LE DIPENDENZE PATOLOGICHE

1. LE DIPENDENZE PATOLOGICHE Alessandro Pace Università degli Studi di Pavia C.d.C. “le Betulle”, Appiano gentile (CO)‏

2. L'INCAPACITA' DI GUARDARE AL FUTURO CAUSATA DA UN DANNO PREFRONTALE TROVA UN CORRISPETTIVO NEL COMPORTAMENTO DI CHI ALTERA ABITUALMENTE I PROPRI SENTIMENTI NORMALI FACENDO USO DI STUPEFACENTI O DI ALCOLICI. NE RISULTANO MAPPE DISTORTE DEI PROCESSI VITALI CHE IN MODO SISTEMATICO FORNISCONO A MENTE E CERVELLO INFORMAZIONI SBAGLIATE SULLO STATO REALE DEL CORPO. (...) HO IL SOSPETTO CHE LA SPIRALE DISCENDENTE TIPICA DELLA TOSSICODIPENDENZA COMINCI PROPRIO IN SEGUITO ALLE DISTORSIONI DEL SENTIMENTO E ALLA CONSEGUENTE COMPROMISSIONE DEL PROCESSO DECISIONALE (...) C'E' DA RABBRIVIDIRE AL PENSIERO DI COME SAREBBE IL MONDO-DAL PUNTO DI VISTA SOCIALE-SE LA PATOLOGIA RILEVATA IN SOGGETTI CON DANNI DEL LOBO FRONTALE INSORTI IN ETA' ADULTA INTERESSASSE PIU' CHE UNA PICCOLA PARTE DELLA POPOLAZIONE. UN BRIVIDO ANCORA PIU' FORTE SUSCITA L'IDEA DI UN DANNO PREFRONTALE CHE COLPISSE UN GRAN NUMERO DI PERSONE IN GIOVANE ETA' (...) MA C'E' DA CHIEDERSI QUALE SAREBBE STATA L'EVOLUZIONE DEL MONDO SE L'UMANITA' AVESSE ESORDITO CON UNA POPOLAZIONE DI INDIVIDUI INCAPACI DI RISPONDERE AI PROPRI SIMILI CON SIMPATIA, ATTACCAMENTO, COMPASSIONE, IMBARAZZO E ALTRE EMOZIONI SOCIALI..." (Damasio, Alla ricerca di Spinoza)

3. DIPENDENZE PATOLOGICHE O TOSSICODIPENDENZE? Transizione da una rappresentazione “ristretta” ad una “allargata” del termine dipendenza patologica(da Ser.T. a Ser.D.) Variazioni DSM-5‏ (Uso, abuso, dipendenza; gambling e altro)

4. DIPENDENZA SANA O PATOLOGICA? Dipendenza: tendenza a ricorrere ad un oggetto, comportamento, relazione, allo scopo di gestire stati interni disregolati. Dipendenza patologica: impulso involontario e incoercibile a ricorrere ad un oggetto, comportamento, relazione, causato/che causa un deficit nelle proprie skills e nell'immagine di sé

5. MODELLI ANIMALI Situazioni ecologiche; Effetti della deprivazione precoce dalla FdA: scimmie e topi, alcool e coca; Individuazione dei circuiti cerebrali coinvolti (circuito del piacere);

6. SOSTANZE E OLTRE Sostanze psicoattive: alcool, amfetamine o simpaticomimetici simili, cannabis, allucinogeni, oppiacei, sedativi/ipnotici/ ansiolitici, PCP e simili, inalanti, nicotina, caffeina, altro; Relazioni: personalità dipendenti; Comportamenti: self harming, shopping compulsivo, sexual addiction, gambling, internet e game addictions...

7. Le Basi Neurobiologiche: il Sistema Limbico 1) Gratificazione = Sistema Oppioide (endorfine, enkefaline, dinorfine) 2) Motivazione = Sistema Dopaminergico Piacere: sensazione che deriva dall'appagamento di un bisogno (acqua, cibo, sesso, accudimento...), garantendo la sopravvivenza di individuo e specie

8. SOSTANZE: EVOLUZIONE STORICA 20.000-30.000 a.C.: capsule di papavero; 3.700 a.C.: birra, oppio, canapa (sumeri); 312 a.C.: erario romano da oppio (15%); XVI Sec.: allucinogeni (psylocibe, peyote), cocaina, tabacco, caffè, tè, cacao; Dal 1806: sostanze di sintesi; XX-XXI Sec.: Smart Drugs, anabolizzanti...

9. Popolazione europea adulta (15-64 anni) Cannabis Life-long: 74 milioni (22% degli adulti (31it); ultimo anno: 22,5 milioni (14%it), cioè 1/3 dei consumatori nel corso della vita; nell’ultimo mese: 12 milioni (7%it); Cocaina Life-long: 13 milioni (3,9% degli adulti (7it); ultimo anno: 4 milioni (2%it), cioè 1/3 dei consumatori nel corso della vita; consumo dell’ultimo mese: 1,5 milioni (0,8%it) Ecstasy Life-long: 10 milioni (3,1% degli adulti (3it); ultimo anno: 2,5 milioni, cioè 1/4 dei consumatori nel corso della vita; ultimo mese: <1 milione Amfetamine Life-long: 12 milioni (3,5% di adulti europei (3it); ultimo anno: 2 milioni; ultimo mese: <1 milione Oppiacei Consumatori problematici di oppiacei: 1,2-1,5 milioni; decessi indotti dalla droga: 4% di tutti i decessi europei tra i 15 e i 39 anni. È lo stupefacente principale in oltre il 50% delle richieste di terapia per droga. Nel 2007 circa 650 000 consumatori di oppiacei si sono sottoposti al trattamento per problemi correlati al consumo di oppiacei.

11. ABUSO Modalità patologica d’uso di una s., che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi, una o + delle condizioni seguenti negli ultimi 12 mesi: 1) uso ricorrente della s., con incapacità di adempiere ai compiti connessi con il lavoro, a scuola o a casa (ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all’uso; assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate alle s.; trascuratezza nella cura dei bambini o della casa) 2) ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (guidando un’automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per l’uso della s.) 3) ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze (arresti per condotta molesta correlata alle sostanze) 4) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (discussioni coniugali sulle conseguenze dell’intossicazione, scontri fisici).

12. DIPENDENZA Dipendenza, almeno 3 delle condizioni seguenti + di 12 mesi: 1)Tolleranza (bisogno di q.tà sempre >, effetti <); 2)Astinenza (sindrome S.-specifica da < dell’assunzione della S., con disagio e compromissione del funzionamento, e la S. stessa è assunta per < i sintomi); 3)La S. è assunta in q.tà o periodi >, rispetto a quanto desiderato; 4)Desiderio persistente o tentativi falliti di controllare l’uso della S.; 5)Molto tempo speso nel procurarsi la S., assumerla, o riprendersi dagli effetti; 6)< di importanti attività a causa dell’uso della S.; 7)Uso continuo della S., nonostante la consapevolezza delle conseguenze.

13. Specificazioni decorso dipendenza Remissione Iniziale Completa: almeno per un mese, ma per meno di 12 mesi, nessun criterio per Dipendenza o Abuso è risultato soddisfatto. Remissione Iniziale Parziale: almeno per un mese, ma per meno di 12 mesi, uno o più criteri per Dipendenza o Abuso sono risultati soddisfatti (ma non sono risultati soddisfatti pienamente i criteri per Dipendenza). Remissione Protratta Completa: nessuno dei criteri per Dipendenza o Abuso è risultato soddisfatto in un qualunque momento durante un periodo di 12 mesi o più. Remissione Protratta Parziale: non sono risultati soddisfatti pienamente i criteri per Dipendenza per un periodo di 12 mesi o più; tuttavia sono risultati soddisfatti uno o più criteri per Dipendenza o Abuso. In Terapia Agonista:se al soggetto è prescritto un farmaco agonista, e se nessun criterio per Dipendenza o Abuso è risultato soddisfatto per quella classe di farmaci per almeno il mese passato (eccetto tolleranza a o astinenza dall’agonista). In Ambiente Controllato: se il soggetto si trova in un ambiente dove l’accesso all’alcool e alle sostanze è limitato, e se nessun criterio per Dipendenza o Abuso è risultato soddisfatto almeno per il mese passato.

14. D. indotti da sostanze Delirium,“Delirium, Demenza, Disturbo Amnestico e Disturbi Cognitivi Diversi” Demenza persistente,“Delirium, Demenza, Disturbo Amnestico e Disturbo Cognitivo Diverso” Disturbo amnestico persistente,“Delirium, Demenza Disturbo Amnestico e Disturbi Cognitivi Diversi” Disturbo psicotico,“Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici” Disturbo dell'umore,“Disturbi dell’Umore” Disturbo d'ansia,“Disturbi d’Ansia” Disfunzione sessuale,“Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere” Disturbo del sonno,“Disturbi del Sonno” Disturbo percettivo persistente da allucinogeni (Flashbacks),“Disturbi Correlati ad Allucinogeni”

15. L'Addiction in 3 fasi Ad-dicere: nel diritto romano, portare a sé, rendere schiavo un debitore sino a estinzione del debito. 1) F. anticipatoria: > Dopamina 2) F. consumatoria: > Oppioidi 3) F. astinenziale: > Glucocorticoidi (CRF e Cortisolo)

16. Il Sistema Dopaminergico della Gratificazione

17. La sinapsi dopaminergica

18. La sinapsi II

19. LTP Bonci et al: "Long-Term Potentiation" o "potenziamento a lungo termine" delle connessioni nervose, memoria cellulare, dura circa una settimana dopo una singola esposizione. In ratti che scelgono di autosomministrarsi cocaina, si forma la memoria cellulare che continua a persistere anche tre mesi dopo l'ultima autosomministrazione. In questo caso, anche se si insegna ai ratti a smettere di autosomministrarsi la droga attraverso un addestramento appropriato, questa memoria cellulare permane. Nel caso in cui i ratti ricevano la cocaina a loro insaputa non sviluppano LTP, anche se ricevono stesse quantità e dosi.

20. COCAINA Estratta dall'Erythroxylum Coca (cocaina cloridrato) Via inalatoria, iniettiva, fumata (crack e free-base)

21. «La droga? Apre i sensi a chi li ha già sviluppati, e li chiude agli altri. Io non uso la cocaina per lo sballo, a me lo sballo non interessa. La uso come antidepressivo. Gli psichiatri mi hanno sempre prescritto medicine potenti, che mi facevano star male. Avercene invece di antidepressivi come la cocaina. Fa bene. E Freud la prescriveva. Io la fumo in basi perché non ho voglia di tirare su l'intonaco dalle narici. Me ne faccio di meno, ma almeno è pura. Io non ho mai conosciuto nessuno che ci sta dentro come me a farsi le basi. Ti sembro uno schizzato? Ne faccio un uso quotidiano e regolare»

22. La Cocaina nel NA

23. PET e cocaina

24. Tolse dalla mensola del caminetto una bottiglia e una siringa ipodermica da un lucido astuccio di marocchino. Con dita lunghe, bianche e nervose, fissò all'estremità della siringa l'ago sottile e si rimboccò la manica sinistra della camicia. I suoi occhi si posarono per qualche attimo pensierosi sull'avambraccio e sul polso solcati di tendini e tutti punteggiati e segnati da innumerevoli punture. Infine si conficcò nella carne la punta acuminata, premette sul minuscolo stantuffo, poi, con un profondo sospiro di soddisfazione, ricadde a sedere nella poltrona di velluto. Da molti mesi, per tre volte al giorno, assistevo al ripetersi di quella scena, ma ancora non mi ci ero potuto abituare. Anzi, quello spettacolo mi irritava sempre piú, e spesso la notte la mia coscienza insorgeva dentro di me e mi rimproverava di non saper trovare il coraggio di protestare. Quante volte avevo giurato a me stesso di parlarne apertamente con lui, ma c'era un che, nel suo aspetto distaccato e noncurante che lo rendeva l'ultimo uomo col quale fosse possibile rischiarse l’uso di una qualsiasi libertà. Le sue immense doti, i suoi modi da dominatore e la mia esperienza delle sue straordinarie capacità mi rendevano estremamente cauto nel contrariarlo. Tuttavia quel pomeriggio, fosse il Beaune che avevo bevuto a colazione, o l'eccesso di esasperazione che l'estrema affettazione dei suoi gesti aveva provocato in me, capii a un tratto che non sarei piú stato capace di continuare a tacere. - Be', di che cosa si tratta quest'oggi? - domandai - di morfina o cocaina? Alzò occhi annacquati dal vecchio volume in caratteri gotici che da poco aveva aperto davanti a sé. - Di cocaina - rispose - in una soluzione al sette per cento. Vorrebbe provarla anche lei? - No, grazie - rifiutai seccamente. - La mia salute non si è del tutto rimessa dalla camp agna afgana, e non posso permettermi il lusso di strapazzarla inutilmente. Lui sorrise di fronte a tanto impeto. - Forse ha ragione lei - ammise. - Temo che, fisicamente parlando, l'influenza della cocaina sia dannosa. Ma io la trovo uno stimolo chiarificatore dell'intelletto tanto forte che, a mio avviso, i suoi effetti collaterali sono del tutto trascurabili. - Ma rifletta un momento! - protestai con forza. - Pensi allo sperpero di energie che tutto questo le costa! Può darsi che, come lei dice, il suo cervello ne sia stimolato e attivato, ma si tratta di un processo patologico, morboso, che comporta un accresciuto mutamento di tessuti, e può alla fine produrre una debolezza permanente. Lei, del resto, sa quale reazione ipocondriaca produce tutto questo nel suo organismo. Io trovo che il gioco non valga la candela. Perché vuole rischiare, per un piacere effimero, di perdere le facoltà meravigliose di cui è dotato? Si ricordi che non le parlo soltanto da amico, ma nella mia veste di medico, poiché mi sento in un certo senso responsabile del suo benessere fisico. Non parve offendersi. Al contrario: riunì insieme le punte delle dita e appoggiò i gomiti sui braccioli della poltrona, come chi si disponesse a conversare con piacere. - I1 mio cervello - incominciò - si ribella di fronte a ogni forma di stasi, di ristagno intellettuale. Datemi dei problemi da risolvere, datemi del lavoro da sbrigare, datemi da decrittare il piú astruso crittogramma, o da esaminare il piú complesso intrico analitico e io mi troverò nel mio elemento naturale: allora non saprò che farmene degli stimolanti artificiali; ma io detesto il grigio tran tran dell'esistenza quotidiana: ho bisogno di sentirmi in uno stato di esaltazione mentale costante.

25. OPPIACEI Derivati dal Papaver Somniferum Morfina, Eroina, Codeina, Metadone, Buprenorfina (sintesi) Antagonisti: Naloxone, Naltrexone Iniettata, fumata, sniffata, mangiata

26. Gli Oppiacei

27. Oppiacei nel NA e VTA

28. La Cannabis Delta-9-tetraidrocannabinolo, estratto dalla Cannabis Sativa Soprattutto fumata, raramente mangiata

29. THC e SNC

30. THC nel NA

31. ALCOOL Etanolo, sostanza metabolizzata principalmente nel fegato, ottenuta tramite fermentazione di vegetali. Terapia farmacologica: Disulfiram (Antabuse), Gamma-idrossi-butirrato/GHB (Alcover)

32. AMFETAMINE O SIMPATICOMIMETICI SIMILI La MDMA (3,4-metilenediossimetamfetamina) nota come Ecstasy. Metamfetamina con effetti eccitanti, empatogeni, entactogeni. Composto semisintetico ottenuto dal safrolo, uno degli olii essenziali di sassofrasso, noce moscata, vaniglia.

33. SEDATIVI, IPNOTICI, ANSIOLITICI Barbiturici Benzodiazepine Ansiolitici non benzodiazepinici

34. PCP E SIMILI, INALANTI, CAFFEINA, NICOTINA Fenciclidina, Ketamina Solventi Organici, Gas Anestetici, Nitriti Alchilici Caffé, Guaranà Qat Nicotina

35. ALTRO LSD, Smart Drugs, Steroidi Anabolizzanti, utilizzo distorto di farmaci

36. D.P. DIPENDENTE Necessità eccessiva di accudimento, con sottomissione, dipendenza e timore della separazione, con 5 (o più) dei seguenti elementi: Difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza consigli e rassicurazioni Bisogno che altri si assumano le responsabilità per la > parte dei settori della sua vita Difficoltà ad esprimere disaccordo per il timore di perdere supporto o approvazione Difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia) Comportamenti estremi pur di ottenere accudimento e supporto da altri, offrendosi per compiti spiacevoli A disagio o indifeso se solo, per timori esagerati di incapacità di provvedere a se stesso Terminata una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto Si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

37. DIPENDENZE COMPORTAMENTALI Self harming (DBP) Shopaholism (DBP) Workaholism (Oss) Sexual addiction (Hys) Gambling Internet e game addictions

38. SMI - DELL'ATTACCAMENTO - DELL'ACCUDIMENTO - AGONISTICO - COOPERATIVO - SESSUALE

39. Depressivo: il bambino non sente di avere un supporto emotivo, spesso per l’assenza della FdA, a causa dell’abbandono o della morte. In questo modo, il bambino cresce elaborando la percezione della perdita, che si costituisce nella modalità emotiva fondamentale di differenziarsi da tutte le altre. La sfera emotiva, richiede quest’organizzazione unitaria sul sentimento di perdita. L’organizzazione depressiva può essere definita come la tendenza a rispondere agli eventi in forma scettica o di sfiducia, come conseguenza della costruzione di questi eventi in termini di perdita, di disillusione o d’insuccesso. Il significato personale è centrato sul senso di solitudine ed è organizzato in un circuito ricorrente di schemi emozionali che oscillano tra lo scetticismo e la rabbia; successivamente, l’ordinamento esplicito o cosciente si configura in un’immagine negativa di sé e in una attribuzione interna, globale e stabile. La strategia utilizzata da queste persone, più che lottare contro un mondo ostile, è quella di affidarsi soltanto a se stessi, come strategia di controllo: caratteristica che Bowlby ha chiamato autofiducia complessiva. Fobica: l'elemento organizzatore è la paura; una madre troppo preoccupata, eccessivamente coinvolta nella vita di suo figlio, che non lo lascia esplorare, che non gli lascia fare alcuna cosa di sua iniziativa, a tal punto che l’esperienza di base del bambino si cristallizza nella paura. Tutto ciò che è nuovo è pericoloso, e ciò porta l’individuo ad una percezione del mondo come pericoloso e ad una percezione di se stesso come qualcosa di fragile in questo mondo, che non può essere abitato senza una figura protettiva. Ossessiva: cosa determinante in questa categoria è la qualità del vincolo, che si configura come ambivalente, incomprensibile per il bambino, nel senso che il comportamento genitoriale è sorretto da due esplicazioni antagonistiche. La caratteristica centrale, dunque, di un’organizzazione ossessiva può essere vista nell’elaborazione di un senso di sé ambivalente e dicotomico, nel quale l’esperienza immediata è vissuta in due dimensioni simultanee, come un senso di se stesso d’essere buono e cattivo alternativamente o di essere corretto e scorretto; per questo il bambino si percepisce – a livello della sua esperienza immediata – con un doppio “io”: un io positivo, dato che è desiderato, e un io negativo, prodotto dal sentirsi rifiutato. Ciò deterina una necessità assoluta di certezza, come modo di risolvere gli squilibri che per lo più sono sperimentati come assoluti difetti del controllo. Queste esperienze d’incontrollabilità si riferiscono all’emergenza di pensieri, condotte e immagini intrusive e persistenti, che sono vissute come estranee a se stesso. Dapica: ciò che si differenzia è un senso di sé carente di fini precisi, oscillante e mai ben definito, che però si definisce quando si ha la sensazione di corrispondere alle aspettative degli altri. E' una situazione nella quale le aspettative percepite nell’altro determinano il vero sentimento di sé. Un individuo dapico è qualcuno che ha un’esperienza immediata diffusa di sé, che può stabilizzare insieme con l’immagine cosciente di sé solo attraverso criteri esterni, come il giudizio e le aspettative degli altri. In ogni istante, nell’individuo dapico si forma un’immagine precisa e definita di sé d’accordo alle condotte e alle abitudini di altri nei suoi confronti. Mai queste persone possono definire i loro stati interni o l’immagine di se stessi mediante criteri che si possano incontrare in essi stessi.

40. IL GAMBLING Gioco d’Azzardo Patologico (Disturbo del controllo degli impulsi), 5 o + dei seguenti: 1) è eccesivamente assorbito dal gioco (rivive esperienze passate, soppesa o programma la successiva avventura, pensa ai modi per procurarsi denaro); 2) ha bisogno di giocare con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata; 3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco; 4) è irrequieto o instabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco; 5) gioca per sfuggire problemi o alleviare un umore disforico; 6) dopo aver perso torna a giocare ancora (rincorrendo le proprie perdite); 7) mente per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco; 8) azioni illegali come falsificazione, frode, furto, o appropriazione indebita; 9) perdita di relazione significativa, lavoro, scuola; 10) affidamento economico su altri per finanze disperate.

41. ATTACCAMENTO Soggetti in cui le interazioni precoci hanno portato ad uno stile di attaccamento insicuro, in particolare con attitudini ansiose (paura di abbandono e di non essere amati), sviluppano attitudini disfunzionali riguardo al sé, che quando si attivano portano ad un abbassamento dell’autostima, facilitando l’uso di sostanze come strategia di gestione dell’affettività negativa (Kassel, Wardle, Roberts, 2007).

42. La rappresentazione dell'altro, invece, sembra caratterizzata dalla distanza e dall'impossibilità di essere utilizzato come base sicura. Rivolgersi a cose o attività come strategia di autoregolazione

43. IL TRATTAMENTO 1. Assessment e inserimento in un piano di trattamento 2. Intervento a 3 livelli: - Ospedaliero - Residenziale - Ambulatoriale 3. Follow-up

44. ASSESSMENT Brief Substance Craving Scale Addiction Severity Index Anamnesi

45. PRE-TRATTAMENTO E CONTRATTO Definizione obiettivi a breve, medio e lungo termine Setting Motivazione e Ambivalenza Ricadute

46. SETTING AMBULATORIALE - 3 mesi a 2 sed./settim. - 3 mesi a 1 sed./settim. - 3 mesi a 1 sed./mese Astinenza e drop-out Campioni biologici Referenti familiari Contatti telefonici

47. GERARCHIA INTERVENTI Sia intra-, sia trans- seduta: - Riduzione comportamenti a rischio - Riduzione comportamenti interferenti con la terapia - Riduzione comportamenti interferenti con la qualità della vita - Promozione di nuove abilità - Temi personali (autostima, autoefficacia, realizzazione, indipendenza)

48. OBIETTIVI A BREVE TERMINE Temi problemativi rilevanti: - Negazione: rifiuto di accettare quali reali alcuni elementi rilevanti (status di dipendenza, ridurre uso, sost. secondarie, trattam. paralleli, frequentaz. -) - Ambivalenza: parziale motivazione all'astinenza (associaz. tra s.s. ed eventi +, s.s. come problem solving, percez. debolezza)

49. ASTINENZA INIZIALE 1.Dipendenza e sintomi associati 2.Persone,luoghi,cose 3.Organizzazione del tempo 4.Craving 5.Situazioni ad alto rischio 6.Pressioni sociali 7.Comportamento sessuale 8. Sintomi astinenziali post-acuti 9.Altre s.s. 10.Gruppi

50. MANTENIMENTO DELL'ASTINENZA 1.Aiutare il paziente a mantenere l’astinenza. 2.Rendere consapevole il paziente della possibilità di ricaduta e delle modalità per evitarla o contenerla. 3.Aiutare il paziente a riconoscere gli stimoli emotivi della ricaduta. 4.Insegnare al paziente le abilità necessarie per gestire situazioni di vita critiche senza ritornare all’uso di sostanze. 5.Dare l’opportunità al paziente di sperimentare le abilità apprese. 6.Incoraggiare i cambiamenti comportamentali e di atteggiamento necessari a mantenersi astinente