Sundhed: privat investering, offentligt gode eller fællesgode

1. Sundhed: privat investering, offentligt gode eller fællesgode Kritik af Konkurrencestaten Thomas Højrup Uffe Juul Jensen Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

2. Konkurrencestaten: Fremtidssikring af velfærdsstaten? • Forskellige Konkurrencestater møder globaliseringens udfordringer i forskellige iklædninger og med forskellige midler. • Forskellene kommer bl.a. til udtryk i staternes vilje og evne til at sikre sygdomsbehandling og sundhedsfremme som et offentligt gode (public eller collective good). • I aktuel dansk sundhedspolitik fastholdes idealet om borgernes lige adgang til behandling. ( Ex: Indførelsen af behandlingsgaranti ) • Overgang fra velfærdsstat til konkurrencestat: Udfordringer og muligheder på sundhedsområder i dansk sammenhæng? Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

3. Konkurrencestatens karakteristika • Hele staten indrettes og reformeres med henblik på konkurrenceevne • Satsning på stordriftsfordele, omkostningseffektivitet, innovation og • national infrastrukturel back-up til exporterhverv for at klare sig i • global totalkonkurrence Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

4. Danmark som konkurrencestat (1) • Der lægges konkurrencepres på offentlig virksomhed • Private virksomheder ind i denne konkurrence • Investorer går efter at opnå monopolstilling for at få profit • Dilemma: Billig opgaveløsning giver skrabede løsninger • Savn: virksomheder med tilstrækkeligt overskud til god kundeservice • Nødløsning: Effektivitet søges sikret vha. øget kontrol, managementmetoder, • lønarbejdergørelse og karriereorientering – • strukturel modsætning til embeds- og velfærdslivsformer blandt offentligt ansatte Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

5. Danmark som konkurrencestat (2) • Overlader produktion med højt indhold af fysisk rutinearbejde til Asien • Satse på videnstung produktion – ideologi: videnssamfundet • Andre gør det samme – effekt: at videnstyngde bliver minimumsbetingelse • Man vil satse på det, andre ikke kan: unicitet • Kopieringsproblemet: uniciteten varer kun een gang, dilemma: global vidensdeling • Satse på innovation: det gør de andre også • Satse på unik innovation: vores kultur er det eneste de andre ikke kan kopiere • Det må være en innovationskultur: bonde-, andels-, arbejder-, kvinde-, velfærdsbevægelser • Innovationskulturens særkende: den satser på det kompetente menneske, der kan flytte sig Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

6. Danmark som konkurrencestat (3) • Innovationskulturens egen historiefilosofi: kulturen når sin bestemmelse som selvbevidsthed • Eksempel: • Fra 1700 årenes bondefrigørelse gik der 200 år til vi nåede de industrialiserede storlandbrug • Fra havfiskens privatisering i år 2006 gik der 2 år til vi nåede stortrawlernes koncernfiskeri • Hyperinnovationhastighed: • på 2 år steg prisen på fiskekvoter 1000 % • på 2 år reduceredes antallet af fiskerbåde fra 3000 til 300 • på 2 år tegner der sig en koncentration af havfiskeriet på 20 koncerner og 4 havne • på 2 år er partsfiskeriet voldsomt reduceret til fordel for import af lønnet arbejdskraft • på 2 år er volumenproduktion af frossen fisk i fuld gang med at afløse landing af frisk fisk • efter 2 år arbejder koncerner og kvoteinvestorer for internationalisering af kvotemarkedet • efter 2 år opstår der stadig flere lighedspunkter imellem dansk og islandsk udvikling Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

7. Sundhedsvæsenet i konkurrencestaten:Afvikling eller udvikling? • Sygdomsbehandling som offentligt gode: fra mål til middel. • Trussel mod solidariteten? • Fra sundhedsfaglig vurdering til omkostnings-effektivitet (’mest mulig sundhed for pengene’) • Fra rettigheder til pligt og ansvarliggørelse af borgeren • Udvikling og effektivisering gennem brugerens frie valg og konkurrence mellem leverandørere (’The other invisible hand’; Julian Le Grand). Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

8. Den universelle velfærdsstats etisk-politiske rationale • Konkurrencestaten skal sikre det økonomiske grundlag for offentlige gode • Men velfærdsstatens udbud af offentlige goder har økonomiske forudsætninger, men • Også etisk-politiske forudsætninger (’Sittlichkeit’ ) • *Den universelle velfærdsstat ( jf. Marshall): ikke kun sikkerhedsnet • gennem sin institutionelle praksis og tilskrivning af sociale rettigheder, giver alle en status som medborgere • gensidig anerkendelse og dermed samfundsmæssig integration eller ’sammenhængskraft’. Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

9. Socialt medborgerskab – et fællesgode? • Fællesgoder realiseres i bestemte former for former for fællesskabspraksis (Venskab som klassisk model): • Hver og én i en sådan relation eller praksis bidrager til at sikre og videreføre den gennem handlinger, som ikke bare tjener til at imødekomme den enkeltes egne ønsker og behov, men som derimod er udtryk for en gensidig omsorg for den andens eller de andres ønsker og behov og dermed også for videreførelsen af den fælles relation og deres fælles praksis. Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

10. Fælles goder i praksis: fisk og lægekunst • Den irsk-amerikanske filosof Alasdair MacIntyres foretrukne eksempler til illustration af fællesgoder: • (a)et kollektiv eller et lokalsamfund af fiskere. De kan kun udøve deres fællesskabspraksis ved sammen at udvikle og samarbejde om nogle bestemte handlekompetencer. Udøvelsen af deres fiskeri med de særlige færdigheder, forudsætninger, samarbejdsformer og redskaber, som dette kræver, er et fællesgode. Ingen enkelt aktør kan ville dette for sig selv. • (b) kollektiv sundhedspraksis (‘lægekunst’) Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

11. Den universelle velfærdsstat: enhed af fællesgode og offentligt gode • Den universelle velfærdsstat: ikke bare rettigheder til at få egne behov dækket • er en national fællesskabs-praksis, hvor borgerne ved at betale skat, ved at leve op til en forpligtelse om at arbejde, til at lade sig undervise og uddanne og til at værne nationen varetager hinandens interesser og realiserer solidaritet som en særlig kvalitet ved mellemmenneskelige relationer • En fælles vilje til at vedligeholde fælles-godet, den fælles praksis, både fra borgerne gennem deres aktive deltagelse og tillid til det offentlige systems professionelle aktører og fra professionelle gennem udvikling af deres kyndighed og gennem deres offervilje. Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

12. Er konkurrencestaten I færd med at underminere velfærdsstatens fællesgode? • Symptomer på fravær af en fælles-gode praksis som grundlag for udbuddet af offentlige goder? • Free-rider problemet (at blive væk fra undersøgelse) • Hvorfor skulle den professionelle vise offervilje? Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008

13. Kritik af konkurrencestaten • (a) Konkurrencestaten hviler på et bedrag • (b) Konkurrencestaten overskrider forudsætningerne for velfærdsstatens princip om ‘offentlige goder’ • (c) Konkurrencestaten realiseres under nye forudsætninger: selv-ansvarlige borgere organiserer sig i netværk el.l. på grundlag af krops-specifikke træk (‘Biological Citizenship). • Trans-nationale praksisser for realisering af fællesgoder • Den universelle velfærdsstat som leverandør af fællesgoder overflødiggjort/umuliggort. Viden, Politik og Sundhed 4-5 december 2008