2010/06/12 於胸腔病院

1. 醫療糾紛案例經驗之分享 財團法人義大醫院行政處 吳榮男 2010/06/12 於胸腔病院

2. 一、從一個網路笑話說起 二、醫療糾紛相關問題探討 三、相關醫療糾紛案例回顧 四、如何面對醫療糾紛 五、結論 分享大綱

3. 一位病重的老人即將死去,醫師認為已經不需要隱瞞他的病情了,便在巡房後來到老人的病床旁。一位病重的老人即將死去,醫師認為已經不需要隱瞞他的病情了,便在巡房後來到老人的病床旁。 醫師：〔你的病情已經很嚴重了〕 〔我相信你必然想知道事實,現在你還想見什麼人嗎?〕 虛弱的老人點頭說:〔是的﹗〕 他用幾乎聽不見的聲音說:〔我想看另一位醫師。〕 從一個網路笑話說起

4. 一、從一個網路笑話說起 二、醫療糾紛相關問題探討 三、相關醫療糾紛案例回顧 四、如何面對醫療糾紛 五、結論 分享大綱

5. 醫療糾紛的定義 醫療糾紛發生之社會因素 醫療糾紛形成的原因 醫病關係的定義 文獻探討

6. 根據醫護人員在診療護理過程中，依有無診療過失，將醫療糾紛區分為：根據醫護人員在診療護理過程中，依有無診療過失，將醫療糾紛區分為： 1.有過失的醫療糾紛 -- 係指病患死亡或傷殘等結果的發生是由於醫護人員診療護理過失所致，但病患或其家屬對此不良結果的性質、程度及處理結果等存在不同看法而引起的糾紛。 2.無過失的醫療糾紛 -- 係指在醫療護理過程中發生病患死亡或傷殘的結果並非醫護人員的過失所致，但病患或其家屬卻認為醫護人員有過失。 醫療糾紛的定義-吳正吉

7. 1.廣義的醫療糾紛 -- 泛指醫療過程中所有醫病雙方的不和諧。 2.狹義的醫療糾紛 -- 係指病患或其家屬親友對醫療結果不滿意，而追究醫護人員是否有過失的責任。 醫療糾紛的定義-羅俊偉（88）

8. 將一般醫療傷害與實際醫療糾紛案件之間的關係整理如下：將一般醫療傷害與實際醫療糾紛案件之間的關係整理如下： 醫療糾紛的定義-謝啟瑞（89） 醫療糾紛案件 醫療爭訟 醫療提供者須承擔醫療責任

9. 非故意，應注意，能注意，而不注意 發生傷害或死亡之結果 過失與結果有無因果關係 過失的定義

10. 醫療錯誤 （醫療不良事件） 醫師是人，是人就會犯錯 無醫療糾紛 醫療傷害 無醫療傷害 醫療糾紛

11. 醫療糾紛的定義 醫療糾紛發生之社會因素 醫療糾紛形成的原因 醫病關係的定義 文獻探討

12. 社會結構改變 人權觀念受到重視 國民教育水準提高 民眾對醫療品質的重視 與期待愈來愈高 消費者權利意識提高 醫 療 糾 紛 的 機 率 增 加 !

13. 早期：治癒疾病是病人及家屬的最高目標 現在：治癒疾病是病人及家屬的最低要求 病 友 病 患 消費行為 就醫行為

14. 對醫護人員 對醫院管理者 探討醫療糾紛發生 之社會因素 探討醫療糾紛 形成之原因 醫療糾紛 所引發的問題 醫療糾紛對 醫病關係的影響

15. 1.人民權利意識的提高 -- 教育、法律常識、消費者保護運動… 2.病患社會地位的改善 --醫院企業化經營、社會同情壓力… 3.民眾對醫療服務失望 --期望與現實的落差 醫療糾紛發生之社會因素-陳春山（84）

16. 醫療糾紛的定義 醫療糾紛發生之社會因素 醫療糾紛形成的原因 醫病關係的定義 文獻探討

17. ■根據衛生署統計，近五年來(90-94年)台灣地區依司法途逕解決的醫療糾紛案件多達 820餘件，尤其94年一年即已高達250餘件(1/3)，若再加上以其他方式解決：私下和解，抗議示威或自力救濟等，可能再高達五倍以上。 ■ 醫糾是造成目前醫病關係惡化主因。 ■ 認識醫糾、預防醫糾及處理醫糾，是從事醫療服務工作者不可或缺的一門重要課題。 現代醫師的地位—一隻腳踩在手術房當中.另一隻腳則踏在監牢裡

18. 重大災害事件 (新光.文雄醫院火災及颱風淹水)。 公共疾病感染(和平醫院sars.復興醫院TB感染)。 安全意外事件(醫院病患自殺.走失或食物中毒)。 公共安全事故(無預警停電.爆炸.廢棄物等)。 重大人為疏失( 大量病患傷亡.如北城.崇愛醫院)。 重大醫療糾紛( 醫療糾紛.騷擾.恐嚇或傷害等 )。 其他意外事故( 病患械鬥.故意破壞或死亡車禍) 。 醫療院所重大意外事件類別醫院是典型的公共場所.也隱藏著許多不可預知的危機

19. 一、醫護人員方面的原因 1.對治療及處置未說明解釋清楚 2.不當言語引起的糾紛 etc. 二、病患方面的原因 1.病患不配合診治 2.缺乏醫學專業知識 3.無理取鬧 醫療糾紛形成的原因-羅俊偉（88）

20. 一、醫療因素 1.用藥不當 2.手術 3.異物存留體內 4.輸血過失 5.醫療疏忽及疏於查房 6.診斷錯誤、治療不當 7.院內感染 醫療糾紛形成的原因-劉金益（88） 二、其它因素 1.轉診延誤 2.偽造醫療記錄 3.護理人員過失 4.醫療設備之瑕疵 5.病人或家屬的刁蠻 6.醫護或行政人員言行不慎，態度不佳 7.財務糾紛

21. 外在原因---- ■ 社會風氣及倚重關係變遷，漸趨式微。 ■ 醫師與病人之間的信賴關係，嚴重失衡。 ■ 健保制度下醫師地位，今非昔比。 ■消費者意識抬頭，權益觀念日益加重。 ■ 自力救濟行為濫用，過份凸顯人權。 ■ 傳播媒體推波助瀾，造成負面效應。 ■ 民意代表、黑道及有心人士之介入。 ■ 社會病態現象與其他原因。 醫療糾紛形成的原因醫糾事件增加是一種都市化發展的必然社會現象

22. 內在原因---- 醫療品質不良，無法滿足病患需求。 醫護人員學驗不精與疏失造成錯誤。 醫護人員服務及溝通欠佳極易積怨。 同行相互排擠與挑撥滋生糾紛事端。 行政疏失或其他疏失造成連帶拖累。 醫療糾紛形成原因醫病關係對立及惡化.應從醫療內部檢討

23. 1.問診錯誤:未詳細問診忽視對病人之病情診斷。1.問診錯誤:未詳細問診忽視對病人之病情診斷。 2.檢查錯誤:對病人體質或疾病徵兆未注意錯誤。 3.觀察錯誤:對病人病徵.兆未及時發覺造成猝死。 4.判斷錯誤:錯誤判斷造成病人病加重或死亡。 5.方法錯誤:增加病人不必要的開刀或用藥錯誤。 6.技術或遺留錯誤:醫護人員專業技術上( 如注射.檢查不良 )或開刀後在體內有遺留物等。 (下接) 醫療糾紛的主要型態醫糾之產生從問診以至癒後看護都有可能發生

24. 7.醫療器材過失:因器材損壞或人員操作不當或錯誤而造成病患傷亡。7.醫療器材過失:因器材損壞或人員操作不當或錯誤而造成病患傷亡。 8.給藥錯誤:因錯誤給藥造成病人之傷害。 9.護理或佐理人疏失:因輔助工作疏失造成傷害。 10.說明過失：未詳細說明或說明錯誤而產生糾紛。 11.轉診過失:病人轉診時機不當而產生糾紛。 12.急救過失:醫護人員對病人急救不當。 13.管理過失:行政疏誤或管理人員之過失。 14.其他過失:如病人中毒.走失.跌倒.自殺等。 醫療糾紛的主要型態醫糾之產生不論醫師以至行政人員都會有機會發生

25. 對於醫事人員(當事人) : 1.對工作及士氣之影響。 2.心理層面的重大壓力。 3.當事人預期訴訟之恐懼心理。 對於醫院之影響： 1.名譽上之損失。 2.金錢上之損失。 3.影響醫院正常工作及秩序。 (下接) 醫療糾紛對醫院及當事人的影響醫糾發生不論當事人或醫院都將造成心理負擔與損害

26. 民生報93年12月專欄報導(醫師是補償制度不全的受害者)民生報93年12月專欄報導(醫師是補償制度不全的受害者) 根據一項研究調查報告指出，93年的醫療糾紛事件中，全台灣醫師花在對病人補償性的支出概約為2億7千萬元平均每位負擔13.690元。 醫師為處理醫糾時間成本.律師費.請託費約為3億5千萬元.平均每位負擔17.740元。 保險公司、律師、民意代表及法院是醫療糾紛事件的得利者，而病人與醫師都成了輸家。 政府衛生主管機關、健保局、民意代表、人權團體及媒體均一眛的偏坦民眾，醫院及醫師在醫療糾紛事件中成為真正「有理講不清」的受害者。 (下接) 醫療糾紛的影響醫糾發生後不論對醫師及至醫院名譽都會有嚴重影響

27. 為甚麼會發生醫療糾紛？

28. 為甚麼會發生醫療糾紛？ Surprise ＆ Injury 醫療糾紛多半是出於意料以外的結果。 醫療糾紛多半病人已經造成身體或心理上的傷害。 病家多半都會責怪醫療人員的態度惡劣。 病家多半都會責怪醫院坦護醫師而且置之不理。 醫療糾紛多半都會有協調溝通只是各說各話。

29. 台灣地區醫療糾紛的特性 與國外經驗相同之處 ◆因為都是人.所以所犯的錯誤概略相雷同。 ◆同樣會發生診斷錯誤.藥物錯誤.病人跌倒. 延誤治療及轉診延誤等等。

30. 台灣地區醫療糾紛的特性 與國外經驗相異之處 ◆不同的醫療執業保險環境。 (執業必須保險.但亦因而衍生許多風險) ◆不同的民眾思維。 (只看結果並不問醫療過程) ◆不同的司法制度。 (官司上身極難消受) ◆不同的協調處理機制。 (缺乏雙方信賴的專業處理機構或團體)

31. 台灣地區醫療糾紛的特性 病人對於醫療文化觀念亟待深化。 ◆醫師及醫療專業人員不應該也不允許有犯錯。 ◆醫師既然是專業人員就應該負責把病醫好。 ◆ To err is human (醫療結果失敗就是敵人) ◆ 醫療糾紛只要經過協調處理就有機會索賠。 (缺乏法律基礎及處理制度)

32. 台灣地區醫療糾紛的特性 病人家屬方面 ◆參與病程極少.對於全部醫療過程並不瞭解。 ◆完全以醫療結果為導向。 (反正病人已經死了或者受傷害.總是要有個交待) 醫療人員方面 ◆覺得受到委屈.壓力很大.也很痛苦。 ◆覺得醫院未全力支持.只會找麻煩。 ◆醫療同仁諱莫若深.不願幫助及支持。

33. 醫護人員應如何避免醫糾？

34. 檢討為何會發生醫療糾紛的第一步？ • 發生醫糾總是會有原因的－ • 源自病家的原因絕對少。 • 源自醫療人員的原因應該會比較多。

35. 要如何減少醫療糾紛 ? 一切應從重視病人安全開始做起。 重視病人權利處處都為病人設想。

36. 病人安全七個步驟 1.建立開放公平的病安文化。 2.支持病人安全及品質管理政策及其作為。 3.將風險管理納入醫療過程的重要選項。 4.鼓勵醫療異常通報制度。 5.讓病人能充分參與醫療過程決策。 6.鼓勵學習與分享。 7.重視預防重於補救觀念。

37. 如何避免醫療糾紛？ 徹底改變知情同意觀念，讓病人充分參與醫療決策 ◆明確的診斷說明。 ◆明確的治療方針。 ◆明確說明治療或手術風險，以避免病人有過度期 待的錯誤認知。 ◆多詢問病人問題，以確定病人能夠清楚明白自己 的病況及問題所在。 ◆永遠不要對病人說：放100%個心.包在我身上.絕 對沒問題等誇大性的言詞。

38. 如何避免醫療糾紛？ 重視醫病溝通技巧，注意個人言行及溝通態度 ◆著重個人儀容及穿著，展現醫療外在專業形象。 ◆與病人溝通注意言行一致，明確而肯定的答覆。 ◆尊重病人隱私，隨時替病人設想。 ◆醫師並不見得知道如何待人接物。 ◆學習與病人的溝通技巧，尤其是壞消息。 ◆顧及家屬情緒，注意用語.避免產生誤會。

39. 如何避免醫療糾紛？ 培養醫療人員「視病如親」的觀念 ◆把當下的病人當作你的家人，你會希望醫師或護 理人員怎麼做？ ◆用心去經營醫病關係，多向病人說明與解釋，並 多向病人親切的噓寒問暖。 ◆建立病人對你的信賴感。 ◆讓病人感覺你是他的好朋友(病人是不會去告自 己的好朋友的)。

40. 如何避免醫療糾紛？ 重視「病人安全」觀念 ◆先求不傷身 First do no harm ◆注意醫療風險 1.病人病況不佳或危急時，應避免發生「最後一 根稻草」之效應。 2.及時對外求援(寧過多而不要不及)。 3.為了病人安全著想(裏子比面子還重要)。

41. 如何避免醫療糾紛？ 永遠留意病歷書寫工作 ◆隨時記錄病人病情的發展，醫療決策形成的理由 ，實際進行的步驟及處置，任何併發症，與病人 溝通的所有記錄。 ◆任何重要記錄絕不假他人之手，均應親自為之。 ◆任何記錄以保持病歷的正確與完整性為最優先。 (手術記錄.給藥記錄.病情變化過程及醫療處置理由) ◆如果有錯誤，第一時間馬上修正。 ◆明確的表意，中文亦可。

42. 如何避免醫療糾紛？ 照會是醫療處置的開始，而非結束 ◆聯絡，整合及溝通。 1.急診手術，影像學檢查。 2.確實了解照會醫師建議。 ◆醫師之間的小事，卻是病人的大事。 時時養成你是整體團隊的一員(醫療團隊概念)。 絕對避免在病人面前批評同仁的醫療處置。

43. 如何避免醫療糾紛？ 掌握病情變化發展 ◆發現狀況不佳要事先或及早說明通知病家。 ◆給予病家心理適應及情緒轉換時間。 重視病家抱怨，尤其是病家重複的抱怨絕對不能 不去理會。

44. 如何避免醫療糾紛？ 嚴密注意及追蹤各種「檢驗及檢查」結果 ◆隨時查看 X-ray .CT. MR 。 ◆Lab Data 。 ◆照會結果 。 ◆You are in charge 。

45. 當自己碰到醫療糾紛該怎麼辦？

46. 碰到醫療糾紛該怎麼辦？ 心態上應該先掌握積極的態度－ 面對它 → 接受它 → 解決它 找出源頭－問題的癥結及爭執點在那裡? 立即求援－尋求同仁協助解決並不齒下問. 掌握證據－對醫療過程記錄從新檢討掌握. 蒐集資料－對爭執點應盡可能蒐集參考資料. 適當說明－勇敢面對病人說清楚講明白.

47. 病患及家屬、親戚、朋友。 醫護團隊(醫師、護理人員、醫技人員…)及行政管理人員。 主管機關及相關專業團體。 民意代表及鄉鎮市調解委員會。 媒體記者。 醫療糾紛利害關係人

48. 1.表象及時間：了解根本原因，通報、處理：關鍵時刻＆人物。1.表象及時間：了解根本原因，通報、處理：關鍵時刻＆人物。 2.決策：統一口徑，快速決定處理原則（處理or不處理、 低姿態、訴訟or和解） 。 3.衡量成本：告or不告、醫院之名譽損害、漫長壓力…… 4.病患及家屬：不論善意、惡意均應將其帶離公共場合(糾紛現場) 5.態度：應大事化小，小事化無。 6.處理醫療糾紛：不爭是和非，而是求妥協（圓滿解決） 7.手段因素：溝通協調，調解，訴訟。 8.媒體應對技巧。 醫療糾紛處理之關鍵因素

49. 1.直接面對醫師 2.直接面對醫院 3.向衛生局陳情（調解結果大多是失敗） 4.找民間公益團體（如醫改會） 5.找民代 6.訴諸媒體 7.提出法律告訴 病家常運用來處理醫糾的方式

50. 萬一發生醫療錯誤時該不該誠實告知? ＊ 何時告知? ＊ 由誰告知? ＊ 說些什麼? ＊ 要不要道歉? 發生醫療錯誤時該如何告知