Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler

1. Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler Dr.Ersin TAN Nörolog

2. Nöropatik Ağrı: Tanım • Periferik veya santral sinir sisteminde somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya hastalık

3. Hitit Yazıtı • M.Ö. 1250 yılında Kraliçe Putuhepa’nın kocası Kral Hattuşhili III için yakarışı: ‘Eğer benim güneşim ayaklarının yangısından kurtulursa Tanrı Ningal’e altın kupa içinde lapis lazuli sunacağım’ • Öztürk Ş: Arch Neurol 2006:63;296

4. Nöropatik Ağrı • Popülasyonun %5’i • Periferik sinir, kranyal sinir, spinalkord, arka kökleri etkileyen travma veya hastalık sonrası, • Hasar iyileşse bile ağrı aylar veya yıllar sürebilir, tedavisi güç • Devamlı veya paroksismal • Nosiseptörün uyarılması ile orantılı değil • Duyarlılaşma (periferik veya santral) semptomların oluşmasında önemli • Dizestezi, parestezi, hiperaljezi, allodini

5. Nöropatik ağrı için afferent yollarda bir lezyon gerekli, • Bir değil birçok mekanizma nöropatik ağrı yapabilir, • Bu mekanizmaların çoğu, altta yatan nedenden bağımsız; • Farklı hastalıklarda aynı mekanizma olabilir (örn: PHN ve ağrılı polinöropati) • Farklı mekanizmalar aynı semptoma yol açabilir • Nöropatik ağrı komplekstir, altta yatan mekanizmayı tesbit etmek önemlidir; mekanizma-temelli tedaviler daha etkin tedavi sağlar

6. Sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar1 1. Dworkin RH, et al. Arch Neurol 2003;60:1524-34. 2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/8679.htm

14. Komorbidite: Tanım • Komorbidite terimi, belirli bir indeks hastalığı olan bireyde, eşlik eden ek durum olarak tanımlanabilir.

15. Komorbidite: Nöropatik ağrı • Nöropatikağrı • Komorbid durumlar Depresyon Anksiyete Uyku bozukluğu Ağrı algısında artma

16. Nöropatik ağrıda komorbiditeler • Korku • Anksiyete • Öfke • Agresyon • Uyku bozukluğu • Depresyon • Psikoaktif ilaç bağımlılığı • Somatoform bozukluk • Psikotik bozukluk

17. Ağrılı diabetiknöropati ve komorbiditeler Galer BS, et al. Painfuldiabeticpolyneuropathy:Epidemiology, paindescription,and quality of life. Diabetes Res ClinPract 2000

18. 1-Nöropatik ağrı ve komorbid uyku bozuklukları • Kronik ağrısı olan hastalarda >%70 uyku bozukluğu = neden; çektikleri ağrı • En sık görülen uyku bozuklukları: • insomnia • gün boyu artmış uyku hali • Bu hastaların özellikle uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte güçlükleri olmaktadır

19. Uyku bozukluğu Ağrı eşiği düşer, kaslarda ağrı ve sertleşme olur ve bu durum nöropatik ağrıyı kötüleştirilebilmektedir. • Uyku bozukluğu aynı zamanda depresyon ve anksiyete bozukluklarında da görülebilmektedir ve bu iki durum da uyku bozukluğunu arttırabilmektedir.

20. Uyku bozukluğu sonuçları • Ağrı eşiğinin düşmesi • Kas-iskelet sisteminde ağrı • Kan şekeri regülasyonunda bozulma • Dikkat bozukluğu • Anksiyete

21. Psikofarmakolojik çalışmalar Analjezik etkisi olanların sedatif etkisi ? Antidepresan etki ? Karşılıklı etkileşim ve komorbidite David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interferencewith Sleep Problem in Chronic Pain?J. Pain and Symptom Management. 2008

22. Diyabetik ağrılı nöropati ve uyku • Altı uyku skoru, • Uyku bozukluğu • Horlama • Uyanma • Yetersiz uyku • Gündüz uykululuğu • Uyku süresi • KARŞILAŞTIRMA • Genel popülasyon • Kronik hastalık • Post herpetik nevralji SONUÇ: • Ağrılı diyabetik nöropatide uyku bozukluk indekslerinde daha yüksek puan • Uyku bozukluğu–ağrı arasında pozitif korelasyon var Zelman DC,et al. Sleepimpairment in patients with painful diabeticperipheralneuropathy. Clin J Pain 2006

23. Diyabetik ağrılı nöropatisi olan ve duygudurum bozukluğu olmayan 1139 hasta • Ağrı için Duloksetin verilmiş • Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş • Ağrı şiddeti azaldıkça uyku bozukluğu da azalmış • SONUÇ: Ağrılı nöropati uyku bozukluğunu başlatabilir David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interferencewith Sleep Problem in Chronic Pain?J. Pain and Symptom Management. 2008

24. Ağrının ortaya çıkmasını ve/veya ağrı eşiğini azaltan morbiditeler • Şişmanlık • Zayıflama kronik ağrı şiddetini  • Nikotin • Ağrı duyarlılığını  • Stress • Kronik ağrıyı  (dopamin, noradrenalin)

25. Ek morbiditeler • İlaç kötüye kullanımı, • İlaç bağımlılığı • İlaç yan etkisi ile olan morbiditeler • İlaç yoksunluğu

26. psikososyal faktörler • Kişilik yapısı • Sekonder kazanç • Psikiyatrik hastalık • Somatizasyon • Nosiseptif ağrıya neden olan morbiditelerin varlığı

27. Antidepresan ve antiepileptik ilaçların uyku üzerine etkileri

28. 2-Nöropatik ağrı ve komorbid psikiyatrik hastalıklar A) Depresyon; en sık gözlenen psikiyatrik komorbidite, • Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon oranı:%22 -% %100 • Depresyon ve ağrı semptomlarının patogenezi; serotonerjik ve noradrenerjik transmisyon, opioid ve P-maddesi gibi nöropeptidlerdeki bozukluklar • SNRI grubu (venlafaksin, duloksetin gibi) antidepresanlar, SSRI’lara göre daha etkin analjezi sağlar.

29. depresyon • Mekanizma ? • Kronik hastalık • Serotonin/Noradrenalin tükenmesi • GABA, glutamat, dopamin, asetilkolin vs Depresyon Ağrı

30. NA hayat kalitesini olumsuz etkiliyor • NA’nın önemli sosyal ve ekonomik etkileri var

31. **P<0.001 ** ** ** ** ** ** ** ** McCarberg B, Billington R. Am J ManagCare 2006;12(9):S263-S268.

32. NA tedavisi  depresyon 2 kat  • VAS skorunda azalma • %50’den fazla %36.2 • %50’den az %17.8 Fava M: Depression with physical symptoms: treating toremission. J ClinPsychiatry, 64 Suppl 7, 24-8 (2003)

33. B) Anksiyetebozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, travma sonrası stres bozukluğu, vb.) • hastaların ağrı eşiğinde değişme, • ağrıya toleransta azalma, • ağrı ölçeklerinde daha kötü skorlar Anksiyete bozukluğu

34. C) Diğer psikiyatrik komorbiditeler • Somatoform bozukluklar • Madde bağımlılığı-kötüye kullanımı • Kendine zarar verme (self-injuriousbehavior)

35. Komorbiditelerin Tedavisi

36. Uyku bozukluğu: tedavi-1 • Non-farmakolojik • Relaksasyon • Uyku kısıtlaması • Uyaran kontrolü • Kognitif terapi Uyku latansı, uykuyu sürdürme ve uyanma/arousal üzerine etkili. Anksiyete, depresyon ve yorgunluk skalalarında düzelme. Morin et al J Behav Ther Exp Psychiatry-1989 • Farmakolojik

37. Uyku bozukluğu: tedavi-2 • Antidepressanlar:sedasyon→stimülasyon • Paroksetin REM uykusunu baskılar, uyku süresi kısalır • Desipramin aktivitesini ↑ • Amitriptilin aktivitesini ↓ (gündüz düşük ve bölünmüş, gece yüksek doz) • Antiepileptik ilaçlar:uyku üzerine de etkili • CBZ: uyku sürdürme üzerine olumlu etki, uyku latansı kısa. REM ↓ • GBP: uykunun tüm modalitelerine olumlu etkili

38. Uyku bozukluğu: tedavi-3 REMSWSuyan/arousaluyku sürdürme Morfin ↓↓ ↓↓ ↑↑↑ CBZ ↓ ↑ GBP ↑ ↑ ↓ ↑ Buprupion ↑ ↓ MAOI ↓ - ↓ SSRI ↓ ↓/- ↓ Amitriptilin ↓↓ ↑ ↑ Trazodon ↓ ↑ ↑ Sharpley&Cowen Biol Psychiatry-1995 Thase J Clin Psychiatry-1998 Placidi et al Clin Neurophysiol-2000 Nicholson&Verma Pain Medicine-2004

39. Depresyon ve anksiyete: tedavi-1 • Hasta eğitimi • Hastalığın kronik doğası • Kullanılan ilaçların yan etkileri “Hangi ilacın başlanması-eklenmesi-dozunun ayarlanması depresyon-anksiyete üzerine etklili olur?”

40. Depresyon ve anksiyete: tedavi-2 • Antidepressanlar: • %30 hasta hiç yanıt vermez • %30-40 hasta tam remisyon • TCA: daha ucuz, daha çok yan etki X SSRI • SNRI: remisyon ↑, yan etki ve ilaç etkileşimi↓ • MAOI: dirençli depresyonda • DNRI: (Bupropion) dopaminerjik sisteme bağlı yan etkiler. NA’da belirgin etkili. Semenchuk et al Neurology-2001

41. Depresyon ve anksiyete: tedavi-3 • SNRI: • Venlafaksin • Yapısal olarak tramadol’e benzer • AD etki hızlı • Yan etki: • Bulantı • Somnolans • Dizzines • HT (300mg/gün↑) • Duloksetin • Milnasipran

42. Komorbiditeler: tedavi- • Gabapentin: • Uyku skorlarında belirgin düzelme Backonja et al JAMA-1998 • Depresyon, öfke, yorgunluk üzerine etkili Rowbotham et al JAMA-1998 Rice&Maton Pain-2001 • Pregabalin: • Uyku skorlarında belirgin düzelme Dworkin et al Neurology-2003

43. SONUÇ • Nöropatik ağrı çok sayıda kişiyi etkilemekle birlikte tedavisi hem güç hem de yüksek maliyetlidir, • Kronik ağrı iyi tedavi edilemediği durumlarda bireyin yaşam kalitesini de belirgin derecede bozar, • Hastanın üretkenliği azalır, günlük aktivitelerini yapamaz, uyuyamaz, hayattan zevk alamaz hale gelir. Bu durumda ailesine ve çevresine yük olmaya başladığı gibi iş sektöründe de önemli maddi kayıplara neden olabilmektedir.

44. Nöropatik ağrısı olan hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, sosyo-kültürel düzeyi, beklentileri, daha önce kullanmış olduğu ilaçları, eşlik eden diğer hastalıkları ve komorbiditeleri dikkatle değerlendirerek, uygun farmakolojik ve farmakolojik-olmayan tedavi protokollerinin düzenlenmesi HEDEF