parte a unui gliom). !!!!IHC cu CK potrivită într-un panel de anticorpi este utilă în situaţiile ce nu se încadrează în patternul obişnuit- de exemplu, interfaţă anfranctuoasă cu parenchimul nervos sau o reacţie desmoplazică intensă.

37. Metastază carcinomatoasă internalizând parenchim cerebral cu glioză reactivă GFAP+ Astrocite reactive capturate de carcinomul metastatic, GFAP McKEEVER PE – Immunohistochemistry of the Nervous System in Dabbs DIAGNOSTIC IMMUNOHISTOCHEMISTRY, 3rd Edition, Saunders Elsevier, 2010

38. CITOKERATINELE • Aparţin grupului filamentelor intermediare şi sunt markerul celulelor epiteliale, fiind utilizate în imunohistochimia tumorilor de SNC în primul rând pentru discriminarea carcinoamelor metastatice de tumorile primare neuroepiteliale(excepţie tumorile plexurilor choroide, focarele de metaplazie scuamoasă din glioblastoame şi gliosarcoame, meningioamele► focal pot fi CK +). !!!! Pozitivarea CKnu impune automat etichetarea drept “metastază carcinomatoasă” pentru că există tumori primare care exprimă CK (meningioame, chordoame) şi, în plus, studii iterative (Franko et al. 1987; Cosgrove et al. 1989; Schachenmayret al. 1991, citaţi de Wikstrand) au demonstrat cross-reactivitatea CK cu alte proteine ale filamentelor intermediare din astrocitele normale, reactive şi neoplazice, de unde postulatul conjugării rezultatelor imunoreacţiei la CK, în fenotipizarea tumorilor de SNC, cu cele ale markerilor non-epiteliali ai filamentelor intermediare (GFAP şi NF).

39. HE Glioblastom, metaplazie scuamoasă CK WHO Classification of Tumors: Tumors of the Nervous System, 2000

40. HE OLIGODENDROGLIOM, ASTROCITOM ME EPENDIMOM + MEDULOEPITELIOM transthyretin + / - + TUMORĂ PLEXURI CHOROIDE GFAP S100 + CHORDOM, CRANIOFARINGIOM + - CARCINOM CAM 5.2 ADENOM HIPOFIZAR, PARAGGL + - Cromogranin A EMA + / - - + MENINGIOM + MELANOM HMB45 - - HEMANGIOBLASTOM Diagnosticul imunohistochimic al tumorilor cu celule epitelioide, McKeever [2010] modificat.

41. Diagnosticul diferenţial al leziunilor solide de SNC, care pe coloraţia uzuală prezintă celule clare, după McKeever [2010], modificat.

42. Fosă posterioară Meduloblastom + Epifiză Pineoblastom Fosă anterioară PNET SINAPTOFIZINĂ + LIMFOM LCA - CAM5.2 CD20 - + CARCINOM Diagnosticul imunohistochimic al tumorilor cu celule mici, aglomerate şi anaplazice, McKeever [2010] modificat.

43. McKeever [2010] sugerează ca în lista de anticorpi, atunci când este suspectată o metastază carcinomatoasă cerebrală, cu punct de plecare neprecizabil pe HE, să fie incluşi anticorpi pentru: • CK cu greutate moleculară joasă – CAM5.2 • CK7 • CK20 • CEA • TTF-1 • în funcţie de datele clinice bazale (pacient de sex feminin sau masculin, date imagistice, serologice) se adaugă HER2/neu, ER şi PgR, respectiv PSA. Interpretarea imunoreacţiilor rezultate se face în acord cu aspectele histologice.

44. Aspect histopatologic pe HE sugestiv / suspect pentru metastază cerebrală HMB45+ Melan A+ Melanom piele/mucoase CAM5.2 CK7, CK20,CEA TTF-1 CAM5.2 + CAM5.2 - LCA+ CD20+ / (CD3+) Leucemie Limfom CEA + CK7 + CK20 - CK7 - CK20 + CK7 ± CK20 ± PSA+ TTF-1 + HER+ ER+ CD10+ RCC+ Colon Stomac Pancreas Căi biliare Tumora primară Plămân Sân Rinichi Prostată Algoritm de diagnostic imunohistochimic în metastazele cerebrale (carcinoame, melanom malign, respectiv interesare leucemică / limfoidă secundară).

45. BIBLIOGRAFIE: LOWE J. - Imunohistochemistry In Neuro-Oncology in HISTOCHEMISTRY IN PATHOLOGY, Second Edition, Churchill - Livingstone, 1990. WIKSTRAND CJ et al – Antibodies and molecular immunology. Immunohistochemistry and antigens of diagnostic significance in Russell & Rubinstein’sPATHOLOGY OF TUMORS OF THE NERVOUS SYSTEM, 6th Edition, Arnold, 1998, p. 251-304. McKEEVER PE – Immunohistochemistry of the Nervous System in Dabbs DIAGNOSTIC IMMUNOHISTOCHEMISTRY, 3rd Edition, Saunders Elsevier, 2010, p. 820 – 889. HABERLAND C – Tumors of the Central Nervous System in CLINICAL NEUROPATHOLOGY: TEXT AND COLOR ATLAS, Demos Medical Publishing, 2007, p. 213 – 257. TAKEI H, POWELL SZ – Diagnosing and Grading of Brain Tumors: Immunohistochemistry in HayatMETHODS OF CANCER DIAGNOSIS, THERAPY AND PROGNOSIS BRAIN CANCER, vol 8, Spinger Science, 2010, p. 33 – 52. McKEEVER PE. – The Brain, Spinal Cord And Meninges in STERNBERG DIAGNOSTIC SURGICAL PATHOLOGY, vol I, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. R. Schröder, K. Bien, R. Kott, I. Meyers and R. Vössing - The relationship between Ki-67 labeling and mitotic index in gliomas and meningiomas: demonstration of the variability of the intermitotic cycle time ActaNeuropathologica Volume 82, Number 5 (1991), 389-394. H. Kolles, I. Niedermayer, Ch. Schmitt, W. Henn, R. Feld, W. I. Steudel, K. D. Zang and W. Feiden - Triple approach for diagnosis and grading of meningiomas: Histology, morphometry of Ki-67/feulgenstainings, and cytogeneticsActaNeurochirurgica Volume 137, Numbers 3-4 (1995). Paul E. McKeever – Immunohistology of the Nervous System in Dabbs Diagnostic Immunohistochemistry, 3rd Edition, Saunders Elsevier, 2010, p. 820 – 889. D.N. Louis, B.W. Scheithauer et al – Meningiomas in WHO Classification of Tumors Pathology & Genetics Tumors of the Nervous System, IARCPress, 2000, p. 176 – 184. Janet M Bruner, Robert D. Tien, David S. Enterline – Tumors of the meninges and related tissues in Russell & Rubinstein’s Pathology of Tumors of the Nervous system, 6th Edition, Arnold, 1998, p. 67 – 139. MB Lopez, SR VandenBerg – Tumors of the Central Nervous System in Fletcher Diagnostic Histopathology of Tumors, 3rd Edition, Churchill Livingstone Elsevier, p. 1663 - 1732. PC Burger, BW Scheithauer – Tumors of Central Nervous System, AFIP Atlas of Tumor Pathology, 4 series, 2007. H Takei, SZ Powell – Diagnosing and Grading of Brain Tumors: Immunohistochemistry in Hayat Methods of Cancer Diagnosis, Therapy and Prognosis Brain Cancer, vol 8, Spinger Science, 2010, p. 33 – 52. KLEIHUES P., CAVENEE W. – World Health Organization Classification of Tumours PATHOLOGY & GENETICS: TUMORS OF NERVOUS SYSTEM, IARC Press, Lyon, 2000. HABERLAND C – Tumors of the Central Nervous System in CLINICAL NEUROPATHOLOGY: TEXT AND COLOR ATLAS, Demos Medical Publishing, 2007, p. 213 – 257. McKEEVER P. E., BLAIVAS M. - The Brain, Spinal Cord, and Meninges in STERNBERG DIAGNOSTIC SURGICAL PATHOLOGY, vol 1, Raven Press, Ltd, New York, pg. 314 – 369, 1989. WIKSTRAND CJ et al – Antibodies and molecular immunology. Immunohistochemistry and antigens of diagnostic significance in Russell & Rubinstein’s PATHOLOGY OF TUMORS OF THE NERVOUS SYSTEM, 6th Edition, Arnold, 1998, p. 251-304. McKEEVER PE – Immunohistochemistry of the Nervous System in Dabbs DIAGNOSTIC IMMUNOHISTOCHEMISTRY, 3rd Edition, Saunders Elsevier, 2010, p. 820 – 889. TAKEI H, POWELL SZ – Diagnosing and Grading of Brain Tumors: Immunohistochemistry in HayatMETHODS OF CANCER DIAGNOSIS, THERAPY AND PROGNOSIS BRAIN CANCER, vol 8, Spinger Science, 2010, p. 33 – 52.