Mariana de Melo Gadelha Ala B

1. Mariana de Melo Gadelha Ala B Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF) – www.paulomargotto.com.br 16 de fevereiro de 2009

3. Histologia e Fisiologia Óssea OSSO TRABECULAR PLACA DE CRESCIMENTO OSSO CORTICAL DIÁFISE METÁFISE EPÍFISE

4. Metabolismo do Cálcio/Fósforo • Objetivo Principal do Organismo: Manutenção dos níveis SÉRICOS de Ca++ e Pi dentro de níveis restritos PTH Vitamina D

5. Pele: Pró vitamina D3⇛ (luz solar)⇛ ⇛Pré vitamina D3⇛ (fígado- 25hidroxilase)⇛ 25OHvitamina D3 (calcidiol)⇛ (rim -1hidroxilase) ⇛ 1,25(OH)2Vitamina D3 (calcitriol)

6. absorção de Cálcio no duodeno e Fósforo no jejuno/íleo Reabsorção de Cálcio e Fósforo Reabsorção de Cálcio em túbulo distal e de fósforo em túbulo proximal

7. Alimentos Ricos em Vitamina D Necessidades diárias= 400UI/ dia Leite Humano= 15 a 80UI/ L (Recomendável a suplementação de Vitamina D no primeiro ano de vida)

8. Principal regulador da secreção do PTH= próprio íon Ca • Ca++ sérico  ativa receptor-sensor do Ca++  reduz síntese de PTH •  Ca++ sérico  dessensibiliza receptor-sensor do Ca++ aumenta síntese de PTH • O  vitamina D  a secreção do PTH

9. Aumento da reabsorção de Ca++ e Pi (ação conjunta com a vitamina D) Aumento da reabsorção de Ca++ e redução da reabsorção de Pi Aumento da atividade da 1hidroxilase no rim  Fosfato aumenta PTH por ação direta (na paratireóide) e indireta (pela redução da calcemia

10. Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; • Glicocorticóides – diminui absorção intestinal; • Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; • Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

13. Sinais e sintomas: anorexia, polidipsia, poliúria, constipação, irritabilidade, fadiga, déficit ponderal, náuseas, cefaléia e alterações do humor e do comportamento. • Litíase renal, nefrocalcinose e calcificações na pele, artérias, subcutâneo, cérebro, miocárdio, mucosa gástrica, cristalino e conjuntivas. • Aumento da contratilidade da musculatura lisa= HAS

14. Etiologias da Hipercalcemia • Hipervitaminose D Suplementação excessiva ou doses terapêuticas excessivas (raquitismo, IRC, etc...) • Obs.: excesso de luz solar não leva à hipervitaminose D (a vitamina D3 é transformada em compostos inertes – lumisterol e taquisterol)

15. Etiologias da Hipercalcemia • Hiperparatireoidismo Primário= causas esporádicas= adenoma/ carcinoma paratireóide causas genéticas (familiares)= mutações inativadoras do receptor-sensor do Ca++ // NEM I e IIA Secundário e Terciário=Raquitismo, IRC, etc... • PTHrP=Doenças malignas (leucemias, tu renais, feocromocitoma, etc...) • Outras =tireotoxicose, insuficiência adrenal, doenças granulomatosas, etc...

16. Tratamento da Hipercalcemia • Hidratação Venosa; • Tempo de depuração da Viatmina D= calcidiol (semanas/ meses) // calcitriol (horas a dias) • Intervenção Medicamentosa;

17. Tratamento da Hipercalcemia • Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; • Glicocorticóides– diminui absorção intestinal; • Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; • Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

19. Hipocalcemia- Sinais e Sintomas • Hipocalcemia aguda: aumento da excitabilidade neuromuscular • Adormecimento perioral e parestesias de extremidades; • Sinais de Trousseau e Chvostek; • Tetania e Laringoespasmo; • Crises convulsivas; • Alterações Cardiovasculares: hipotensão, bradicardia, arritmias, redução da contratilidade miocárdica. • Alterações Comportamentais: irritabilidade, depressão e ansiedade.

20. Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau

21. CRÔNICA- catarata, edema de papila, pele ressecada, queda de cabelo e unhas quebradiças, alterações dentárias. • RNs/ lactentes- cianose, tremores, vômitos, sucção débil, irritabilidade, taquicardia, hipertonia e crises convulsivas.

22. Etiologias da Hipocalcemia • HIPOPARATIREOIDISMO: • Defeito do desenvolvimento da paratireóide (ex.: Sd Di George), mitocondriopatias (SdKearns-Sayre); • Destruição das paratireóides (doença auto-imune, ablação cirúrgica, infiltração, etc...) • Mutações ativadoras do receptor-sensor do Ca++ ; • Resistência ao PTH (pseudo-hipoparatireoidismo)

23. Outras Causas de Hipocalcemia • Pancreatite; • Distúrbios do magnésio; • Infecções Graves (bacilos Gram- e Sd Choque Tóxico); • Drogas; • Hiperfosfatemia; • Hipocalcemia Factícia (hipoalbuminemia): 0,8mg/dl Ca++1g/dl (albumina).

24. Tratamento da Hipocalcemia • Gluconato de Ca++ 10% em “bolus” 1 a 2 ml/Kg (monitorização cardíaca); • Se hipomagnesemia= 50mg/kg a cada 6h IM sulfato de Mg 50%; • HIPOPARATIREOIDISMO- Cálcio Oral (1 a 3g/ dia) + Calcitriol (25 a 50ng/dia)

26. Raquitismo e Osteomalácia • Doença óssea ( mineralização); • Raquitismo= diminuição da mineralização da placa epifisária; • Osteomalácia= Redução da mineralização do osso trabecular e cortical. (geralmente associados)

27. Etiologia do Raquitismo • Situações que levam ao comprometimento das concentrações séricas de Ca++ e Pi; • Doenças genéticas envolvendo a Vitamina D; • Defeitos primários da mineralização

28. Raquitismo Relacionado à Vitamina D (Carencial) • Exposição solar deficiente; • Ingestão insuficiente de Vitamina D; • Síndrome de Má-absorção; • Uso crônico de glicocorticóides, anti-convulsivantes, diuréticos, etc... • Mediadores inflamatórios (ex.: interleucina 6); • Alteração do metabolismo da Vitamina D (insuficiência hepática e/ou renal).

29. Raquitismo Relacionado à Vitamina D • Causas Genéticas Calcidiol (25VitD) Calcitriol(1,25VitD) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo I (mutação no gene da 1hidroxilase) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo II (raquitismo resistente)= mutação no gene do receptor da vitamina D. 1hidroxilase

30. Deformidades Ósseas Alargamento Epifisário Geno Varo Rosário Raquítico Outros: proeminência frontal, craniotabes, fraqueza muscular, déficit pôndero-estatural, alopécia, alterações relacionadas à hipocalcemia

31. Reposição de Cálcio e Vitamina D (calcidiol) nas formas carenciais; • Reposição de Cálcio e Vitamina D na forma ativa (calcitriol ) nas formas genéticas.

32. Raquitismo Relacionado ao Fósforo • Fósforo= componente fundamental dos cristais de hidroxiapatita; • Redução dos níveis séricos de fósforo podem causar raquitismo; • Aumento da fosfatúria (SdFanconi, tubulopatias, etc...); • Sd má-absorção; • Medicamentos (anti-ácidos- hidróxido de alumínio) e corticóides; • Causas Genéticas.

33. Raquitismo Hipofosfatêmico Ligado ao X • Causa genética de raquitismo mais comum (1: 20 000) Reabsorve Fósforo Proteína inativadora da fosfatonina (PHEX) NPT2 (cotransportador Na+ e Pi FOSFATONINA (inativa NPT2) FOSFATÚRIA Túbulo renal proximal

34. Raquitismo Hipofosfatêmico • Quadro clínico: alterações ósseas típicas do raquitismo + comprometimento do crescimento. • Ausência de sintomas de hipocalcemia!!! (força muscular presevada, DNPM normal) • Tratamento= Reposição de fósforo e de calcitriol em doses supra-fisiológicas

35. Hipofosfatasia (defeito genético levando à redução da atividade da fosfatase alcalina em ossos, fígado e rins); • Intoxicação por substâncias que interferem na formação de hidroxiapatita (chumbo, alumínio, fluoretos, etidronatos, etc...)