Mekanik Ventilasyondan Ayırma

1. Mekanik Ventilasyondan Ayırma Nevin Uysal, MD, MS VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

2. Mekanik Ventilasyondan Ayırma • Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine “ayırma-weaning” denilir. • Bu dönemde, solunum yükü ventilatörden hastaya kaydırılır.

3. Mekanik Ventilasyondan Ayırma • Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam sürenin % 40’ı kadar bir bölümünü oluşturabilir.1 • Klinik değerlendirme ayırma işleminin sonucunu doğru tahmin etmede çoğu zaman başarısızdır. • Reentübasyon mortalite ve morbiditeyi artırır. 1Esteban et al, Chest 1994;106:1188-93

4. Erken ayırma Geç ayırma Mekanik Ventilasyondan Ayırma • Nozokomial • pnömoni • Trakeal iskemik • hasar • YBÜ masraflarında • artış • Mortalite 5 kez daha • fazla

5. Hasta mekanik ventilatörden ayırmaya hazır mı? • Solunum yetmezliğine yol açan sebepler ortadan kalmış ya da kalkmakta olması • Oksijen ihtiyacının azalmış olması (PaO2/FiO2 > 150; FiO2 <= 0.40-0.50; PEEP<= 5-8; pH >= 7.25) • Hemodinamik stabilite (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor) • İyi inspirasyon eforu Chest 2001;120:375S.

6. Ayırma Kriterleri / Parametreleri • MIP < -25 cm H2O • VE 5-10 L/dakika • MVV > 2 VE • Vital kapasite (VC) > 10 ml/kg • Tidal volüm (VT)> 5 ml/kg

7. Ayırma Kriterleri / Parametreleri • İndeksler: - CROP (compliance, rate, oxygenation, pressure)= Cd x MIP x (PaO2/PAO2)/ solunum hızı CROP > 13 - RSBI (rapid shallow breathing index) = f/VT RSBI < 105

8. Ayırma Parametrelerinin Performans Özellikleri Yang and Tobin. NEJM 1991;324:1445-50

9. RSBI Manthous et al. Chest 1998;114:886-901

10. Ayırma Modları

11. T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılmasıBrochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. • 456 hastadan %76’sı 2 saat t-piece sonrası başarılı bir şekilde ekstübe edilmiş • T-piece denemesini geçemeyen 109 hasta 3 moddan birine randomize edilmiş: -T-piece (35 hasta): 5, 15, 30, 60, 120 dakika (aralarda bir saatten fazla dinlenme) Endpoint: t-piece X 24 saat -SIMV (43 hasta): AC hızının %50’sinde başlanmış; hız 2-4 ila azaltılmış (günde iki kereye kadar). Endpoint: IMV 4 X 24 saat. -PS (31 hasta): Başlangıç PS solunum hızını 20-30 arasında tutacak kadar. PS seviyesi 2-4 cmH2O azaltılmış (günde iki kereye kadar) Endpoint: PS 8 X 24 saat.

12. T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılmasıBrochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. • 21. günde ventilatörden ayrılamayan hastaların sayısı guruplar arasında karşılaştırılmış.

13. Brochard et al, Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896.

14. 4 Ayırma modunun karşılaştırılmasıEsteban et al. NEJM 1995;332:345-50. • 546 hastanın %76’sı 2 saat t-piece denemesi ile ekstübe edilmiş • Bu denemede başarılı olmayan 130 hasta aşağıdaki modlara randomize edilmiş: -Intermittent t-piece ya da CPAP <= 5 (aralarda >= 1 saat dinlenme) (endpoint: 2 saat) -Günde bir kez t-piece ya da CPAP <= 5 (endpoint 2 saat) -IMV: AC hızının %50’sinden başlanmış; Hız en az günde iki kez 2-4/dakika azaltılmış; (endpoint IMV 5 X 2 saat) -PS: PS seviyesi solunum hızını <25 tutacak şekilde başlanmış; PS seviyesi günde en az iki kez 2-4 cmH20 düşürülmüş; (end point PS 5 cm H2O X 2 saat)

15. Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:345-50.

16. Hangi ayırma modu kullanılmalıdır? • Hastaların %70-80’i 2 saat t-parçası ya da CPAP denemesinden sonra ekstübe edilebilir • İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda t-parçası kullanılmalıdır • IMV’nin ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir

17. T parçası ile Solunum Denemesi Solunum Sıkıntısı ve Yorgunluk Belirtileri • Takipne (>35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) • Hipoksemi (SaO2 < %90) • Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) • Bradikardi (%20 azalma) • Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg) • Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg) • Asidoz (pH<7.32) • PaCO2’de >10 mmHg artış • Bilinç değişiklikleri • Ajitasyon, terleme veya anksiyete Çelikel ve ark, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

18. Spontan solunum denemesinin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması.Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-518.

19. Ekstübasyon Kriterleri • Yeterli öksürük • Sekresyonların kontrol altında olması • Kaf kacağı >110 ml • Kaf kaçağı nasıl ölçülür? • İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın <20cc • olduğu teyit edilir • Kaf indirilir • Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir • En düşük 3 volümün ortalaması alınır • Miller et al, Chest 1996:110:1035

20. Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864-9. Hipotez Erken ayırma Günlük tarama + Spontan solunum denemeleri Metodlar RCT MICU ve CICU hastaları Çalışmaya almama kriterleri: <18 yaş, mekanik vent süresi > 2 hafta Primer “outcomes” Mekanik ventilasyon süresi Başarılı taramadan ekstübasyona kadar geçen süre ICU’da kalış süresi

21. Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864-9. Tarama kriterleri: • PaO2/FiO2 > 200 • PEEP <= 5 cm H2O • Yeterli öksürük • RSBI <= 105 (CPAP 5 cm H20, -PS) • Vasopressör kullanılmaması (dopamin <= 5 mcg/kg/dak hariç)

22. Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864-9. Spontan solunum denemesi aşağıdaki durumlarda durdurulmuş: • Solunum hızı>35/dakika- 5 dakika boyunca. • SpO2 < %90 • Nabız >140/dak • Nabızda bazal değerden >%20’den fazla artış • Sistolik kan basıncı >180mmHg ya da <90 mmHg • Artmış anksiyete • Terleme

23. Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864. Bütün tarama kriterleri var mı? Hayır Evet Girişim grubu Kontrol grubu Spontan solunum denemesi (2 saat t-piece ya da CPAP 5) Tarama sonucu gizli Spontan solunum denemeleri yok Başarılı Başarısız Klinisyene sonuç bildirilir Mekanik ventilasyona ve günlük taramaya devam

24. Ely et al. N Engl J Med 1996; 335:1864-9.

25. Protokol ile ya da Protokolsüz AyırmaKollef et al. Crit Care Med 1997; 25:567-574.

26. Protokol ile ya da Protokolsüz AyırmaKrishnan et al, Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673.

27. Ayırmada Başarısızz Olan Hastalara YaklasımGözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1 • Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması • Sepsis tedavisi • Yeterli beslenme (normal prealbumin) • K+, Mg2+, PO43- replasmanı • Solunum kas istirahati • Nöromusküler bloker kullanılmaması • Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi • Ekarte edilmesi gereken durumlar • Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi • Hipotiroidi • Aşırı sedasyon • Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi • Steroid miyopatisi • Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar • Anabolik steroidler • Büyüme hormonu • Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

28. Ayırmada Başarısız Olan Hastalara YaklaşımGözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2 • Solunum iş yükünün azaltılması • Rezistansın azaltılması • Bronkodilatörler • Kortikosteroidler • Sekresyonların tedavisi • Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi • Kompliyansın artırılması • Pnömoni tedavisi • Pulmoner ödem tedavisi • İntrinsik PEEP’in azaltılması • Büyük plevral efuzyonların drenajı • Pnömotoraksın boşaltılması • İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi • VE ihtiyacının azaltılması • Sepsis tedavisi • Antipiretikler • Aşırı beslenmenin önlenmesi • Metabolik asidozun düzeltilmesi • İntrinsik PEEP’in azaltılması • Bronkodilatör tedavi • Minimum PEEP kullanılması • Şok ve hipovolemi tedavisi • Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi Manthous et al, Chest 1998;114:886.

29. Ayırmada Başarısız Olan Hastalara YaklaşımVentilatör Stratejisi • Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir • Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar: • Spontan solunumu destekleyen modlar • Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır • Oto-PEEP tedavi edilmelidir • Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Chest 2001;120:375S.

30. Ayırmada Trakeotominin Teorik Avantajları • Hasta rahatlığı • Daha etkili hava yolu aspirasyonu • Hava yolu direncinde azalma • Hasta mobilizasyonunu kolaylaştırma • Konuşmaya ve oral alıma izin verme • Daha stabil bir hava yolu sağlama

31. Ayırmada Trakeotominin Yeri • Uzun süre (>10-14 gün) mekanik ventilasyon ihtiyacı olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeostomi açılmalıdır. Chest 2001;120:375S.

32. Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721. • KOAH alevlenmesi (n=68) • pH 7.18 +/- 0.06 • pCO2 94.2+/- 24.2 mmHg • 18 hasta calışmaya alınmamış • 8 basarılı t parçası • 6 nörolojik problem • 4 hemodinamik instabilite 48 saat sonra t parçası (n=50) Başarısız Başarılı Ekstübasyon + Noninvaziv MV (n=25) Invaziv MV devam (n=25)

33. Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721.

34. Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70.

35. Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721. • Dışlama kriterleri • Nörolojik hastalık • Kanser ve diğer sistemik hastalık • Kardiyak arest • Kardiyojenik pulmöner ödem • Kardiyojenik şok • Aort anevrizması • Akut MI • GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması • Sepsis • Travma • Metabolik koma • Diabetik ketoasidoz • Ilaç entoksikasyonu • Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık • Postoperatif hasta

36. Ayirmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70. • Dışlama kriterleri • Fasiyal / kranial travma ya da cerrahi • Yakın zamanda gastrik ya da özofagus cerrahisi • Trakeotomi • Aktif GI kanama • Aşırı sekresyon • Kooperasyon yokluğu

37. Ventilatör Bağımlılığı • Invaziv MV  %20’sinin ihtiyacı 21 günden uzun sürmektedir • Ilk 3 aydan sonra, ventilatörden ayrılma ihtimali azalmaktadır • Bu tür hastalar ventilatör bağımlısı kabul edilir Chest 2001;120:375S.

38. Mississippi Nehri, Kasım 2003