1 / 52

Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego

Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Barbara Gryglewska. Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie . Ciśnienie tętnicze = Objętość krwi × Opór obwodowy.

dahlia
Download Presentation

Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego Barbara Gryglewska Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

  2. Ciśnienie tętnicze = Objętość krwi × Opór obwodowy

  3. Nadciśnienie tętnicze – arbitralnie przyjęta wartość ciśnienia, przy której gwałtownie wzrasta ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych Wzrost ryzyka powikłań Ciśnienie optymalne prawidłowe wysokie prawidłowe Nadciśnienie 140/90mmHg

  4. Nadciśnienie Upośledzeniefunkcji nerek Udar mózgu lub TIA(przejściowy atakniedokrwienny) CAD & zawałmięśnia serca Przerostlewej komory

  5. Klasyfikacja ciśnienia i nadciśnienia tętniczego SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) Optymalne < 120 i < 80 Prawidłowe < 130 i < 85 Wysokie prawidłowe 130-139 lub 85-89 Nadciśnienie Stopień 1 140-159 lub 90-99 Stopień 2 160-179 lub 100-109 Stopień 3 > 180 lub > 110 Izolowane skurczowe < 90 140 i

  6. Wysokość ciśnienia a powikłania sercowo-naczyniowe u osób normotensyjnych - Framingham Study Vasan RS NEJM 2001;345:1291

  7. Klasyfikacja etiologiczna • Nadciśnienie pierwotne (95%) • Wtórne Nadciśnienie (objawowe),(5-10%) • Nerkowe– np. Zwężenie tętnic nerkowych, choroby miąższu nerek • Endokrynne (hormonalne) – np.choroby tarczycy • Naczyniowe – Koarktacja (zwężenie) aorty, niedomykalność aortalna. • Neurogenne – np.Zespoły zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

  8. Mozaikowa teoria regulacji ciśnienia tętniczegow modyfikacji E.D. Frohlicha Czynniki chemiczne Rasa Starzenie Reaktywność Elastyczność Czynniki renopresyjnei hormonalne Czynnik humoralnyi czynnik wzrostu Perfuzjatkankowa,ciśnienie, opór Pojemnośćminutowa Kaliber naczyń Otyłośćmetabolizmwęglowodanów Sód, inne jony Czynnikinerwowe Objętość Chorobytowarzyszące Płeć Lepkość

  9. Patogenezanadciśnienia pierwotnego Wieloczynnikowa, przyczyna nieznana Mechanizmy obniżające ciśnienie tętnicze Mechanizmy podwyższające ciśnienie tętnicze

  10. Patofizjologia nadciśnienia w młodszym wieku

  11. Patofizjologia nadciśnienia w starszym wieku

  12. odsetek chorych z nadciśnieniem Epidemiologia nadciśnienia tętniczego2002 T.Zdrojewski 2002 Polska Liczba dorosłych mieszkańców 29 mln Liczba zagrożo- nych 8,4 mln 30% 29% Liczba chorych na NT 8,7 mln odsetek osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym

  13. Czynniki warunkujące wzrost ciśnienia Czynniki genetyczne • Czynniki środowiskowe: • Sól • Nadwaga i otyłość • Mała aktywność ruchowa • Alkohol

  14. Zapotrzebowanie na sól a spożycie

  15. Otyłość i nadciśnienie:ulica dwukierunkowa? Otyłość Nadciśnienie Julius et al. Hypertension 2000; 35: 807-813

  16. Wiedza chorego – czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia i chorób serca Zdrojewski i wsp.

  17. Czynniki ryzyka u chorych na nadciśnienie wysokie Tg i cholesterol LDL, niski cholesterol HDL,nietolerancja glukozy, hiperinsulinemia, otyłość, LVH Mężczyźni Kobiety 81% 83% 30 30 32% 30% 27% 26% 25% 24% 20 20 19% 17% 10 10 0 0 0 1 2 3 0 1 2 3 Liczba czynników ryzyka Kannel, Am J Hypertens 2000; 13: 3S-10S.

  18. Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego 3 lub więcej poniższych nieprawidłowości (ATP III, 2001r) • Obwód pasa > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet • Poziom triglicerydów  150 mg% • Poziom cholesterolu HDL < 40 mg% u mężczyzn i < 50 mg% u kobiet • Ciśnienie tętnicze  130/85 mmHg • Glikemia  110 mg% National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497

  19. Stratyfikacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dla oceny rokowania

  20. Ryzyko epizodu sercowo-naczyniowego w obserwacji 10-letniej wg modelu Framingham RYZYKO Przeciętne < 15% Zwiększone Umiarkowanie 15 – 20 % Znacznie 20 – 30 % Bardzo znacznie > 30% Poziom ryzyka epizodu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem w obserwacji 10-letniej wg skali SCORE 5-8% < 4% 4-5% >8%

  21. Cel leczenia hipotensyjnego Zmniejszenie ryzyka powikłań • Środki: • Normalizacja wartości ciśnienia (< 140/90 mmHg) • Ocena i leczenie wszystkich innych czynników ryzyka • Wykorzystywanie pozahipotensyjnych działań leków • Poprawa współpracy z chorymi

  22. Hypertension Optimal Treatment Redukcja ryzyka powikłań sercowo- -naczyniowych w zależności od osiągniętego ciśnienia rozkurczowego HOT DBP (mmHg) 105 100 95 90 85 80 5 10 15 20 25 30 optymalne ciśnienie rozkurczowe w badaniu HOT - 83 mmHg % redukcji ryzyka

  23. Cele terapeutycznew wybranych populacjach Cukrzyca< 130/85 mm Hg Niewydolność nerek z białkomoczem: < 125/75 mm Hg Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży: < 130/80 mm Hg ISH w wieku podeszłym:I etap:< 160/90 mm Hg II etap:< 140/90 mm Hg J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288

  24. Leczenie niefarmakologiczne Redukcja wagi • Ograniczenie spożycia • Alkoholu • Soli kuchennej • Tłuszczów nasyconych, cholesterolu Unikanie palenia • Odpowiednia podaż: • potasu, • wapnia, • magnezu Aktywność fizyczna

  25. Leczenie niefarmakologiczne • Normalizacja masy ciała (spadek masy o 10kg – obniżenie SBP o 5-20mmHg) • Ograniczenie spożycia soli (6g soli =100mmol sodu – spadek ciśnienia o 2-8mmHg) • Dieta DASH (duże ilości owoców, warzyw i produktów o niskiej zawartości tłuszczów – spadek ciśnienia o 8-14mmHg oraz TC, LDL, TG) • Spożycie alkoholu (ograniczenie do 20-30 g alkoholu etylowego w ciągu doby) • Palenie tytoniu • Aktywność fizyczna (regularne ćwiczenia aerobowe, 30-45 minut większość dni w tygodniu, spadek ciśnienia o 4-9mmHg)

  26. Schemat postępowania

  27. „NOWE” a „STARE” klasy leków hipotensyjnych Porównanie pierwotnych punktów końcowych Badanie n wiek lek RR (95% CI) kaptopryl CaB/ACEI Diltiazem Nifedypina GITS 1,05 (0,90-1,22) 0,99 (0,84-1,16) 1,00 (0,87-1,15) 1,11 (0,90-1,36) 25-66 70-84 50-74 55-80 CAPP STOP-2 NORDIL INSIGHT 10 985 6 614 10 948 6 321 J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288

  28. PTNT 2003 Leki pierwszego rzutu • Leki moczopędne • Leki beta-adrenolityczne • Blokery kanałów wapniowych • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) • Antagoniści receptora angiotensyny II • Preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych Brak alfa-blokera

  29. Diuretyki tiazydowe • Zalety:niska cena, udokumentowane zmniejszeniezachorowań i zgonów • Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie, impotencja • Bezwzględne przeciwwskazania:ciąża (stan przedrzucawkowy), dna moczanowa • Względne przeciwwskazania:cukrzyca*, dyslipidemia* *Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu wg Wyrzykowskiego, 1998

  30. -blokery • Zalety:niska cena, udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, działanie kardioprotekcyjne • Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na profil metaboliczny, męczliwość, depresja, zaburzenia snu, impotencja • Przeciwwskazania:astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąża (?) wg Wyrzykowskiego, 1998

  31. Inhibitory konwertazy angiotensyny • Zalety:neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory,lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego • Wady i objawy uboczne:kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:hipotonia po pierwszej dawce, obrzękangioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia • Przeciwwskazania:ciąża, obustronne zwężenie tętnic nerkowych,upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego, 1998

  32. Antagoniści wapnia(pochodne dihydropirydyny) • Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe • Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki,przy antagonistach krótko działających:zaczerwienie twarzy i tachykardia • Przeciwwskazania:przy antagonistach krótko działających:pierwsza połowa ciąży (?), ostry zawał serca,dławica niestabilna wg Wyrzykowskiego, 1998

  33. Antagoniści wapnia(werapamil i diltiazem) • Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne, działanie antyarytmiczne • Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki, zaparcia • Przeciwwskazania:niewydolność serca, zespół WPW,zespół chorego węzła, blok AV II i III wg Wyrzykowskiego, 1998

  34. -blokery • Zalety:korzystny wpływ na profil metaboliczny,preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszązaburzenia metaboliczne lub przerost prostaty • Wady i objawy uboczne:hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy, nudności, męczliwość, brak poprawy jakości życia • Przeciwwskazania:niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnejlub mitralnej, ciąża (?), wiek < 12 r.ż. wg Wyrzykowskiego, 1998

  35. Indywidualizacja leczenia nadciśnienia tętniczego Ważniejsze czynniki decydujące o wyborze leku • Wiek • Charakter nadciśnienia • Powikłania narządowe • Profil metaboliczny • Choroby współistniejące • Inne czynniki ryzyka • Szczególne wskazania i przeciwwskazania

  36. Patogeneza nadciśnienia tętniczego Retencja Na+ Aktywacja układu RAA Aktywacja współczulna Wzrost oporu obwodowego Diuretyki ACEI ARB Beta-blokery Alfa-blokery Leki ośrodkowe Antagoniściwapnia

  37. Przydatność poszczególnych grup leków przy chorobach współistniejących D-diuretyki, -bl--blokery, ACEI-inhibitory ACE, Ca-bl –blokery kanałów wapniowych, AIIA-antagoniści receptora AT1, AA-antagoniści aldosteronu

  38. Zasady leczenia nadciśniena tętniczego • Zalecenia ESH-ESC (2003):Zalecane jest stosowanie leków długo działających lub preparatów zapewniających całodobową skuteczność przy podawaniuraz dziennie.Do zalet takich leków należy lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz minimalizacja zmienności ciśnienia tętniczego. • Zalecenia PTNT (2003):Zaleca się stosowanie preparatów długo działających, co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego we wczesnych godzinach porannych kiedy dokonuje się najwięcej epizodów sercowo-naczyniowych.

  39. Niepełna kontrola nadciśnienia tętniczego Ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu) 170 SBP (mm Hg) Częstość zawału mięśnia sercowego (%) 6 Ciśnienie skurczowe 160 150 5 140 130 4 120 110 3 100 90 2 Zawał serca Zawa³ serca 80 70 1 12 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Czas (godziny) Muller J. E., Circulation1989, Vol 79. (4)

  40. Wahania ciśnienia – skuteczność leczenia nadciśnienia Nasilenie zmian strukturalnych w układziekrążenia Wzrost chorobowości i umieralności Zwiększeniewahańciśnienia tętniczego Przerost lewej komory serca Zmniejszenie podatności dużych tętnic Albuminuria Retinopatia Meredith PA., Ann Exper Clin Med. 1994; 1: 7-13.

  41. Zmienność dobowa ciśnienia tętniczego 0 4 8 12 16 20 24 Czas (godziny) enalapryl 20 mg1 x dziennie enalapryl 10 mg2 x dziennie (mm Hg) Meredith P.A. et al., J. Hypertens 1990; 8: 1085-1090

  42. Odsetek przyjmowanych dawek leku Odsetek przy leku podawanym3x dziennie 63% 80% Odsetek przy lekupodawanym1x dziennie Odsetekkonieczny do zapewnienia zadowalającej kontroli ciśnienia 84% Eissen et al. J Gen Intern Med 1987; 2: 298-305; Guerrero et al. Am J Hypertens 1993; 6: 586-592

  43. Częstość stosowania leków a współpraca z pacjentem Jak często leki są zażywane zgodnie z zaleceniami ? współpraca ilość dawek/dobę Cramer i wsp. JAMA 1989;261:3273-77

  44. Najczęstszy efekt monoterapii przy wyjściowym • CTK ³ 160/95mmHg : • ¯ SBP o 8-13 mmHg, ¯ DBP 4-8 mmHg

  45. Podwojeniedawki Aby uzyskać 2x większyefekt terapeutyczny  efektu terapeutycznegoo ~ 30% 10x większadawka  efektu toksycznegoo ~ 100% 8x większyefekt toksyczny Czynniki ograniczające prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego Zła tolerancja leczenia Zależność między dawką lekua efektem terapeutycznym i efektem toksycznym Sica DA. Clinical Management/Principles of Management 1998; chap 119: 342-344

  46. Liczba leków a osiągnięcie celu terapii w programach leczenia cukrzycy i/lub chorobach nerek Bakris. J Clin Hypertens 1999;1:141-7

  47. Leczenie skojarzone - Optymalne leczenie skojarzone lek - korzystny wpływ na śmiertelność Diuretyki ARB -blokery Blokery kanałów wapniowych -blokery Inhibitory ACE

  48. Kontrola nadciśnienia tętniczego- perspektywa pacjenta, lekarza i rzeczywistość % 100 95% 80 76% 60 40 37% 20 0 Przekonaniepacjenta Przekonanielekarza „Rzeczywistość” Hosie J et al. Journal of Hum Hypertension Journal of Hum Hypertension 1995; 9: S15-S18

  49. Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku T.Zdrojewski 2002

  50. 15% 35% 37% 13% nie wie wie i leczy się nieskutecznie wie i nie leczy się wie i leczy się skutecznie Świadomość, leczenie i kontrola nadciśnieniaw zależności od płci Mężczyźni Kobiety 8% 24% 56% 12%

More Related