Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition

1. 20 Mars 2006 Nutrition en Réanimation:Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition

2. HISTOIRE CLINIQUE • Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc • ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) • troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, • œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52) • Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j • Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation Indication d’assistance nutritionnelle Niveau d’apport calorique souhaité Type d’assistance nutritionnelle

3. HISTOIRE CLINIQUE

4. INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSE • Suppléance nutritionnelle a un double objectif: • purement substitutif • compensation de la dépense énergétique • limitation des perturbations du métabolisme protéique • prévention des pertes en micronutriments • moduler la réponse de l ’organisme à l ’agression

5. INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSE Dénutrition / Complications Naber, Am J Clin Nutr 1997 4301 patients: agression sévère (mortalité > 50% dans les 6 mois) mortalité IMC < 15 percentile : Risk Ratio (95% IC) 1,23 (1,12;1,35) Galanos, Cirt Care Med 1997

6. INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSE Dénutrition / Complications Veterans, N Engl J Med 1991

7. INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSE (1) Conférence de consensus:  »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

8. HISTOIRE CLINIQUE

9. NIVEAUX D ’APPORTS • On se base sur les dépenses énergétiques (DE) • mais différentes questions: • différentes méthodes d ’évaluation équations de Harris Benedict calories en fonction du poids • variations en fonction de la pathologie • variation en fonction de l ’évolution • niveaux de compensation de la dépense énergétique

10. NIVEAUX D ’APPORTS McClave, J Parent Enteral Nutr 1998 Moriyama, Crit Care Med 1999

11. NIVEAUX D ’APPORTS 50 patients (sepsis n= 18; trauma n=32) Bilan N (mg/kg) en fonction de différents niveaux d ’apports * Groupe hypocalN0 vs isocalN15 et hyper calN18 * * Pitkänen, Clin Nutr 1991

12. NIVEAUX D ’APPORTS Veterans, N Engl J Med 1991

13. NIVEAUX D ’APPORTS McCowen, Crit Care Med 2000

14. NIVEAUX D ’APPORTS Rubinson, Crit Care Med 2004

15. NIVEAUX D ’APPORTS Villet, Clin Nutr 2005

16. NIVEAUX D ’APPORTS (1) Conférence de consensus:  »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

17. TYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE • Agression entraîne altération de l ’appareil digestif • atrophie villosités intestinales • augmentation de la perméabilité intestinale • diminution motricité • diminution des différentes sécrétions • Altérations favorisent la pullulation et la translocation bactérienne • La NE prévient l ’atrophie de la muqueuse et les troubles de la perméabilité, et stimule les sécrétions digestives

18. HISTOIRE CLINIQUE

19. DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEPOST OPERATOIRE Bozetti, Lancet 2002

20. DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEPANCREATITE AIGUE SEVERE Kalfarentzos, Br J Surg 1997 Antoun, Nutr Clin Métabol 2003

21. DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALETRAUMATISMES MULTIPLES Kudsk, Ann Surg 1992

22. NUTRITION PARENTERALE VS NUTRITION ENTERALEMETA ANALYSE • Recherche faite en réanimation: 465 études répertoriées • 22 études randomisées en double aveugle comparent NP à NE • 11 définitivement retenues • Analyse de la mortalité en intention de traiter: bénéfice en faveur de la NP OR: 0,51 Intervalle de Confiance 95%: 0,27-0,97 p=0,04 • Analyse de la mortalité 2 sous groupes: NE précoce (début < 24h ) vs tardive • NP vs NE précoce: pas de différence • OR 1,07 Intervalle de Confiance 95%: 0,39-2,95 p=0,89 • NP vs NE retardée bénéfice en faveur de NP • OR: 0,29 Intervalle de Confiance 95%: 0,12-0,70 p=0,006 • Analyse des complications infectieuses (CI): augmentation des CI en NP avec une différence qui approche la significativité statistique OR: 1,47 Intervalle de Confiance 95%: 0,90-2,38 p=0,12 Simpson, Intensive Care Med 2005

23. IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSE Etude prospective patients de réanimation avant (n=100) et après (n=100) la mise en place de procédures de support nutritionnel Barr, Chest 2004

24. IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSE Barr, Chest 2004

25. IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSE Barr, Chest 2004

26. HISTOIRE CLINIQUE • Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc • ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) • troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, • œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52) • Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j • Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation • MODALITES PRATIQUES • rythme perfusion (débit continu ?) • voie d ’abord (SNG ?, diamètre ? ) • position malade • position de la sonde • volume de début (paliers ?) • surveillance

27. HISTOIRE CLINIQUE

28. MODALITES PRATIQUESCYCLIQUE / CONTINUE • Intérêt théorique de NE cyclique: • activité physique possible / autonomie • alternance physiologique: nutrition / jeûne • diminution du pH gastrique par période (diminuer la colonisation bactérienne de l’estomac et les PNPathies) • Différents arguments cliniques en faveur d’une NE en continue (tolérance)

29. MODALITES PRATIQUESCYCLIQUE / CONTINUE • Étude prospective contrôlée (60 malades VM) • diminution légère du pH dans le groupe NE cyclique (3,2 - 2,2) • pas de diminution de la colonisation gastrique (80% deux groupes) • pas de diminution de la fréquence des PNPathies acquise (continue vs cyclique: 3/5) • Meilleure tolérance de la NE continue Bonten, Am J Crit Care Med 1996

30. HISTOIRE CLINIQUE

31. MODALITES PRATIQUESDIAMETRE SONDE La présence de la SNG favorise les reflux gastro œsophagiens • Diamètre de la sonde: • Analyse multi factorielle sur les facteurs de risque de survenue de PNPathies acquises sous VM.(prouvées microbiologique) • La NE est un facteur de risque OR 11,8 (1,4-98,5 p=0,022) • Le diamètre externe n ’est pas un facteur de risque (2,28 mm vs 6 mm) • 17 malades VM, étude randomisée, cross over, produit isotopique deux diamètres externes de SNG : 2,85 mm / 6 mm pas de différence de la détection de la radioactivité [ cpm (log 10) cumulatif ]: • pharynx: 3,1 + 0,4 / 3,3 + 0,3 • trachée: 1,7 + 0,3 / 1,8 + 0,3 Drakulovic, Lancet 1999 Ferrer, Ann Int Med 1999

32. MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD INTERET GASTROSTOMIE Norton, Br Med J 1996 • Bénéfices de la gastrostomie et diminution des PNPathies • non retrouvés dans toutes les études • Absence d ’études cliniques chez le malade agressé

33. HISTOIRE CLINIQUE

34. MODALITES PRATIQUESPOSITION PATIENT Plusieurs études ont mis en évidence le rôle de la position proclive dans la diminution des pneumopathies Drakulovic, Lancet 1999; Cook, JAMA 1998 Kollef, JAMA 1993; Castel, Clin Nutr 2005

35. HISTOIRE CLINIQUE

36. MODALITES PRATIQUESPOSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) Montejo, Crit Care Med 2002

37. MODALITES PRATIQUESPOSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) RR: 0,76; Intervalle Confiance 95%: 0,59-0,99 Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

38. MODALITES PRATIQUESPOSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) RR: 0,93; Intervalle Confiance 95%: 0,72-1,20 Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

39. HISTOIRE CLINIQUE

40. MODALITES PRATIQUESAUGMENTATION PAR PALLIER Ibrahim, J Parent Enteral Nutr 2002

41. MODALITES PRATIQUESAUGMENTATION PAR PALLIER Taylor, Crit Care Med 1999

42. MODALITES PRATIQUES (1) Conférence de consensus: Nutr Clin Métabol 1998. (2) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

43. HISTOIRE CLINIQUE • Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc • ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) • troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, • œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52) • Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j • Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation • TYPE MELANGE UTILISE • Fibres • Place immuno nutrition

44. HISTOIRE CLINIQUE

45. IMMUNO NUTRIMENT Griffiths, Nutrition 1997

46. IMMUNO NUTRIMENT Impact immunonutrition sur les complications infectieuses Heyland, JAMA 2001 patient« agressé »: RR 0,96; 95% CI, 0,77-1,2 chirurgie réglée: RR 0,53; 95% CI, 0,42-0,68; p = 0,002

47. IMMUNO NUTRIMENT Impact immunonutrition sur la mortalité Heyland, JAMA 2001

48. IMMUNO NUTRIMENT Montejo, Clin Nutr 2003

49. IMMUNO NUTRIMENT Mortalité: OR 1,1; CI 95%: 0,85-1,42 Montejo, Clin Nutr 2003

50. IMMUNO NUTRIMENT Déchelotte, Crit Care Med 2006