CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PARTE I) Mariana de Melo Gadelha

1. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PARTE I) Mariana de Melo Gadelha

2. Caso Clínico: • Paciente encaminhado do C.S. para ambulatório de Endocrinologia Pediátrica (atendido out/2007) • P.H.S.F., 5 anos e 6 meses, masculino, natural de Santa Maria da Vitória-BA e procedente de São Sebastião-DF • Q.P.: “Meu filho não cresce”

3. H.D.A.: Mãe refere que a criança não vem crescendo bem e é muito mais baixa que os colegas da mesma idade. Acha que crescia bem até os três anos, mas depois “parou” sic. Revisão de Sistemas: Em uso de Sulfato Ferroso para “anemia” prescrito no C.S. há cerca de 1 ano, porém não vem tendo melhora - sic

4. Antecedentes: • Familiares: • Mãe 30 anos, saudável, altura= 157cm (conf) • Pai 32 anos, saudável, altura= 170cm (estim) • Não tem irmãos; • Nega diabetes, neoplasias ou doenças graves na família; • Pessoais: • Gestação sem intercorrências, parto normal, termo, PN= 3100g Est= 51 cm, Apgar 9/10 • Há um ano foi internado na Bahia por hematúria e hipertensão. Suspeitado de GNDA (sic) porém teve alta sem investigação e não teve seguimento posterior.

5. Exame Físico: • BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (++/4), afebril. • FC= 90bpm, FR=30irpm • Estatura= 95 cm • Peso= 15 Kg • Restante exame segmentar sem alterações Conduta: Solicitados exames de “1ª fase” e Idade Óssea. Retorno em 4 meses para avaliar VC.

6.  

7. Retorno (fev/2008) • Idade- 5 anos e 10 meses, • Permanecia sem queixas; • Ainda em uso de sulfato ferroso; • Altura= 96cm (VC= 3cm/ano 4 m); • Resultados de Exames 1ª fase: • Hemograma: • Hgb= 8,5 mg/dl • Htc= 27% • Leuco= 4000 (45% seg/ 42%linfo /5%mono/ 3% eos) VHS= 20mm/h

8. Resultados de Exames: • Glicemia de Jejum= 72mg/dl • TGO= 21U/l TGP= 19U/l • Uréia= 113mg/dl Creatinina= 2,5mg/dl • Na+ = 134mEq/l K+ = 4,9mEq/l • Ca++ = 9mg/dl Pi= 4,7mg/dl • EAS= Dens 1010 pH=5,0 hem= 3p/c restante normal • EPF= Negativo • Idade Óssea= 3 anos • H.D.: I.R.C.(encaminhada para internação e investigação diagnóstica)

9. CRESCIMENTO

10. Crescimento: • “É o processo que difere a criança do adulto”; • Crianças saudáveis devem crescer adequadamente para o seu padrão familiar; Alerta: Alterações no crescimento ( ) devem ser interpretados semiologicamente como um SINAL clínico. Existe uma causa subjacente que deve ser investigada.

11. Crescimento • Causa de queixa freqüente no consultório do pediatra e endocrinologista (sempre checar estatura e plotar no gráfico adequado); • O crescimento é um fenômeno biológico complexo que depende da hipertrofia e hiperplasia celular; Pós-natal: Genética Nutrição Saúde geral Hormônios Pré-natal: Influência materna

12. Causas de Baixa Estatura 95% =Causas Pediátricas: Anemia, desnutrição, parasitose, deprivação psicossocial, etc... 1% 4% 4% = Doenças Crônicas= Asma, anemia falciforme, doença celíaca, diabetes, IRC, “síndromes genéticas”, fibrose cística, cardiopatias, etc.. 95% “pediátricas” 1%= Doenças Endócrinas Escalar a montanha de baixo para cima!!!

13. Deprivação Psicossocial • Crianças institucio-nalizadas; • Uso de álcool/ drogas pelos pais; • Violência doméstica; • Abuso sexual; • Pais ausentes.

14. Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • Anamnese: • Idade em anos e meses; • Há quanto tempo a família acha que existe baixa estatura; • Dados da gestação, parto, condições perinatais, Apgar, peso e estatura de nascimento*; • História de traumas (TCE) na infância; • Alimentação;

15. *(PIG/ RCIU): • Causas: desnutrição materna, tabagismo, DHEG, álcool, gemelaridade, infecções congênitas, outras causas de sofrimento fetal; • Catch up 1º ano (até 4 anos); • IO  IC ou discretamente menor; • Tratamento para os que que não fazem catch up: uso uso de GH

16. Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • História social e econômica da família; • Sintomas associados (cefaléia, sonolência excessiva, diarréia, vômitos, perda de peso, etc...) • Doenças associadas e uso de medicamentos; • Estatura dos pais, irmãos e demais familiares próximos (além da história puberal).

17. Exame Físico • Exame físico segmentar geral; • Procura por estigmas genéticos; • Peso e estatura preferencialmente na mesma balança, com o mesmo examinador e o mesmo estadiômetro; • Desenvolvimento puberal; • Outras medidas: PC, envergadura, relação SS/SI; • Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a +2DP).

18. Estadiômetro: • Estadiômetro= ideal; • Na falta, usar balança de consultório; • Ainda na falta, usar fita métrica presa na parede e lápis... • Para lactentes= régua horizontal

19. Alvo Familiar • Canal de Crescimento (altura dos pais): EstAlvo (cm) ♂ =pai (cm)+ mãe (cm) + 13 2 EstAlvo (cm)♀ =pai (cm) – 13 + mãe (cm) 2 “Homens são em média 13 cm mais altos que as mulheres com a mesma herança genética” ♂Mãe: + 13 cm Pai: = ♀ Mãe: = Pai:  13 cm

20. Variação Secular do Crescimento: • A cada geração a população tende a ficar um pouco maior que a geração anterior devido a melhorias sanitárias, de saúde e acesso a alimentação adequada; • Efeito lento e pouco perceptível; • Tende a ter um limite quando as condições econômicas forem máximas; • Não justifica variações grandes em uma família.

21. Baixa Estatura Familial • Menor PN • Crescimento ↓ 3º P, porém paralelo • VC normal • Puberdade e estirão puberal normais • IO  IC • Sem evidência clínica ou laboratorial de doença sistêmica ou endocrinológica • E final: ♂ < 163 cm ♀ < 150 cm

22. Exames Complementares: 1ª Fase • RX de mãos e punhos para IO; • Hemograma completo; • Na+, K+, Ca++, Mg+++,Pi, Cl_ ; • Uréia, creatinina; • TGO/ TGP; • Glicemia de jejum; • FAL, DHL, VHS; • EAS; • Parasitológico de fezes.

23. Acompanhamento: • Tratamento das condições adversas; • Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses): Cálculo da Velocidade de Crescimento: estatura _____meses X_____12 meses Ex.: Cresceu 2cm em 5meses: 2_____5 X_____12 VC= 4,8cm/ano (5 meses)

24. Velocidade de Crescimento 1º ano: 25 cm 2º ano: 10 – 12 cm 3º ano: 8 cm 4º ano: 7 cm ** E  1 m ** 5º - 10º ano: 4 – 6 cm Puberdade: ♂ 28 cm ♀ 25 cm (5 – 10 cm ± 1 ano após a menarca)

25. Gráfico de Velocidade de Crescimento

26. Acompanhamento: Paciente mantém VC ruim mesmo tendo tratado condições associadas: 2ª Fase: • Função tireoidiana; • Anticorpo anti-endomísio; • RX de esqueleto; • Cariótipo (meninas); • IGF-1 e IGFBP3; • Rx sela túrcica; • Investigações direcionadas pela história clínica e EF (ex.: ecocardiograma).

27. Acompanhamento: • Investigação inconclusiva; • Paciente ainda com BE e VC; • 3ª Fase (Investigação Endócrina): • Cortisol; • T4 livre; • Curvas de GH; • Prolactina, LH, FSH; • TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária.

28. Como agir frente a queixas de alteração de estatura? • 1º Passo= Confirmar se existe mesmo alteração de estatura (gráfico de crescimento e estatura-alvo) ; • 2º Passo= Investigar qual a causa da alteração de estatura através da anamnese, exame físico e exames complementares; • 3º Passo= Tratar alterações subjacentes; • 4º Passo= Se não houver melhora na VC depois de resolvida a causa básica, encaminhar ao endocrinologista para ampliar investigação.

29. Exceções: • Pacientes nascidos PIG que não fizeram catch-up até 4 anos; • Pacientes muito abaixo do 3º percentil e alvo familiar (20-30cm); • Pacientes já com idade avançada (11-12anos ♀ e 12-13anos ♂) com IO compatível ou avançada.

30. Obrigada!!!