Referat von Wolfram Strüwe Gesundheitsökonomie/-politik Helsana AG, Zürich

1. O2-Kongress 16./17. November 2007, Davos DRG aus Sicht der Versicherer Referat von Wolfram Strüwe Gesundheitsökonomie/-politik Helsana AG, Zürich

2. Ausgangslage • Unbestritten ist im Parlament die Einführung von schweizweit • einheitlichen Fallpreispauschalen auf DRG-Basis für die akut- • somatischen Spitäler • Rahmenbedingungen fehlen - Kein einsatzfähiges SwissDRG-System - Gesamte Spitalplanung ist noch nicht geregelt - Rolle der Privatspitäler ist noch nicht bestimmt - Finanzierung des gesamten Spitalwesens (insbesondere Kostenteiler zwischen Versicherern und Kantonen) steht aus

3. Spitalfinanzierung und Spitalplanung: Hauptanliegen Helsana 1/2 • Einführung der leistungsabhängigen Finanzierung • Gleichbehandlung aller Grundversicherten, ob mit oder ohne • Zusatzversicherung • Gleiche Finanzierung von KVG-Leistungen in allen Listen- • spitälern (öffentlich und privat) • Öffnung des Spitalmarktes, Eindämmung "Planungswut" • Ja zu SwissDRG, wenn Rahmenbedingungen stimmen

4. 2. Spitalfinanzierung und Spitalplanung: Hauptanliegen Helsana 2/2 • Ohne Revision der Spitalfinanzierung sind DRG's "nutzlos" • "Gelistete" private und öffentliche Spitäler sind von den • Kantonen gleichermassen mitzufinanzieren • Klare Rollentrennung von Versicherern, Kantonen und Spitälern - Kantone: Zulassung zulasten OKP - Versicherer: Preisverhandlungen und Benchmarking - Spitäler: autonome Entscheide (Investitionen, Angebote, etc.) • Kantone greifen nur ein, wenn Versorgung gefährdet ist, sie • definieren die "Eingreifschwellen" (Warteschlangen, Kapazitäten • etc.)

5. Erwartung von Helsana an die Spitäler: DRG's sind das Eine, es braucht aber auch entsprechende Rahmenbedingungen. Die sind auch relevant für Spitäler !

6. Ziele von Helsana mit DRG's … • 1. Effizientere Versorgungsstrukturen • Fallpreispauschalen möglichst ohne Zusatzentgelte und • damit einheitliche Grundlagen für Preis- und Leistungs- • vergleiche • 3. Qualitätsverbesserung • 4. Transparenzgewinn

7. Erwartungen Helsana an Spitäler bei SwissDRG … 1/2 • Spitäler müssen sich tarifwirksamen Vergleichen stellen. Diese • haben auf einheitlichen Grundlagen zu erfolgen und sind von • den Versicherern gesamtschweizerisch durchzuführen • Es muss ein DRG-System eingeführt werden, das mit möglichst • wenig Ausnahmetatbeständen auskommt. Dies bedeutet: - Zusatzentgelte nur im Ausnahmefall - keine Ausscheidung von Arzthonoraren • Versicherer erhalten standardmässig ein Minimum Data Set • auf der Rechnung, welches u.a. Diagnosen und Prozeduren • beinhaltet

8. Erwartungen Helsana an Spitäler bei SwissDRG … 2/2 Wieso verlangt Helsana von den Spitälern das Datenset? Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!

9. Die heutige Entschädigung … • Heutige Entgeltsysteme im akut-somatischen Bereich entschädigen im Prinzip alle Fälle gleich. Höhe der Vergütung unterscheidet sich bei einer - Tagespauschale vornehmlich durch die Zahl der Spitaltage - Abteilungspauschale grob nach der medizinischen Abteilung • Zahl der Aufenthaltstage oder Spitalabteilung sind aber keine adäquaten Morbiditätsindikatoren • Durchschnittsentschädigung pro Fall durch den Versicherer ent- spricht i.d.R. nicht dem effektiven Ressourcenaufwand des Spitals In diesem Sinne haben wir es heute mit einer grob differenzierten Durchschnittsentschädigung zu tun

10. Entschädigung unter DRG … 1/3 patienten-individuelle Merkmale (Geschlecht, Alter etc.) Hauptdiagnose und ggf. Nebendiagnose G R O U P E R DRG Preis =Kostengewicht x Basispreis Behandlungen

11. Entschädigung unter DRG … 2/3 • In einem DRG-System erfolgt die Entschädigung eines jeden einzelnen Falls gemäss der individuellen Morbidität • Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren etc. kommt massgebliche Bedeutung bei der Bestimmung der individuellen Morbidität und damit der Entschädigung zu • Heute bekommen die Versicherer lediglich die DRG-Nr. übermittelt und selbst dies wird zunehmend in Frage gestellt

12. Entschädigung unter DRG … 3/4 • Übergang von einer durchschnitts-orientierten Entschädigungs- • form zu einer individual-orientierten Entschädigungsform • erfordert zwingend ein anderes Set von Informationen • Das Bundesgericht hat diese Sichtweise im März 2007 für den Pflegeheimbereich bestätigt. Ohne Datenset ist die klassische Rechnungskontrolle durch die Versicherer nicht mehr möglich (ja zwecklos), Rechnungskontrolle ist aber gesetzliche Pflicht !

13. Die Gegenwart: Informationen der Versicherer unter APDRG • Heute wird den Versicherern unter APDRG allein die Nummer der DRG auf der Rechnung übermittelt. • Wie sieht die Rechnungskontrolle heute konkret aus?

14. Rechnungsinformation unter DRG Preis Langlieger-Effekt Fr. 3000.- ? Kosten-Niveau-Effekt: teure Fälle 0/1 2 4 6 8 10 12 Tage Aufenthaltsdauer uGVD oGVD

15. Erläuterungen zur vorhergehenden Graphik • Steht einem Versicherer nur die DRG zur Verfügung, kann er ohne • weitere Auskünfte des Leistungserbringers nur die drei folgenden • Effekte beobachten: • Kostenniveau-Effekt: Bei DRGs mit hohen Kostengewichten sind auch die Fallkosten hoch. • Langlieger-Effekt: Fälle, die oberhalb der oGVD sind, verur- sachen höhere Kosten • Kurzlieger-Effekt: Fälle, die unterhalb der uGVD sind, verur- sachen tiefere Kosten Das ist keine Wirtschaftlichkeitskontrolle, die Regelfälle sind sogar eine komplette Blackbox !

16. Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (1) • Mögliche Kodierung Hauptdiagnose: M51.1 Lumbaler Bandscheibenschaden Nebendiagnose: N18.9 Chronische Niereninsuffizienz Haupttherapie: 80.51 Exzision eines Discus intervertebralis Baserate: CHF 7'000.-

17. Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (2) 1 regelkonforme Auslegung ohne Nebendiagnosen: DRG 758 "Eingriffe an Rücken- und Hals … ohne KK" (Komplikationen & Komorbiditäten) CW 1.046 CHF 7'322.- 2 zusätzliche Kodierung der Nebendiagnose: DRG 757 "Eingriffe an Rücken- und Hals … mit KK" (Komplikationen & Komorbiditäten) CW 1.449 CHF 10'143.- 3 Mehrerlös CHF 2'821.-

18. Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (3) • Allein durch die Angabe oder das Weglassen der Nebendiagnose wird ein Unterschied von CHF 2'821.- erreicht. • Die Nebendiagnose hat für diesen Fall keinerlei behandlungswürdigen, diagnostischen oder pflegerischen Aufwand verursacht. • Auch der stationäre Aufenthalt wurde dadurch nicht verlängert. • Es ist damit nicht gerechtfertigt, für diesen Fall einen Mehrerlös zu erzielen.

19. Ein Eindruck aus der Spitalpraxis • „Seit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) für die Vergütung des Spitalaufenthaltes der Patienten muss die Diagnosenliste in der Kranken-geschichte und auf dem Austrittsbericht nicht mehr primär den Gesundheits-zustand der Kranken dokumentieren, sondern eine möglichst hohe Vergütung durch die Krankenversicherung ermöglichen. Das Codierbüro verlangt, dass jeder etwas erniedrigt gemessene Sauerstoffpartialdruck in der Diagnose als «respiratorische Insuffizienz » und jedes leicht erhöhte Serumkreatinin als «Niereninsuffizienz» ausgewiesen wird, da der Patient sonst noch früher heimgeschickt werden muss und das Fallgewicht bedrohlich absinkt, was direkte finanzielle Folgen nach sich zieht! Das hat natürlich nicht viel mit Medizin zu tun, und es ist mir auf der Visite jedes Mal peinlich, derartige rein ökonomisch bedingte Korrekturen vornehmen zu müssen." • Prof. Rolf A. Streuli, Leiter Departement Kliniken und Chefarzt Medizin am SRO-Spital Langenthal im Schweizerischen Medizin-Forum (Oktober 2007, S.833)

20. Entschädigung unter DRG … • Spitäler können durch den Einsatz von • Optimierungstools Mehrerlöse erzielen • Krankenversicherer müssen ihre Kontrollen auch • optimieren können. Deshalb brauchen sie das • Minimum Data Set

21. Wie gehen andere Länder mit diesem Problem um? Beispiel Deutschland bei den gesetzlichen Kassen … 1/2 • "Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, • den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende • Angaben maschinenlesbar zu übermitteln (Auszug § 301 SGB V): • den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die • Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer • Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden • Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbe- • handlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen • der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei • Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,

22. Wie gehen andere Länder mit diesem Problem um? Beispiel Deutschland bei den gesetzlichen Kassen 2/2 • Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten • Operationen und sonstigen Prozeduren, • den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der • Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen • der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung • die für die Krankenhausbehandlung massgebliche Haupt- • diagnose und die Nebendiagnosen, (…)" Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft hat 2007 sogar mit dem Verband der Privaten Krankenversicherer einen Vertrag über die Weitergabe des Minimum Data Set geschlossen!

23. Vorschlag H+: Professionelle Kodierrevisionen 1 • Unabhängige Revisoren werden von beiden Tarifparteien sowie dem Kanton beauftragt, mittels (repräsentativer) Stichprobenziehung die Kodierungen eines Leistungser-bringers im nachhinein zu überprüfen • Revisoren verfassen ein Zertifikat, das für alle Versicherungen gültig ist. • Die in der SwissDRG AG vertretenen Organisationen legen gemeinsam fest, wie häufig die Prüfung stattfindet, wie gross die Stichprobe pro Spital ist und was im Prüfbericht festgehalten sein soll.

24. Bewertung Vorschlag H+ 2 • Die 'professionelle' Kodierrevision ist nichts anderes als die schon heute jährlich durchgeführte paritätische Kodierrevision • Die paritätische Kodierrevision dient der Überprüfung der Kodierqualität hinsichtlich der Epidemiologie, nicht für die Vergütung • Bis heute wurden keine Sanktionen bei Fehlkodierungen vereinbart.Es stand ja auch die Verbesserung der Kodierqualität im Vordergrund. • Das Bundesgericht hält in seinem Urteil vom März 2007 ausdrücklich fest: • - Die Wirtschaftlichkeitskontrolle dient der Kontrolle über die Leistungs- erbringer- Der Krankenversicherer hat das Recht zu bestimmen, wie er die Wirtschaftlichkeitskontrolle durchzuführen gedenkt Helsana lehnt diese Form der Kodierrevision ab !

25. Deutsche Krankenhaus Gesellschaft zu Kodierrevisionen 3 • Das Instrument 'Stichproben- • prüfung' wurde für die deutschen • gesetzlichen Krankenkassen unter • DRG neu geschaffen, da schon • leichte Fehler oder Veränderungen • bei der Kodierung von Diagnosen • und Prozeduren zu höheren • Abrechnungsbeträgen führen. • Begründung deutscher Gesetzgeber

26. 3.1 Gang des Verfahrens, Absatz h Das Bewertungsverfahren 4 • Die Ergebnisse der Prüfung sind auf örtlicher Ebene • gemeinsam einem Auswertungsprozess zuzuführen, • wobei eine Verkürzung dieses Prozesses durch blosse • Hochrechnung der Prüfergebnisse auf die relevante • oder eine beliebige Grundgesamtheit unzulässig ist • (§ 6 Satz 4). Aufgrund der fehlenden Einbeziehung der • Selbstzahler, Privatversicherten, Beihilfeberechtigten, • etc. durch die in diesem Verfahren bestimmte Stich- • probe ist eine Hochrechnung auch fachlich nicht • haltbar. (Seite 57)

27. 4. Erwartungen von Helsana an Spitäler: Fazit 1. Leistungstransparenz: Übermittlung des Minimum Data Set an die Kostenträger 2. Wettbewerb: Spitäler haben sich Vergleichen durch Kostenträger zu stellen 3. Eigenständigkeit: Investitions- und Angebotsentscheide durch Spitäler und nicht Kantone