Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à partir du RIM-P: perspectives et limites

1. Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à partir du RIM-P: perspectives et limites Claude Marescaux, CH le Vinatier

2. Pourquoi s’intéresser à la trajectoire en psychiatrie ? • Hypothèse pour un modèle de financement: • Le financement à la trajectoire est l’un des modèles proposés par le groupe des 13 en 1995 • On peut « prédire » une trajectoire à partir des caractéristiques médicales et socio-démo du patient • Confère les travaux de Denise Bauer, publiés en 2001 • Au niveau régional: outil d’aide à la décision pour l’organisation des soins • Dans un établissement: outil de pilotage et d’aide à l’élaboration des projets • Pour l’évaluation des soins • Evaluer l’effet sur la consommation de soins d’un nouveau traitement ou d’une nouvelle modalité de soins (ex: éducation thérapeutique) • Améliorer la pertinence des indicateurs classiques, tels que taux de réadmission à 15 jours, la DMS ou la DMH, qui ne traitent que de l’hospitalisation • Analyse la variabilité des pratiques et les composantes de cette variabilité • Etc. Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012

3. Quels sont les facteurs qui influencent une trajectoire de soins ? • L’offre de soins elle-même • Répartition des moyens entre l’intra (hospitalisation) et l’extra (CMP, CATTP, voire hôpital de jour) • Problèmes de démographie médicale et difficultés à proposer des soins en CMP • L’existence ou non d’une offre libérale • Les caractéristiques médicales du patient • Certaines pathologies sont plus invalidantes que d’autres • La prise en charge précoce ou non de la maladie influence le parcours de soins • L’environnement familial et social du patient • Le handicap psychique peut conduire à la désocialisation • Le soutien affectif de la famille ainsi que le soutien financier protège le patient de ce risque Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012

4. Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à l’échelle d’un établissement Les travaux du Vinatier

5. Contexte • Un projet régional, en 2009, associant l’ARH, les établissements de santé et une équipe de chercheurs en économie et décision en santé (Professeur Lamure): • travailler sur la base régionale du RIM-P • mais aussi sur la base PMSI MCO • et… à terme, le SNIIRAM • Mise en veille de ce projet avec la mise en place de l’ARS • Reprise du projet en 2011, par l’équipe du DIM du Vinatier, en collaboration avec l’équipe du professeur Lamure • Exploration de la base de données du Vinatier, dans un premier temps • Projet d’association avec d’autres équipes universitaires, en attendant la relance du projet régional • Dépôt d’un projet de recherche en performance du système de santé en janvier 2012 Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012

6. Construction de l’entrepôt de données à partir de la base RIM-P du Vinatier • Sélection des patients adultes pris en charge en 2010 • Reconstitution de leur consommation de soins au cours de 3 années: 2009, 2010, 2011 • Construction d’un tableau avec une ligne par patient et, en colonne: • Les caractéristiques des patients • Age, sexe, code postal, mode légal de soins, diagnostic principal, ancienneté de la prise en charge au Vinatier, données du questionnaire sociodémographique • la consommation de soins par mois, et par nature de prise en charge Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012

7. Vinatier: 15 945 patients de 2010 suivis sur 3 années: décompte des PeC et associations de ces PeC Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012

8. Trajectoires et caractéristiques du patient: premiers résultats • Les patients les plus représentés dans les trajectoires les plus lourdes ont les caractéristiques suivantes: • la vie seul ou en institution • Les soins sans consentement • L’ancienneté de la prise en charge au Vinatier • Certaines pathologies: schizophrénie, démence, addictions • Les informations décrivant l’environnement social du patient (ex recto de la fiche par patient) sont souvent manquantes • Ceci induit un manque de puissance de l’étude • Poursuite de l’étude: construire des classes de trajectoires par une modélisation statistique

9. Modélisation des trajectoires • Constitution d’un mot de 3 x 365 caractères • Chaque type de consommation de soins est caractérisé par une lettre: • Z: pas de prise en charge • C: temps complet • P: temps partiel • A: ambulatoire • La séquence des lettres dans le mot code exactement la consommation du patient durant les trois ans. journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

10. Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier au mois de janvier 2009 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

11. Modélisation des trajectoires, selon 2 méthodes • La première méthode consiste à utiliser une distance entre mots (distance de Levenshtein) pour construire un tableau de distance entre les mots à partir duquel une méthode de classification automatique des données peut être utilisée • La seconde méthode consiste à définir des caractéristiques numériques sur les mots : • fréquence d’apparition de chaque lettre, • nombre de plages, • longueur moyenne des plages, • fréquence des plages, • construction de matrices de cooccurrences et détermination, pour chaque lettre, de la distribution des cooccurrences. • A partir de ces 2 méthodes, une classification automatique des trajectoires sera élaborée et des corrélations seront recherchées entre l’accès à une trajectoire et les caractéristiques des patients journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

12. Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier au mois de janvier 2009 Les co-occurrences • Exemple: patient 2 • Nombre d’apparition de P = 3; Nombre d’apparition de Z= 1; Nombre d’apparition de C = 27; Nombre d’apparition de A = 0 • Nombre de plages: 3, dont une de P, une de Z; une de C, soit 33.3 % chacune journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

13. Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à l’échelle nationale Les travaux de l’Irdes Magali Coldefy, Clément Nestrigues, Zeynep Or journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

14. Commande de la DREES Dans le cadre du plan psychiatrie et santé mentale Participation de la DREES à la construction du système d’information sur l’offre de soins hospitalière en psychiatrie: RAPSY SAE RIM-P Souhait d’explorer la capacité du système d’information national à décrire la variabilité des prises en charge et des pratiques en psychiatrie  Mission exploratoire confiée à l’IRDES en 2011 et rapport rendu en juin 2012 Contexte journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

15. Réunion d’un comité d’experts Exploration de la qualité de la base: Exhaustivité par rapport à la SAE Analyse de la conformité des données transmises Analyse du chaînage (fichier ano) Recherche d’une alternative au chaînage pour les R3A Etude de faisabilité pour la description de la diversité des pratiques en psychiatrie Axée sur le prise en charge de deux pathologies traceuses La schizophrénie La dépression Méthode journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

16. Exhaustivité satisfaisante depuis 2010 par rapport à la SAE (sauf DOM et 3 autres départements) Quelques précautions d’analyse à prendre quant à la qualité des données transmises et la variabilité du codage: Exclusion des séjours thérapeutiques Regroupement de certaines modalités de prise en charge : hospitalisation temps plein + postcure + centre de crise, actes de groupe et CATTP, HAD et soins à domicile Possibilité de chaînage des prises en charge ? Qualité de la base RIM-P nationale journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

17. Le chaînage au sein du RIM-P • La clé de chaînage « ano » (constitué du cryptage du numéro de SS, date de naissance, sexe) permet de reconstituer les trajectoires de patients dans plusieurs établissements et au sein du système libéral • Sur la totalité des patients de la base RIM-P, soit 2 millions de patients environ, ¼ a pu être identifié avec la clé de chaînage ano • Pour ¾ des patients, n’ayant jamais fait l’objet d’une hospitalisation (uniquement des soins au CMP et au CATTP), il n’existe pas de numéro ano dans la base nationale journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

18. Conclusion de l’exploration du chaîne dans le base nationale • La non génération d’un identifiant ano pour les actes ambulatoires crée un biais important pour identifier les trajectoires de soins entre établissements • L’identification des patients via le numéro Ano ou l’IPP associé au code Finess EJ assure une excellente qualité de chaînage des patients au sein du même établissement

19. Autres limites de la base RIM-P nationale pour la description des trajectoires Comparaison avec le contenu des bases d’établissement

20. journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

21. Prévoir le chaînage des résumés d’activité ambulatoire Une difficulté méthodologique cependant: souvent pas de numéro de sécurité sociale dans le dossier médical du patient Prévoir la génération d’un vidhosp issu du dossier patient, sans données de facturation Actualiser et faire remonter les informations à visée d’enquête (données socio-démographiques de la fiche par patient) Toute donnée non utilisée est de mauvaise qualité. Il faut pouvoir expliquer aux équipes à quoi servent ces informations La précarité sociale influe sur les modalités de la prise en charge: Au Vinatier, les patients seuls ou en institution ont une probabilité plus élevée d’accéder aux trajectoires les plus lourdes. Propositions pour une évolution des modalités de recueil du RIM-P journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

22. Conclusion : quels objectifs pour l’analyse des trajectoires de soins en psychiatrie • Equité du financement, équité de l’offre de soins, efficacité et qualité des soins sont autant d’objectifs possibles pour une analyse de la trajectoire des patients atteints d’une affection psychiatrique • A ne pas oublier cependant: aucun référentiel n’est disponible concernant la « bonne trajectoire » pour obtenir efficacité, qualité, équité • Bien d’autres facteurs non liés au patient ou à sa pathologie peuvent expliquer des consommations de ressources différentes: • L’environnement du patient, social et familial • Les moyens dont disposent les établissements, notamment en temps médical et soignant, mais aussi en termes d’organisation • Etc. journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012

23. Merci pour votre attention ! Contact: Claude Marescaux, CH le Vinatier claude.marescaux@ch-le-vinatier.fr Magali Coldefy, IRDES coldefy@irdes.fr