Estudo Pró-Saúde: Características Gerais e Aspectos Metodológicos

1. Estudo Pró-Saúde:Características Gerais e Aspectos Metodológicos Eduardo Faerstein 1 Dóra Chor 2 Claudia S. Lopes 1 Guilherme L. Werneck 1,3 1Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro 2 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 3 Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro SEMINÁRIO ABRASCO – ESTUDOS DE COORTE - 2005

2. papel de marcadores de posição social (condições sócio-econômicas de origem e destino, gênero, raça/etnia) e de outras dimensões da vida social • (eg eventos de vida, mobilidade geográfica e social, experiência de discriminação, estresse no trabalho, padrões de rede e apoio social) • morbidade (eg obesidade, hipertensão, acidentes, transtornos mentais comuns), comportamentos relacionados à saúde (de atividade física, padrões de dieta e tabagismo, a utilização de procedimentos, serviços e medicamentos), e domínios da qualidade • de vida

3. - Temática multidimensional, foco principal em determinantes sociais/distais - Estudo longitudinal - Polo de atração para docentes e alunos - População em idade laboral - Segunda maior região metropolitana do país (único estado a atingir, já em 1998, redução da taxa de fecundidade total (1,94 filhos/mulher) abaixo do nível de reposição natural

4. Acompanhamento das tendências de revigoramento internacional da pesquisa epidemiológica voltada para a elucidação de determinantes sociais do processo saúde-doença (e.g. Berkman & Kawashi, 2000; Marmot & Wilkinson, 1999) • - Coordenação: docentes dos Departamentos de Epidemiologia IMS/UERJ (EF, CSL, GLW) e ENSP/Fiocruz (DC); colaboradores: cerca de 20 epidemiólogos e cientistas sociais, incluindo Universidades de Michigan, Duke (EUA), Bristol (UK) • - 1998-2005: 15 mestrandos, 15 doutorandos IMS e ENSP; 34 alunos de graduação de 9 unidades da UERJ como bolsistas de iniciação científica. No período 2001-5, 19 artigos científicos publicados (cf. bibliografia)

5. TEMAS de HOJE - População de estudo: vantagens e desvantagens - Estratégias de campo para retenção da população de estudo - Flexibilidade estratégica? - Sensibilização; apoio institucional vs. caráter voluntário da participação - Benefícios aos participantes? - Atualização cadastral e seguimento remoto

6. TEMAS de HOJE (cont.) - Adaptação transcultural e avaliação de escalas de aferição de construtos psicossociais - Detalhamento da aferição de determinantes sociais - Algumas iniciativas em análise de dados - Determinantes sociais - Vertente metodológica

7. População de estudo: • vantagens, desvantagens • - Todos os funcionários técnico-administrativos do quadro efetivo de uma universidade no Rio de Janeiro - inelegíveis: cedidos, licenciados (não por saúde) • Características da vida no Rio: dificuldades especiais para estudos prospectivos em amostras da população geral • - Coortes ocupacionais no setor privado vs. instabilidade do emprego

8. Funcionários públicos - Relativa heterogeneidade demográfica e sócio-econômica (e.g. sexo, idade, raça, escolaridade, renda) - Patamar de escolaridade que permite a utilização de uma variedade de métodos de coleta de dados - Natureza “cativa” da população de estudo

9. Validade interna em estudo com objetivo central de investigar associações (vs. prevalências populacionais) • - Impossibilidade de investigar efeitos associados à exclusão social, desemprego etc • - Escolaridade: tendencialmente, patamar de segundo grau cada vez mais semelhante à população brasileira. • - Raça: distribuição semelhante à do RJ

10. Fase 1: out-dez 1999 4.030 participantes (91% dos elegíveis) • Fase 2: set-dez 2001 3.574 participantes (83%) • Questionário auto-preenchível • Aferições: - peso e estatura - pressão arterial - circunferência da cintura • Fase 3: 2006 – medidas repetidas de exposição, GHQ, aferições

11. idade 22-69 anos (média 42 anos) • 56% mulheres • 48% afrodescendentes • 1o. grau: 24% 2o. grau: 36% 3o. grau: 40% • < 3 SM: 34% 3-6 SM: 35% > 6 SM:31%

12. População do Estudo Pró-Saúde, 1999

13. População do Município do Rio de Janeiro, 2000

14. Estratégias para retenção da população de estudo - Cenário internacional: dificuldades crescentes para recrutamento e retenção de participantes em pesquisas epidemiológicas - Proposição de “Censos Saúde”, abertos à participação de todos os funcionários do quadro efetivo: interesses e expectativas de esferas institucionais e de representação dos funcionários.

15. Para seguimento: 3253 participantes das 2 fases da linha de base. Mas...“coorte aberta”, por considerações político-institucionais. • - Flexibilidade estratégica? produção de dados longitudinais, em combinação com dados seccionais de interesse para gestores de recursos humanos e saúde ocupacional. • - Também: sub-amostras, subcoortes, estudos caso-controle aninhados

16. Sensibilização: apoio institucional vs. caráter voluntário da participação - Estratégias de comunicação social (mídia interna, contracheques, website, cartazes, faixas etc); cartas personalizadas enviadas aos domicílios, visitas aos setores de trabalho. - Aspecto delicado: beneficiar-se da colaboração institucional (chefias em todos os níveis) sem afetar caráter voluntário da participação, e sem criar nexos (mesmo injustificados) com controle administrativo eg do absenteísmo.

17. Benefícios aos participantes? Pesquisas relacionadas à saúde = alguma expectativa de resolução de problemas de saúde Aguçamento... ... no Rio de Janeiro ... em ambientes de trabalho ... em estudo prospectivo

18. Em que medida deve-se e/ou pode-se atender a essas expectativas? Implicações... ... acadêmicas: ampliação do efeito Hawthorne? mudanças reais? ... éticas: pode-se não orientar? (eg tabagismo) ... logísticas: aumento custos? vs. aumento adesão

19. No Estudo Pró-Saúde: - cartão com dados de aferição antropométrica e de pressão arterial - orientação para consulta - trabalho colaborativo com Departamento de Saúde (acidentes de trabalho) - divulgação de alguns resultados agregados em publicação especial Discutível se percebido como benefícios pelo participante típico

20. Atualização cadastral e seguimento remoto • Dificilmente aplicável a coortes de base geográfica: uso de registros administrativos para seguimento (ou mesmo para contruir componente “histórico” de coorte): atualização regular de cadastros, monitoramento de licenças, aposentadorias e demissões. • Cautela! enumeração da população-alvo exigiu combinação de listagens de 3 fontes (RH, folha de pagamentos, listagens locais) • - Monitoramento remoto (“seguimento passivo”): relacionamento probabilístico com bancos de dados secundários Datasus, eg SIH, SIM, SINASC

21. Adaptação transcultural e avaliação de escalas de aferição de construtos psicossociais fenômenos complexos de interesse para a saúde; gerar informação nacional que possa ser cotejada à de outras sociedades - ortodoxia + (discriminação, qualidade de vida) - ortodoxia +++ (apoio social) - ortodoxia ++++ (estresse no trabalho) Planos: coesão/capital social; discriminação; experiências precoces de vida

22. Rede e apoio social Berkman LF, Glass T, Brissette I, Seeman TE. From social integration to health: Durkheim in the new millenium. Soc Sci Med 2000;51:843-57 - um único instrumento brasileiro (Langer et al., 1996): gestação, parto e puerpério - discussão em grupos, tradução e versão (forward and backtranslation), 5 etapas de pré-testes, estudo de confiabilidade teste-reteste (incluindo estudo piloto) e estudo de validade (detalhes no texto)

23. Representação esquemática do processo de adaptação da escala de estresse no trabalho (modelo Karasek) Fonte: Alves MG, Chor D, Faerstein E, Lopes CS, Werneck GL. Versão resumida da "job stress scale": adaptação para o português. Rev. S. Pública SP 2004; 38 (2): 164-71.

24. Detalhamento da aferição de determinantes sociais Inferências observacionais sobre o papel protetor eg TH e vitamina C vs. doença coronariana -- não corroboradas por estudos experimentais -- razão: confundimento residual por posição sócio-econômica?

25. Marcadores de posição sócio-econômica - condições individuais atuais (escolaridade, renda familiar per capita, história ocupacional, posse de casa/carro, bens e empregados no domicílio, posse de seguro-saúde) - circunstâncias precoces (sócio-econômicas e emocionais): escolaridade e ocupação dos pais, orfandade, local de moradia e coabitação na infância, tamanho da família, história de fome e castigos físicos, idade em que começou a trabalhar - condições contextuais da área de residência – endereço e tempo de residência

26. Também integram segmentos distais do processo de determinação da saúde: - história (e não apenas situação) conjugal - história de migração - composição do domicílio – chefe/grau de instrução, outros (idade, parentesco) - religiões de criação e de adoção (de modo mais desagregado)

27. RAÇA Em blocos inicial de perguntas, incluída pergunta aberta: “Em sua opinião, qual é sua cor ou raça?” Ao final: “O Censo Brasileiro usa os termos preta, parda, branca, amarela e indígena para classificar a cor ou raça das pessoas. Se você tivesse que responder ao Censo do IBGE hoje, como se classificaria a respeito de sua cor ou raça?”): preta, parda, branca, amarela, indígena. Racismo: bloco específico a respeito de discriminação por diversas causas, incluindo-se a raça, e em diferentes domínios (local de trabalho, moradia, escola, instituições públicas, polícia) (cf David Williams, 2001; Nancy Krieger, 2000)

28. Maio MC, Monteiro S, Chor D, Faerstein E, Lopes CS. Ethnicity/race in the Pró-Saúde study: comparative results of two methods of self-classification in Rio de Janeiro, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 171-180, 2005.

29. 30 28 26 IMC (kg/m2) 24 22 20 < 3 SM 3 a 6 SM > 6 SM Renda per capita Até 1º grau completo 2º grau completo 3º grau completo ou mais Índice de Massa Corporal (IMC) segundo escolaridade e renda, em homens. Estudo Pró-Saúde, 1999 Fonte: Fonseca et al., 2002

30. 30 28 26 IMC (kg/m2) 24 22 20 < 3 SM 3 a 6 SM > 6 SM Renda per capita Até 1º grau completo 2º grau completo 3º grau completo ou mais Índice de Massa Corporal (IMC) segundo escolaridade e renda, em mulheres. Estudo Pró-Saúde, 1999 Fonte: Fonseca et al, 2002

31. 60 Brancos (n=1674) 50 55 Pardos (n=981) 53 Pretos (n=560) 40 37 37 30 35 Percentual (%) 32 20 25 19 10 15 11 12 6 0 Tercil inferior de renda familiar per capita S/ carroou casa própria Escolaridade < 8 anos Trabalhadores Manuais Características socioeconômicas TARDIAS (%) segundo raça. Estudo Pró-Saúde, 1999

32. 100 Brancos (n=1674) 90 Pardos (n=981) 80 Pretos (n=560) 70 76 73 60 66 63 61 50 58 Percentual (%) 53 53 40 42 42 30 35 35 20 10 0 Educação do pai < 8 anos Educação da mãe < 8 anos “Pobre”/ ”muito pobre” aos 12 anos Início trabalho < 18 anos Características socioeconômicas PRECOCES (%) segundo raça. Estudo Pró-Saúde, 1999

33. Associação entre raça/etnia e mudança de peso (kg/ano) desde os 20 anos de idade, em mulheres (n=1.129). Estudo Pró-Saúde, 1999-2001 (*) coeficiente de regressão linear múltipla Chor D, Faerstein E, Kaplan GA, Lynch JW, Lopes CS.Association of weight change with ethnicity and lifecourse socioeconomic position among Brazilian civil servants. Int J Epidemiol. 2004; 33(1):100-6.

34. Race/perceived racism and hypertension by education Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2001

35. Proximal determinants: constrained lifestyle, poor medical care RACISM HT Chronic psychosocial stress (e.g. allostatic load?) Low SE trajectories (mediate, potentiate?)

36. Algumas iniciativas em análise de dados • Avaliação confiabilidade e validade de dados • confiabilidade • amostras adequadas a estimativas específicas por idade, sexo e escolaridade (eg Faerstein et al, 2001) • modelos log-lineares: para variáveis > 2 categorias de resposta (e.g. nunca, raramente, às vezes etc) - estrutura de concordância das respostas (eg Griep et al, 2003)

37. Faerstein E, Chor D, Lopes CS, et al. Confiabilidade da história referida de diagnóstico e tratamento de hipertensão arterial: diferenciais segundo gênero, idade e escolaridade - o Estudo Pró-Saúde. Arq Bras Cardiol 2001;76: 301-4

38. - Análise de fatores eg das escalas apoio social (Griep et al., 2005) e qualidade de vida (Moreno et al., 2004) - Efeitos contextuais – local de moradia(eg indicadores de desigualdade social) e ambiente de trabalho (eg estresse) - Dados ordinais ou multinomiais – eg nível de atividade física, saúde global auto-referida - Imputação múltipla - IveWare - Escores de propensão - eg exposição freqüente, poucos eventos por co-variável.

39. Risco de transtornos mentais comuns (2001) segundo eventos relatados de vitimização (1999) (n = 3.253). Estudo Pró-Saúde, Rio de Janeiro, 1999-2001. * ajustado por idade, sexo, renda Lopes, Faerstein, Chor, Werneck 2005 (em preparação)

40. Sir Richard Doll (1912-2005)

41. Doll R et al. Mortality from cancer in relation to smoking: 50 years observations on British doctors. Br J Cancer. 2005 Feb 14;92(3):426-9. Doll R. Mortality of british radiologists: a lecture note. Radiat Res (Tokyo). 2005 Mar;46(1):123-9. Doll R et al. Cancer risks in a historical UK cohort of benzene exposed workers. Occup Environ Med. 2005 Apr;62(4):231-6 Doll R et al. Mortality experience of male workers at a UK tin smelter. Occup Med (Lond). 2005 May;55(3):215-26. Doll R et al. Mortality in relation to alcohol consumption: a prospective study among male British doctors. Int J Epidemiol. 2005 Feb;34(1):199-204. Doll R et al. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies.BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):223. Doll R et al. Recent trends in cancer mortality in the UK. Br J Cancer. 2005 Apr 11;92(7):1329-35.

42. Fatores prognósticos? Membro do Partido Comunista britânico Cavaleiro da Rainha Epidemiologista/coortes