Immunodiagnostyka chorób z autoagresji

1. Immunodiagnostyka chorób z autoagresji dr n. med. Joanna Makowska

2. Narządowo swoiste Choroba Hashimoo Ch. Gravesa Basedowa Ch. Addisona Niedokrwistość złośliwa Poliendokrynopatie Cukrzyca Nieswoiste zapalenia jelit Nużliwość mięśni Stwardnienie rozsiane etc Narządowo nieswoiste Kolagenozy Toczeń Twardzina Zapalenie skórno-mięśniowe Zapalenia naczyń Niedokrwistość autoimmunohemolityczna Choroby z autoagresji

3. Diagnostyka chorób z autoagresji Przede wszystkim wywiad i badanie przedmiotowe !! W przypadku większości chorób z autoagresji wykrycie „markerów immunologicznych” – autoprzeciwciał jest pomocne ale nie jest konieczne do rozpoznania danej jednostki chorobowej

5. Kryteria rozpoznania RZS • sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni • obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni • obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni • symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni • typowe dla RZS zmiany w RTG • guzki reumatoidalne • czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy

6. Zespół Churga Straussa • Astma • Eozynofilia >10% • Mono lub polineuropatia • Zagęszczenia miąższowe w płucach • Nieprwidłowości w zatokach przynosowych • Eozynofile obecne pozanaczyniowo

7. Dlaczego w diagnostyce głównie opieramy się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym • Mała swoistość i czułość wykonywanych badań • Brak szerokiej dostępności • Niektóre przeciwciała występują w różnych jednostkach chorobowych (patrz ANA i ANCA) • Obecność przeciwciał u osób z innymi nieautoimmunologicznymi chorobami: osoby starsze, przewlekłe zakażenia, nowotwory, krweni

8. Diagnostyka chorób narządowo nieswositych • Oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych • Oznaczanie przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów • Biopsja

9. Immunofluorescencja

10. Immunofluorescencja bezpośrednia Emisja światła F F F F F F Ag Ag Antygen tkankowy Przeciwciało Sprzężone z fluorochromem UV

11. Immunofluorescencja bezpośrednia Lupus band test Ograniczenia: Fałszywie dodatni: trądzik różowaty…… Wykrywa obecność złogów immunoglobulin i dopełniacza na granicy skórno-naskórkowej osób z toczniem

12. Badanie ANA Badanie ANA met. immunofluorescencji pośredniej na kom. Hep2 Wykrywanie poszczególnych przeciwciał • Wykrywanie rozpuszczalnych • Antygenów jądrowych • ELISA • Podwójna immunodyfuzja • Western blott dsDNA- met immunofluorescencji pośredniej na Crithidium lucillae

13. Immunofluorescencja pośrednia Skoniugowane z fluorochromem przeciwciała F F F Przeciwciała w badanej surowicy + Ag Ag F F F Antygen tkankowy (Hep-2, Crithidium lucillae, neutrofile) Ag UV

14. W jaki sposób oznaczamy obecność przeciwciał przeciwjądrowych? • - Pobranie krwi • - Wyizolowanie surowicy • - Nałożenie surowicy na komórki Hep-2 • Dodanie przeciwciał znakowanych fluoronchromem • Odczytanie reakcji pod mikroskopem fluorescencyjnym

15. Co możemy zobaczyć pod mikroskopem Typ świecenia homogenny Typ świecenia obwodowy Typ świecenia plamisty

16. Znakowane Ig Ig w Surowicy pacjenta Y Y Ag Antygen w fazie stałej Stała faza (dołek) Inne metody wykorzystywane w oznaczaniu autoprzeciwciał • ELISA- metoda immunoenzymatyczna

17. ELISA Na podstawie natężenia barwy i krzywej wzorcowej z wzrastającymi rozcieńczeniami można wyliczyć stężenie przeciwciał w badanej surowicy Reakcja Zmiana koloru Brak reakcji

18. Podwójna immunodyfuzja- wykrywanie ENA Częściowa zgodność antygenów Zgodność antygenów Brak zgodności

19. Jak interpretować wynik badania przeciwciał przeciwjądrowych? • Co to jest miano przeciwciał? • Który pacjent ma dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych pacjent A (wynik 1:80) czy pacjent B wynik 1 :640)? • Czy przeciwciała przeciwjądrowe mogą występować u osób nie chorujących na choroby autoimmunologiczne?

20. Jak interpretować wynik badania przeciwciał przeciwjądrowych? • Co to jest miano przeciwciał? • Miano przeciwciał to największe rozcieńczenie surowicy badanej, w którym występuje reakcja antygen-przeciwciało • Który pacjent ma dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych pacjent A (wynik 1:80) czy pacjent B wynik 1 :640)? • Pacjent B • Czy przeciwciała przeciwjądrowe mogą występować u osób nie chorujących na choroby autoimmunologiczne? • Tak: osoby po 70rż, kobiety w ciąży, osoby z WZWB, chorobami nowotworowymi, krweni osób chorujących na ch. Autoimmunologiczne, przelwkełe zakażenia etc

21. O czym mówią typy świecenia?

22. Typ świecenia obwodowy/homogenny

23. Typ obwodowy • Typ świecenia obwodowy: charakterystyczny dla przeciwciał przeciw ds. DNA- toczeń układowy • W celu potwierdzenia – wykonanie badania IF na Crithidium lucillae lub met ELISA • Bardzo rzadko u osób zdrowych • Czasem w niskich mianach u osób z twardziną i RZS • Korelują z aktywnością choroby i odpowiedzią na leczenie • Dobry marker aktywności choroby • Wysokie miana- wzrost ryzyka nefropatii toczniowej

24. Crithidium lucillae

25. Typ plamisty- przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

26. Dalsze wykrywanie poszczególnych typów antygenów- metoda ELISA- immundyfuzji- Western blott

27. Typ plamisty- rozpuszczalne antygeny jądrowe-ENA O czym mówią typy świecenia

28. Typ centromerowy • Twardzina ograniczona

29. Przeciwciała Sm (kompleks rybonukleoproteiny) • Swoiste dla SLE (u 30% pacjentów) • Korelują z występowaniem zmian nerkowych i zmiany w OUN Przeciwciała antyfosofolipidowe • Nieswoiste • Czynnik ryzyka zakrzepów- zatorów, trombocytopenii i poronień Przeciwciała anty RNP • 10-20% osób z SLE • Korelują z psychozami, z zapaleniem mięśni

30. Przeciwciała przeciw Ro • 40% pacjentów z SLE • Podostra skórna postać tocznia • Korelują z nadwrażliwością na światło i włóknieniem płuc, zmianami hematologicznymi • Nieswoiste również w zespole Sjogrena, RZS i twardzinie Toczeń noworodków Przeciwciała przeciw La • 15% pacjentów z SLE • Nieswoiste również w zespole Sjogrena, RZS i twardzinie

31. Przeciwciała przeciw histonom • Nieswoiste • U 50% pacjentów z SLE • Ponad 90% pacjentów z toczniem polekowym • Izoniazyd • Hydralazyna • Prokainamid • fenytoina

33. Przeciwciała mięśniowo specyficzne Jo-1 syntetaza histydylowa tRNA- 20% dermatomyositis wiążą się z włóknieniem płuc, gorączką, objaw Raynauld, zapalenie stawów SRP- 5% pacjentów ciężka postać oporna na leczenie Ostry początek PM zajęcie mięśnia sercowego Mi-2- 10-20% odpowiadająca na leczenie związana ze zmianami skórnymi

34. Zespoły nakładania MCTD- mieszana choroba tkanki łącznej SLE + twardzina + DM Przeciwciała U1RNP Twradzinopodobne zapalenie Mięśni Twardzina + polymiositis PM/Scl Zapalenie wielomięśniowe z przeciwciałami przeciw tRNA syntetazie DM+ twardzina+ włóknienie płuc Przeciwciała Jo -1 (przeciw tRNA syntetazie)

35. Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów ANCA

36. ANCA- przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów p-ANCA c-ANCA • Głównie przeciw metyloproteinazie • w zespole Churga Straussa • mikroskopowe zapalenie naczyń • kłębuszkowe zapelenia nerek • Reakcje autoimmunologiczne polekowe Przeciw proteinazie 3 90% pacjentów z ziarniniakiem Wegenera Ale też Mikroskopowe zapalenie naczyń-40% Z Churga Strausa 10%

37. Przeciwciała antyfosfolipidowe • Przeciwciała anty beta2-GPI, przeciw ptrombinie, przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy (LA)

38. Przydatność kliniczna • Zespół antyfosfolipidowy (małopłytkowość + zakrzepica +poronienia)- przeciwciała LA i przeciwciała antykardiolipidowe • Małopłytkowość samoistna • SLE Ich obecność- skłonność do zakrzepów

39. Czynnik reumatoidalny Przeciwciało klasy IgM (85%), rzadziej klasy IgG, IgA lub IgE skierowane przeciwko fragmentowi Fc własnego IgG Można go oznaczać w surowicy, płynie stawowym, płynie z j. osierdzia, opłucnej

40. Metody oznaczania RF Met. półilościowe • Odczyn Waalera-Rosego- hemaglutynacja • Odczyn lateksowy- aglutynacja Metody ilościowe • Nefelometria • ELISA (można oznaczać RF w różnych klasach)

41. Wartosc kliniczna RF w niskich mianach może być wykrywany w zdrowej populacji, zwłaszcza u osób starszych RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem w surowicy

42. Kiedy RF może być dodatni? • Choroby reumatyczne • Przewlekłe choroby zapalne wątroby i płuc • Choroby nowotworowe • Zakażenia: AIDS, mononukleoza, gruźlica, trąd • Stan po szczepieniu

43. Przyczyny wyników fałszywie ujemne • Blokowanie reakcji przez endogenne IgG • Bardzo duże stężenie RF • Pacjent leczony sterydami

44. Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi (anty CCP) • W zapaleniu dochodzi do cytrulinizacji białek wimentyny ( w makrofagach) i fibryny • Zmodyfikowane białka tworzą antygeny przeciw którym produkowane są przeciwciała antyCCP • Oznaczanie metodą ELISA

45. Przydatność kliniczna antyCCP • Czułość 48% swoistość 98% • Serologiczny marker wczesnego RZS • Też u pacjentów z seronegatywnym RZS • Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych objawów wiele lat • Ich obecność- skłonność do powstawania nadżerek i aktywniejszej postaci choroby

46. Choroby narządowo swoiste

47. Przeciwciała przeciwtarczycowe • Przeciw TSH receptorowi • Przeciw tyreoperoksydazie • Przeciw tyreoglobulinie

48. Przeciw receptorowi dla TSH • Testy II generacji z rekombinowanym ludzkim rec dla TSH • Metoda ELISA, RIA • Przydatność kliniczna: • Rozpoznanie choroby Gravesa- Basedowa (czułość 95%, swoistość 98%)- U pacjentów nie leczonych lekami przeciwtarczycowymi !! • Rozpoznanie orbitopatii gdy nie towarzyszy jej nadczynność tarczycy • W ciąży ocena ryzyka przejściowej nadczynności tarczycy u dziecka

49. Przeciw tyreoperoksydazie • Odpowiadają kiedyś oznaczanym antymikrosmalnym • Rozpoznanie autoimmunologicznego podłoża niedoczynności tarczycy (98%) • Zapalenie autoimmunologiczne tarczycy przebiegające z eutyreozą • Uwaga: też dodatnie w ch. Gravesa- Basedowa (70%)i podostrym zapaleniu tarczycy (10%) • Czasem obecne u osób zdrowych (zwłaszcza starszych)

50. Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie • Pomocnicza rola w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z niedoczynnością (gdy anty TPO ujemne) • Weryfikacja oznaczeń tyreoglobuliny u pacjentów monitorowanych po leczeniu raka tarczycy