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DIABETES MELLITUS EN EL PERSONAL DEL TRANSPORTE DEL SERVICIO PUBLICO FEDERAL

DIABETES MELLITUS EN EL PERSONAL DEL TRANSPORTE DEL SERVICIO PUBLICO FEDERAL. DR. ANTONIO GÓMEZ MÚJICA 24 SEPTIEMBRE 2010. DEFINICION:.

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DIABETES MELLITUS EN EL PERSONAL DEL TRANSPORTE DEL SERVICIO PUBLICO FEDERAL

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  1. DIABETES MELLITUS EN EL PERSONAL DEL TRANSPORTEDEL SERVICIO PUBLICO FEDERAL DR. ANTONIO GÓMEZ MÚJICA 24 SEPTIEMBRE 2010

  2. DEFINICION: DIABETES MELLITUS ES UN GRUPO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA PROVOCADA POR DEFECTOS EN LA SECRECIÓN DE INSULINA, EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA Ó EN AMBAS. LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA DE LA DIABETES SE ASOCIA CON LESIONES A LARGO PLAZO, DISFUNCIÓN E INSUFICIENCIA MULTIORGÁNICA, ESPECIALMENTE DE LOS OJOS, LOS RIÑONES, LOS NERVIOS, EL CORAZÓN Y LOS VASOS SANGUÍNEOS.

  3. EL 20 DE DICIEMBRE DE 2006, LA ASAMBLEA GENERAL DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU), CALIFICÓ LA DIABETES COMO LA PRIMERA ENFERMEDAD NO-TRANSMISIBLE, NO-INFECCIOSA, CON GRAVES CONSECUENCIAS PARA LA SALUD MUNDIAL

  4. La epidemia de diabetes • 230 millones de afectados en 2006 • 350 millones en los próximos 20 años • Más rápidamente en los subcontinentes indio y asiático IDF Diabetes Atlas, 2008

  5. DESDE EL AÑO 2007 LA IDF Y LA OMS PRESTAN UNA ESPECIAL ATENCION EN LA INCIDENCIA AL ALZA DE LA DIABETES TIPO 2 EN SECTORES DE POBLACION CADA VEZ MAS JOVENES

  6. ALCANCE DE LA EPIDEMIA • CADA AÑO DESARROLLAN DM CASI 7 MILLONES DE PERSONAS EN TODO EL MUNDO (95% TIPO 2 Y 5% TIPO 1). • 3.8 MILLONES DE MUERTES CADA AÑO ESTÁN ASOCIADAS A LA DIABETES (PRINCIPALMENTE POR IAM Y ECV). • CASI EL 50% DE LOS AFECTADOS TIENEN ENTRE 40 Y 59 AÑOS. • 70% DE ELLOS SON DE PAISES EN DESARROLLO. • PARA EL 2025 CASI EL 80% DE TODOS LOS CASOS DE DIABETES SE ENCONTRARÁN EN PAISES CON INGRESOS BAJOS O MEDIOS.

  7. OTROS FACTORES QUE PREOCUPAN A LAS AUTORIDADES SANITARIAS EN EL MUNDO • CRECIENTE PROPORCION DE NIÑOS AFECTADOS POR DIABETES TIPO 1 (CASI 70,000 MENORES DE 14 AÑOS DESARROLLAN LA ENFERMEDAD CADA AÑO). • SE EMPIEZAN A DAR CASOS DE DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS. • ACTUALMENTE LA DIABETES TIPO 2 REPRESENTA ENTRE EL 90 Y 95% DE TODOS LOS CASOS • LO ANTERIOR SE DEBE A LOS CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA DE LA POBLACION MUNDIAL Y A UNA MAYOR ESPERANZA DE VIDA DE LA MISMA. • ESTO HA PROPICIADO UN INCREMENTO IMPORTANTE EN LA OBESIDAD INFANTIL • MEXICO OCUPA EL 1° LUGAR EN OBESIDAD INFANTIL EN EL MUNDO.

  8. Factores de riesgo de diabetes tipo 2 • Hipertensión • Dislipidemia • Obesidad abdominal • Sobrepeso • Enfermedad del ovario poliquístico • Acanthosis nigricans • Esquizofrenia

  9. De acuerdo a ENSANUT 2006, el sobrepeso y obesidad representan el 70 por ciento de la población entre 30 y 60 años. Este incremento porcentual debe tomarse en consideración sobre todo debido a que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes y cáncer. La prevalencia de Diabetes por diagnostico medico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres.

  10. LA DIABETES EN MEXICO DE ACUERDO A CIFRAS DADAS POR EL SECRETARIO DE SALUD EL 14 DE NOV 2007, LA DIABETES MELLITUS EN MEXICO AFECTA A MAS DE 10 MILLONES DE PERSONAS, Y SOLO EL 20% ESTA BIEN CONTROLADO OCASIONA 67 MIL DEFUNCIONES ANUALES Y PRESENTA UNA TASA DE MORTALIDAD MAYOR A 3 %. DE CONTINUAR ASÍ , EN 2012 MORIRAN CASI 100 MIL MEXICANOS POR CAUSAS RELACIONADAS A LA DIABETES. ESTA CANTIDAD DE ENFERMOS OCASIONA UNA SATURACION DE SERVICIOS, DERIVADO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y SUS COMPLICACIONES, AL SER LA PRINCIPAL CAUSA DE CEGUERA, INSUFICIENCIA RENAL Y PÉRDIDA DE EXTREMIDADES POR AMPUTACIÓN

  11. Diagnóstico de DM Síntomas de DM + glucemia al azar  200 mg. / dL Glucemia de ayunas  126 mg. / dL Glucemia 2 h. PTOG  200 mg./ dL * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997

  12. PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAG INCIDENCIA DE DM (100 personas/año) REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%) 11 7.8 4.8 31% 58% CONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA* CONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA* n=1082 n=1073 n=1079 n= 3234 Seguimiento: 2.8 años Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. M. 2002

  13. PROPUESTA DE ALGORITMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 PARA SU APLICACIÓN EN LA DGPMPT SCT 25 ABRIL 2010

  14. DGPMPT SCTALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS EN EL E. P. I.

  15. EXAMEN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c) UN COMITÉ INTERNACIONAL DE EXPERTOS RECOMENDÓ EL USO DE ESTA PRUEBA (HbA1c) PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS CON UN PUNTO DE CORTE DE 6.5% Y LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA) LA APOYA, SIN EMBARGO DEBIDO A PROBLEMAS DE ESTANDARIZACIÓN, LOS ENSAYOS NO HAN SIDO LO SUFICIENTEMENTE PRECISOS HASTA ESTE MOMENTO (2010), COMO PARA CONSIDERAR LA PRUEBA CON FINES DIAGNOSTICOS. POR LO TANTO NO SE DEBE UTILIZAR LA HbA1c PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS. LA HbA1c ES EL “ESTÁNDAR DE ORO” PARA SEGUIMIENTO DEL CONTROL DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2. LA ADA PROPONE QUE LA TECNICA DE LA PRUEBA DE HbA1c DEBERÁ IGUALARSE A LA QUE SE UTILIZÓ EN EL ESTUDIO DEL DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL (DCCT) Diagnostic Criteria for Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care. Suppl 1 / S62; 2010

  16. DGPMPT SCTALGORITMO PARA MANEJO DE DIABETES MELLITUS EN EL E. M. O.

  17. Consejos antes de comenzar a hacer ejercicio • Hágase un análisis de glucosa en sangre antes de iniciar la actividad • si la glucosa en sangre >14mmol/L (252mg/dl), no haga ejercicio • revise las cetonas en caso de diabetes tipo 1 • si la glucosa en sangre <6mmol/L (108mg/dl), coma 15 gramos de carbohidratos • Tenga una fuente de glucosa a mano durante toda la actividad • Es necesario adoptar precauciones especiales cuando resulte difícil tratar la hipoglucemia, como es el caso del buceo, el parapente o la escalada Diapositivas vigentes hasta 2008

  18. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar Sección 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo Diapositivas vigentes hasta 2008

  19. ¿Qué es la CAD? Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratación • Deficiencia absoluta o relativa de insulina • Aumento de hormonas contrarreguladoras • Descomposición de grasas y músculo • Tríada bioquímica: • hiperglucemia • cetoácidos • acidosis metabólica Diapositivas vigentes hasta 2008

  20. Incidencia de CAD • Varía • Muerte principalmente por edema cerebral • Es más frecuente al inicio de la diabetes tipo 1 • Episodios recurrentes • Puede ocurrir en la diabetes tipo 2 • Kitabchi et al 2001, Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

  21. CAD – causas o desencadenantes Booth 2001, Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

  22. Cetonas • Se utilizan como fuente de energía cuando se restringen las calorías • Cetosis fisiológica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado • Deficiencia de insulina  lipólisis y producción de cetonas  acidosis • betahidroxibutirato • acetoacetato • acetona Diapositivas vigentes hasta 2008

  23. Cetonas • Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona • Podría haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina • El análisis de cetonas en orina podría ayudar a la identificación precoz de la CAD Diapositivas vigentes hasta 2008

  24. Síntomas y signos clínicos precoces de CAD • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Cansancio • Calambres musculares • Enrojecimiento de la cara Diapositivas vigentes hasta 2008

  25. CAD – analítica Inmediata para realizar un diagnóstico: • Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluación y el tratamiento: • Glucosa en sangre • Gases en sangre • Electrolitos, urea, creatinina • Leucocitos Nos plantearemos: • Monitorización cardiaca • Cultivo sanguíneo, cultivo urinario • Rayos-X de la caja torácica Diapositivas vigentes hasta 2008

  26. CAD – resultados de laboratorio Diapositivas vigentes hasta 2008

  27. ¿Qué es el SHH? • Podría haber cetosis presente • No siempre hay coma • Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 • Siempre va asociado a una deshidratación grave y un estado hiperosmolar • Se desarrolla en semanas Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

  28. SHH – características principales • Marcada hiperglucemia • Hiperosmolaridad • Ausencia de cetosis grave • Alteración de la consciencia mental Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

  29. SHH – causas o desencadenantes Booth 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

  30. Signos y síntomas del SHH • Inicialmente poliuria y polidipsia • Alteración del estado mental • Deshidratación profunda • Factores desencadenantes Diapositivas vigentes hasta 2008

  31. SHH – resultados bioquímicos Jones 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

  32. Diapositivas vigentes hasta 2008

  33. Criterios Diagnósticos: Cetoacidosis Diabética y Estado Hipersomolar Kitabchi AE y cols. Diabetes Care 2001;24:241-269

  34. Criterios Diagnósticos: Cetoacidosis Diabética y Estado Hipersomolar Kitabchi AE y cols. Diabetes Care 2001;24:241-269

  35. Algoritmo de Tratamiento para DM Tipo 2 (ConsensoADA/EASD 2006) Diagnóstico Dieta y Ejercicio + Metformina HbA1c7% No Sia Agregar insulina basal máeEficaz Agregar Sulfonilurea− Menor costo Agregar Glitazona − no hipoglucemia HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7% Sia No Sia No Sia No IntensifIcar insulinac Agregar Glitazona − Agregar insulina basal Agregar sulfonilureab HbA1c7% HbA1c7% No Sia No Sia Agregar insulina Basal o Intensificar Intensificar insulina + metformin +/− glitazona a Checar HbA1c cada 3 meses hasta HbA1c <7%, entonces cada 6 meses. b Puede usar 3 ADO, Iniciar o Intensificar Insulina c Nathan et al for Inicio y ajuste de insulina Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:1711−21. Reproduced with permission.

  36. Diabetes Tipo 2: Algoritmo Principal A1c A1c <8.0% GA <200 mg/dl, GC 250 mg/dl ↓ 1% Etapa de Plan de Nutrición y Ejercicio A1c 8-8.9% GA 200-250 mg/dl, GC 250-300 mg/dl Etapa de Antidiabéticos orales (ADO), Análogos de Incretinas + PNE ↓ 1-2% A1c 9-11% GA 251-300 mg/dl, GC 301-350 mg/dl Etapa de ADO combinados o combinados con Insulina ↓ 2-4% A1c >11% GA >300 mg/dl, GC >350 mg/dl ↓ SL Etapas de Insulina + PNE  ADO Manejo de la Diabetes por Etapas, Guía Rápida 2008. International Diabetes Center. Park Nicollet Institute, Minneapolis, Minnesota, 3 -5.

  37. Metas glucémicas en DM2 *1―2 horas posprandial; **2 horas posprandial. • GPA: Glucosa Plasmática en Ayuno • American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15―35. • American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43―84. • Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp. • International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716―30.

  38. PROYECTO de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2,1994 Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes; para quedar como Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus. Esta Norma fue publicada en el DOF el 20 de octubre de 2009.

  39. APENDICE NORMATIVO D METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE  * En los casos en que sea posible efectuar esta prueba.

  40. Control metabólico en diabéticos mayores de 20 años. Hemoglobina glucosilada, ENSANUT 2006 Villalpando et al 2007, con datos de ENSANUT, 2006

  41. “ Logros” de la Atención Especializada de la Diabetes en México López Maldonado FJ, Reza-Albarrán A, Suárez OJ, Villa AR, Ríos-Vaca A, Gómez-Pérez FJ, Rull JA: Gac Med Mex 2009;145:1-6

  42. EL REGLAMENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA EN EL TRANSPORTE PUBLICADO EN EL DOF EL DIA 1 DE SEPTIEMBRE DE 2010 EN LOS REQUISITOS MEDICOS RELATIVOS A TODOS LOS MODOS DE TRANSPORTE EN LO RELATIVO AL SISTEMA ENDOCRINO DICE:NO DEBE PRESENTAR:1.- DIABETES MELLITUS TRATADA CON INSULINA2.- DIABETES MELLITUS NO CONTROLADAEL EMPLEO DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES PUEDEN SER AUTORIZADOS SI SE LLEVA A CABO UN SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCION DEL PADECIMIENTO.

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