Mekanik Ventilasyon

1. Mekanik Ventilasyon Dr. Ercan KIRIMI This will be the outline of the talk: Respiratory mechanics and gas exchange Factors affecting oxygenation and carbon dioxide elimination during mechanical ventilation Blood gas analysis Ventilatory management: basics and specifics High frequency ventilation: the basics This talk has been designed to be more patient oriented, and deals with the implementation of theory in clinical practiceThis will be the outline of the talk: Respiratory mechanics and gas exchange Factors affecting oxygenation and carbon dioxide elimination during mechanical ventilation Blood gas analysis Ventilatory management: basics and specifics High frequency ventilation: the basics This talk has been designed to be more patient oriented, and deals with the implementation of theory in clinical practice

2. Dersin Ana Noktalari Solunum mekanikleri ve gaz degisimi Mekanik ventilasyon sirasinda oksijenasyon ve karbondioksit eliminasyonunu etkileyen fakt�rler. Kan gazi analizi Ventilat�r tedavisi: Temel prensipler This will be the outline of the talk: Respiratory mechanics and gas exchange Factors affecting oxygenation and carbon dioxide elimination during mechanical ventilation Blood gas analysis Ventilatory management: basics and specifics High frequency ventilation: the basics This talk has been designed to be more patient oriented, and deals with the implementation of theory in clinical practiceThis will be the outline of the talk: Respiratory mechanics and gas exchange Factors affecting oxygenation and carbon dioxide elimination during mechanical ventilation Blood gas analysis Ventilatory management: basics and specifics High frequency ventilation: the basics This talk has been designed to be more patient oriented, and deals with the implementation of theory in clinical practice

3. Mekanik ventilasyon yenidogan ve pediatrik yogun bakim tedavisinin ayrilmaz bir par�asi olmustur. Son 3 dekadda yenidogan survisinin artmasinda mekanik ventilasyon tedavisinin �ok �nemli bir yeri vardir. Yenidogan solunum fizyolojisinin daha iyi anlasilmasiyla birlikte ventilat�r tedavi ve stratejilerinde �nemli ilerlemeler kaydedilmistir. HFV�deki ilerlemelere ragmen konvansiyonel mekanik ventilasyon (CMV) �ok daha sik kullanilmakta ve basari saglamaktadir. Mechanical ventilation is an integral part of neonatal intensive care and has been the major contributor to increased survival of neonates over the last 3 decades Advances in knowledge of neonatal respiratory physiology have led to optimization of techniques and strategies of mechanical ventilation Conventional mechanical ventilation (CMV) continues to be the most often used, despite interest in alternative ventilation strategies such as High frequency ventilation and synchronized IMV.Mechanical ventilation is an integral part of neonatal intensive care and has been the major contributor to increased survival of neonates over the last 3 decades Advances in knowledge of neonatal respiratory physiology have led to optimization of techniques and strategies of mechanical ventilation Conventional mechanical ventilation (CMV) continues to be the most often used, despite interest in alternative ventilation strategies such as High frequency ventilation and synchronized IMV.

4. Mekanik ventilasyonun hedefi: Gaz degisimini iyilestirmek ve akciger hasari yapmadan �ocugu hayatta tutmaktir. Ventilat�r ayarlarini etkileyen baslica fakt�rler: Pulmoner mekanikler Gaz degisimi Solunumun kontrol� Akciger hasari Goal of mechanical ventilation: to improve gas exchange and to sustain life without inducing lung injury Factors that should influence ventilator adjustments: Pulmonary mechanics Gas exchange Control of breathing Lung injury Remember! Mechanical ventilation supplements, and does not replace respiratory effort in the non-paralyzed infantGoal of mechanical ventilation: to improve gas exchange and to sustain life without inducing lung injury Factors that should influence ventilator adjustments: Pulmonary mechanics Gas exchange Control of breathing Lung injury Remember! Mechanical ventilation supplements, and does not replace respiratory effort in the non-paralyzed infant

5. Pulmoner Mekanikler Kompliyans Akcigerler ve g�g�s duvarinin genisliyebilirlik �zelligi Kompliyans vol�m ve basin�la belirlenir. D Vol�m D Basin� Neonatal akciger Normal 0.003-0.006 L/cm H2O RDS�li 0.0005-0.001 L/cm H2O

6. Vol�m � Basin� Egrisi Normal Vol RDS Basin�

7. Rezistans Havayollarinin (havayolu rezistansi) ve dokularin (doku rezistansi) hava akimina karsi direnci. Rezistans basin�la dogru, hava akimi ile ters orantili olarak degisir. D Basin� D Akim Havayollarinin �api Diren� Havayollarinin uzunlugu Akim hizi Gazin Dansitesi ve viskozitesi

8. Gaz degisimi Ventilasyon-Perf�zyon dengesi: Basarili bir gaz degisimi i�in hava akimi ile kan akiminin dengede olmasi. VA = Alveoler ventilasyon Q Pulmoner kan akimi V/Q dengesizligi genellikle alveolar-arterial oksijen basin� farkiyla ilgilidir: (A-a)DPO2

9. Alveolar-arterial oksijen basin� farki (A-a)DPO2 pO2 (7xFiO2) � pCO2 < 0.22 ciddi alveolar-arterial oksijen eksikligi (mekanik ventilasyon + surfaktan end.) 0.22 � 0.32 orta alveolar-arterial oksijen eksikligi (CPAP veya mek vent. + oksijen ihtiyaci)

10. Positif inspiratory pressure PIP: Her mekanik ventilasyonda proksimal havayolunda ulasilan en y�ksek basin�tir. MAP (PO2) ve VT (PCO2) etkiler PIP genellikle solunum sisteminin kompliyansina baglidir. Klinik: G�gs�n uygun bi�imde inip kalkmasi ile ayarlanabilir Minimum etkili PIP kullanilmalidir!! RDS�li bebekte: 15-30 cm H2O. D�s�k basla ve artir.

11. Positive end expiratory pressure PEEP B�y�k bebeklerde (�r. KAH) y�ksek PEEP (6-8 cm H2O) basin�larini tolere edebilir RDS: minimum 2-3, maximum 6 cm H2O

12. Inspirasyon zamani (Ti): Bebege inspirasyon yaptirilirken ge�en zamandir. Ti yeterli bir ekspirasyon zamani (TE) birakacak sekilde ayarlanmalidir. Sik kullanilan: TI sn TE sn RDS 0.2-0.45 0.4-0.6 KAH 0.4-0.6 0.5-1.5 PPHN 0.3-0.6 0.5-1.0 G�g�s duvar hareketi ve VT, optimal TI ve TE ayarlamada olduk�a faydalidir.

13. FiO2 Oksijenasyonu direk olarak etkiler FiO2 <0.6-0.7 oldugunda oksijen toksisitesi riski barotraumadan d�s�kt�r. Oksijenasyonu iyilestirmek i�in, FiO2 yi 0.7 kadar y�kseltilir, sonra MAP gerekirse artirilir Weaning (kurtarma) sirasinda, �nce FiO2 sonra PIP yavas yavas azaltilir.

14. Akim Basin� dalga seklini ve dakika vol�m� etkiler Uygun akim laminar sekildedir. Y�ksek akim --> turbulans olusturur ve gaz degisimini bozar Ti kisa ise, VT saglamak i�in y�ksek akim olabilir Normalde 2-4 LPM yeterlidir. Fakat MAS, PPHN�da 8-20 8-20 LPM �ikilabilir. Y�ksek akim ve kisa Ti de dalga seklinde Normal sartlarda ise

15. Inspirasyon y�kselis s�resiHer solugun basinda inspirasyon akisi veya basincinin tepe degerine ulasana kadar ge�en ve respirasyon d�ng� s�resinin y�zdesi veya saniye olarak �l��len s�re.

16. Gaz degisimi Hipoksemi nedenleri V/Q dengesizligi Sagdan sola sant Hipoventilasyon (�r. apne) Diff�zyon anormallikleri Hiperkapni nedenleri Hipoventilasyon Agir V/Q dengesizligi

17. Gaz degisimi Mekanik ventilasyon esnasinda gaz degisimini etkileyen fakt�rler Oksijenasyon Karbondioksit eliminasyonu Gaz transport mekanizmalari Hasta - ventilator iliskileri

18. Oksijenasyonu etkileyen fakt�rler Mean airway pressure (MAP) = Ortalama havayolu basinci : V/Q dengesini etkiler. Inspire edilen oksijen konsantrasyonu (FiO2)

19. Gaz degisimi MAP : PIP, PEEP, TI /TE orani, hiz, ve akimi artirarak oksijenlenmeyi artirir.

20. Gaz degisimi MAP ile PaO2 iliskisi lineer degildir; ters �U� gibidir: D�s�k MAP: Atelektazi --> d�s�k PaO2 Y�ksek MAP: hyperinflation--> V/Q dengesizligi; intrapulmoner sant, hipoventilasyon (gerilmis alveoller). Kardiyak output azalmasi --> yeterli PaO2 ragmen oksijen tasinmasinda bozukluk var

21. Gaz degisimi MAP�de ayni degisimi saglamasina ragmen, PIP ve PEEP degisiklikleri, I:E orani degisikliginden daha etkilidir. Reverse I:E orani air-trapping riskini artirir Yenidoganlarda 6 cm H2O dan y�ksek PEEP degerleri oksijenasyonu d�zeltmeyebilir optimal MAP uygulamasi FIO2 nin azalmasina ve weaninge (ventilat�rden kurtulmaya) neden olur Atelektazi FIO2 de ani ihtiyacin artmasina neden

22. Gaz degisimi Karbondioksit eliminasyonu Alveolar ventilasyon (VA) ve dolayisiyla tidal vol�m (VT) ve hiz ile dogru orantilidir. VT degisiklikleri daha etkilidir (fakat barotravma riski ?) : �l� mesafe sabit oldugunda, VT artirildiginda alveolar ventilasyon da dogru orantili olarak artar.

23. Hasta uyumu Senkroni vs. Asenkroni + �bogusma� Senkroni ventilasyonu artirir, CO2 eliminasyonunu artirir, hipoksik episodlari azaltir Asenkroni d�s�k tidal vol�me, ve yetersiz gaz degisimine neden olur. Ventilat�rle uyumsuz Aktif ekspirium hipoksik episodlari artirir

24. Bebegin sedatize edilmesi Hastanin spontan solunumu oldugunda ve solunumla senkronize solunum modlari kullanildiginda yapilir. Midazolam bu ama�la kullanilir (Dormicum amp. 1cc = 5 mg). 0.02 - 0.05 mg/kg/saat bi�iminde devamli inf�zyon seklinde kullanilir. Doz gerekirse iki katina �ikilabilir.

25. Sedasyon + Analjezi Midazolamin analjezik etkisi olmadigi i�in A) Ketamin 1 mikrog/kg y�kleme ve ardindan 0.5-4 mikrog/kg / saat idame B) morfin + parasetamol Morfin: 100-150 mikrog/kg y�kleme ve ardindan 10-20 mikrog/kg / saat idame

26. Kan gazi Arterial kan gazi analizi: �gold standard� Degerlendirme: pH: normal, asidotik veya alkaloz? PCO2: normal, respiratuvar asidoz veya respiratuvar alkaloz? HCO3: normal, metabolik asidoz veya metabolik alkaloz? Problem basit veya karisik? Kompanse veya degil? PO2: Normal, hipoksi veya hiperoksi?

27. Kan gazi Normal degerler (1 saatlik bebek) Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80 Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95 Hedef degerler RDS: pH > 7.25, PCO2 45-65, PO2 50-70 KAH: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80 PPHN: pH 7.50-7.60, PCO2 25-40, PO2 80-120

28. Ventilat�r�n baslica par�alari Ana makine Hortumlar Nemlendirme �nitesi

29. Hortumlar Bunlar disposible olarak temin edilebilmeli ve ventilat�re uyumlu olmalidir. Ventilat�re uyumlu olmayan hortumla �alisildiginda alette sik sik anlamsiz alarmlar olabilmektedir. Hortumlar m�mk�nse tek kullanimlik olmalidir, fakat bazi �nitelerde etilen oksit gaz sterilizasyonu ile sterilize edilip tekrar kullanilabilmektedir. Bu kullanim �� defadan fazla olmamalidir.

30. Nemlendirme �nitesi Bu �nite bebegin trakeasina verilen havanin %70 nem ve 36-37 �C sicaklikta verilmesini saglar. Bebege hi�bir zaman kuru ve soguk hava verilmemelidir. Baslica sakincalari: )Bebegin v�cut isisinin d�smesine yola�ar )Refleks bronkokonstr�ksiyon olur ve bebegin solunum sikintisini artirir )Solunum yolundaki silier epitel fonksiyonlari bozulur )Koyu tika�larin olusmasina ve bebekte atelektazilerin gelismesine yola�ar.

31. Nemlendirme �nitesi T�rkiye�de nemlendirme cihazi olarak Fischer-Paykel Humidi As Steril distile su Buharlasma Su toplama haznesi

34. Ventilat�r Modlari CPAP, PPS CMV, IPPV, IMV SIMV PTV

35. Continuous Pozitive Airway PressureCPAP S�rekli pozitif havayolu basinci saglar Ekspirasyon sirasinda alveollerin ve havayollarinin kollapsini �nler.

36. CPAPAkcigere etkileri FRC yi artirir Havayolu direncini azaltir Akciger kompliansini azaltir Solunum hizini d�zenler Surfaktani korur G�g�s kafesini stabilize eder Diafragma etkinligini artirir

37. CPAPKardiovask�ler etkiler Toraks i�i basincini artirir Kardiak outputu d�s�r�r Pulmoner vask�ler direnci artirir ancak oksijenizasyon da iyilestigi i�in sonu�ta pulmoner vask�ler diren� d�ser.

38. CPAP B�brege etkileri GFR azalir Idrarla sodyum atilimi azalir Idrar hacmi azalir ADH artar

39. CPAP Intrakranial etkiler Intrakranial basin� artar Santral ven�z basin� artisi Intratorasik basincin vertebralardan yansimasi Refleks

40. CPAP Endikasyonlar RDS ve diger atelektaziler Mekonyum aspirasyon sendromu Premat�re apnesi Torakotomi sonrasi �st solunum yollari tikanikligi Ventilat�rden ayrilma fazinda Akciger-kalp hastaligi ayriminda Uyku apnesi KAH

41. RDS de CPAP endikasyonlari Hafif RDS % 60 oksijen almakta iken PaO2 ? 50 mm Hg olmasi Erken d�nemde, 1500 gr ? bebeklerde Ventilat�rden ayrilma fazinda

42. CPAP teknikleri Nazal prong : en sik kullanilandir Tek veya �ift y�nl� Y�z maskesi : artik kullanilmiyor

45. CPAPBasin�lar Basin� : 4-6 cm su Gaz akim hizi: 5-10 L/dak FiO2 : Bebegin ihtiyaci kadar Nem ve isi : Optimal 15 dakika i�inde PaO2 y�kselmezse basin� 2 cm su artirilir. Max. basin�: 8 cm su. Buna ragmen y�kselmezse FiO2 artirilir

46. CPAP Ne kadar? 5-7 cm su basin�ta FiO2 % 70 olmasina ragmen PaO2 y�kselmezse bebek ent�be edilip mekanik ventilasyona ge�ilmelidir

47. CPAP Yan Etkileri Kardiak outputu d�s�r�r B�brek kan akimini azaltir Intrakranial basin� artar Akciger hava ka�aklari artar Gastrik dilatasyon ve r�pt�r Orogastrik t�p konmali Burun ve deri lezyonlari

48. CPAP tan ayirma �ncelikle FiO2, % 3-5 lik aralarla azaltilir FiO2 % 40 olduktan sonra basin�lar 2-4 saatte bir 1-2 cm su azaltilir Basin� 2-3 cm su olduktan sonra baslikla oksijene ge�ilir ve FiO2 hafif�e y�kseltilir (% 45-50) Sifir basinca inilirse solunum isi artar! Premat�re apnesi i�in kullaniliyorsa basinci 3-4 cm su ya indirdikten sonra FiO2 yi % 21 de tutmak yeterlidir.

49. Mekanik Ventilasyon Endikasyonlari Klinik: Kesin: Apne (intractable), gasping, hood ile O2 yanitsiz siyanoz Relative: Belirgin tasipne / retraksiyolar Laboratuvar (CPAP veya FiO2 > 0.7 iken): pH < 7.25 ve PCO2 > 60 (veya) PaO2 < 45- 50 ve / veya SpO2 < 85 Diger: Cerrahi nedenler

50. Ventilasyon Teknikleri Basin� sinirlamali, zaman kontroll� pozitif basin�li ventilasyon Hacim sinirlamali, zaman kontroll� pozitif basin�li ventilasyon Basin� sinirlamali vol�m kontroll� (PRVC) Hastanin tetikledigi ventilasyon (PTV) Y�ksek hizli ventilasyon (HFV) ECMO

51. CMV (Continuous Mechanical Ventilation) IMV (Intermittant Mechanical VentilationIPPV (Intermittant Pozitive Pressure Ventilation) Bebege tayin edilen hizda zorunlu solunum yaptirilmasidir. Bu modda ventilat�r bebegin solunum ritmine bakmaksizin zorlu solunum yapilmaktadir. Baslica uygulama endikasyonlari: Solunum yetersizligi CPAP uygulamasinin yetersiz olusu Kan gazlarinda k�t�lesme ve HCO3 ile d�zelmeyen asidoz. Kardiyovask�ler kollaps. Diger ventilasyon modlari ile hastanin durumunda iyilesme olmamasi.

52. CMV modunda hastanin tamamen paralize edilmesi gerekmektedir. Aksi halde bebegin varolan solunum periodlariyla ventilat�r�n solunum periodlari �akisarak pn�motoraks veya CO2 birikimine yola�abilir.

53. Bebegin paralize edilmesi Vekuronium Norcuron amp. 5cc/10mg 0.1 mg/kg/ 2 saate bir aralikli olarak veya devamli inf�zyon seklinde kullanilir.

54. Senkronize intermittan mekanik ventilasyon (SIMV) = SIPPV SIMV bebek uyanikken, paralize edilmeden ve kendi solunumuna izin verilerek solunum yaptirilmasina imkan saglanir. SIMV yeterli tidal vol�me ulasmak i�in daha d�s�k PIP basin�lari gerektirir. SIMV bebegi rahatsiz etmeden mekanik ventilasyon saglar. Baslica endikasyonlari: CPAP�in yetmedigi durumlarda Spontan solunumu olan solunum yetersizlikli vakalarda Apne tedavisinde Hasta ekst�be edilmeden �nce

55. SIMV - �rnek Spontan solunumu 50/dk olan hastaya SIMV modu 30/dk ayarlandiginda A)Hasta 30 solunumu ventilat�rle birlikte alir B)Geriye kalan 20 solunumu kendisi alir. Hastanin spontan solunumu 30�un altina d�serse = 20/dk A)20 solunum hasta ventilat�rle birlikte alir B)10 solunumu ventilat�r tamamlar

56. Patient triggered ventilation (PTV) = Assist Control ventilation (AC)  Hastanin solunum akimina, g�g�s duvari hareketlerine senkronize olabilen ventilat�rle yapilir. Hastanin her solunumu desteklenir. PTV ya endotrakeal t�pe bagli bir flow-sensor ya da direk ventilat�r�n hava akimini algilamasiyla yapilir.

57. Patient triggered ventilation (PTV) = Assist Control ventilation (AC)  PTV genellikle SIMV modu yetmediginde veya hastanin spontan solunumu geri geldiginde CMV modundan hastayi kurtarmak i�in kullanilir. 30/dk kadar SIMV modu ile hastanin stabilizasyonu saglanamiyorsa PTV modu gerekli. Genellikle bazal 40/dk solunum ayarli PTV verilir. PTV sensitivitesi hastanin gestasyon yasina ve durumuna g�re ayarlanir.

58. Patient triggered ventilation (PTV) = Assist Control ventilation (AC)  PTV ile kan gazlarinda d�zelme olan ve CO2�si d�sen hastalar SIMV moduna alinir. Tam tersine PTV ile iyilesmeyen hastalar paralize edilerek CMV moduna alinir

59. PTV - �rnek Spontan solunumu 70/dk olan hastayi, 40/dk PTV modunda ayarladigimizda Hastanin 70 solunumu da desteklenir. Bu hastanin spontan solunumu 40�in altina indiginde, mesela 30 oldugunda A) 30 solunum hasta ile birlikte yapilir B)geriye kalan 10 solunumu ventilat�r tamamlar.

60. PRVC Bas.Reg. Vol. Kontrol �nceden ayarlanmis olan hacim �l��leri �er�evesinde zorunlu soluklar sunulur. Bu arada soluk alma basinci hastanin durumuna bagli olarak s�rekli sabit tutulur.

61. Bebekte ventilat�r ayarlarini degistirmeyi gerektirecek kan gazi degisiklikleri HIZ PIP PEEP IT FiO2 PCO2 yi artirmak azalt azalt - - - PCO2 yi d�s�rmek artir artir azalt azalt - PO2 yi artirmak -* artir artir artir artir PO2 yi d�s�rmek - azalt azalt - azalt

62. Ekst�basyon CMV PTV SIMV CPAP

63. Ekst�basyon Bebegin ventilat�r hizi yavas yavas 10/dk. kadar d�s�l�r. Bebegin tolere ettigi izleniyorsa 2-4 saat s�reyle 3-4 cmH20 basin�ta CPAP�a alinabilir?? Bebek CPAP�a alindiginda oksijen konsantrasyonu %5 artirilmalidir. Ekst�basyondan en az 1 saat kadar �nce 1 mg kadar deksametazon iv veya im uygulanmasi?

64. Ekst�basyon Sonrasi Hood ile oksijen verilir. Oksijen konsantrasyonu %5 daha artirilarak uygulanir. Bebegin agzi ve bogazi iyice temizlenir. G�g�se fizik tedavi uygulanir ve pozisyon verilerek bebegin sekresyonlarini �ikarmasi istenir. Ekst�basyondan 6 saat kadar sonra film �ekilerek atelektazi gelisip gelismedigi a�isindan kontrol edilmelidir. Eger daha erken durumunda k�t�lesme oluyorsa, daha �nce girisimde bulunulur.

65. Premat�re bebekte ekst�basyon Ekst�basyon �ncesi solunumu uyarmak i�in aminofilin uygulanabilir (5 mg/kg/doz y�kleme, 2 mg/kg/doz sekiz saatte bir idame) Ekst�basyon sonrasi bir m�ddet (6-12 saat) nazal CPAP uygulanabilir.

69. Evita-4�de Ventilasyon modlari SIMV (Senkronize intermittan Mekanik Ventilasyon) SIMV Autoflow SIMV ASB (asiste spontan breathing) IPPV (Intermittan Pozitif Pressure Ventilasyon BIPAP (Bifazik Pozitif Airway Pressure) BIPAP ASB CPAP, CPAP-ASB

75. Ventilat�rdeki bebekte ani bozulma? Endotrakeal t�p yerinden �ikmis mi? Ventilat�r �alisiyor mu? Ventilat�r par�alari yerli yerinde mi, �ikan, ayrilan veya kivrilmis bir kisim var mi? Ventilat�r�n alarm g�stergesinde uyari var mi?

76. Ventilat�rdeki bebekte ani bozulma? Bebegin t�p� tikali mi? Bebek bir m�ddet ambu ile solutulur, bebegin g�gs� izlenir ve sat�rasyonu d�zelip d�zelmedigine bakilir. Bazi ventilat�rlerde t�p�n tikandigini g�steren alarm uyarilari veya dakika vol�m� g�stergesi bulunmaktadir. Dakika vol�m� d�s�k bebekte obstr�ksiyon d�s�n�l�r.

77. Ventilat�rdeki bebekte ani bozulma? Diger medikal problemler: Pn�motoraks Intrakranial kanama Sepsis, menenjit Konjenital kalp hastaligi Metabolik problemler Nekrotizan enterokolitis ...

78. RDS�li bebekte ilk ayarlar Mod: Genellikle baslangi�ta PTV FiO2: M�mk�n olan en d�s�k (SO2 yi 85-93 arasinda tutan deger) PIP : 14 -18 cmH2O gerekirse daha y�ksek PEEP=CPAP: 3-4 cmH2O Hiz : 30-40 IT: 0,30 - 0,40 sn IT/ET : 1/1 veya reverse

79. Apne Mod: SIMV FiO2: Oda havasina yakin (SO2 yi 85-93 arasinda tutan deger) PIP : 12-14 veya daha az PEEP=CPAP: 3 cmH2O Hiz : 10-20 IT: 0,40 - 0,50 sn IT/ET : 1/2 veya daha fazla ET

80. MAS Mod: PTV FiO2: Genellikle y�ksek (SO2 yi 85-93 arasinda tutan deger) PIP : 18-20 veya fazla PEEP=CPAP: 3-5 cmH2O Hiz : 40 IT: 0,40 - 0,50 sn IT/ET : 1/1-2