PROMOCION DE LA SALUDBUCODENTAL EN DISCAPACITADOS DEL CENTRO OCUPACIONAL DE

1. PROMOCION DE LA SALUDBUCODENTAL EN DISCAPACITADOS DEL CENTRO OCUPACIONAL DE LOJA (GRANADA) MartínezSáezMaría Trinidad González Pérez José Manuel EXPERTO EN SALUD PUBLICA ORAL 2009 UNIVERSIDAD DE SEVILLA.

2. I INDICE pág. Resumen………………………………………………………...................3 Introducción………………………………………………..........................4 Etica......................................................................................................26 Objetivos......................…………………………….................................26 Material y métodos...............................................................................26 Resultados...........................................................................................29 Discusión.............................................................................................32 Conclusiones.......................................................................................40 Agradecimientos..................................................................................40 Bibliografía…………………………………………………......................41 Anexos……………………………………………………….....................43

3. RESUMEN Objetivo: Mejorar el nivel de Salud Bucodental de un grupo de discapacitados psíquicos de la localidad Granadina de Loja. Diseño: Estudio observacional descriptivo de una serie de casos. Emplazamiento: Centro Ocupacional de Loja (Granada). Población y muestra: Discapacitados psíquicos entre 22 y 64 años que acuden diariamente al Centro Ocupacional de Loja (Granada). La muestra es de 37 personas semi-institucionalizados ( de 9 h. a 15 h.). Intervenciones: Se han llevado a cabo exploración bucodental, Indice Caom, Indice de placa de Silness Loe, índice de caries de Thomas Seif, Charla informativa a padres y cuidadores sobre técnicas de cepillado y dieta no cariogénica, encuesta sobre dieta cariogénica y conocimientos de higiene buco-dentaria a los padres , limpiezas por ultrasonidos y aplicación tópica de flúor. Resultados: El 50% de los sujetos no presentan caries, y del otro 50%, el 17.7% presentan caries considerables, el 94.1% presentan obturaciones en buen estado, el 67.7% consumen alimentos azucarados, el 76.5% tienen un flujo salivar disminuido, el 55.88% presentan un grado de gingivitis y acumulo de placa bacteriana moderado, el 20.59% presentan una higiene bucal correcta, la motivación es prácticamente el 100% (94.1%) , más del 80% de los padres y tutores admiten que hay consumo de golosinas, el 50% de los padres encuestados desconocen la importancia del cepillado nocturno. Conclusiones: • El riesgo de caries de esta población, centrándonos en el Indice de Thomas Seif es moderado. • Son pacientes realmente motivados y receptivos a recibir educación sanitaria bucodental y acudir a revisiones. • El centro y los padres muestran gran interés en el programa de salud bucodental . • El conocimiento sobre factores favorecedores de la caries dental y hábitos higiénico-dietéticos por parte de los familiares y tutores es escaso. • El riesgo de padecer caries en discapacitados psíquicos podemos decir que es equiparable al de individuos sano, siendo los mismos factores en un grupo que en otro los que predisponen o evitan su aparición. Palabras clave: Discapacidad (Disability), Promoción de la Salud (Health Promotion), Caries (Dental Caries), Placa Bacteriana ( Dental Plaque), Biofilm, Gingivitis (Gingivitis), Adultos (Adult).

4. INTRODUCCION El discapacitado psíquico se define como el paciente con necesidades especiales que presenta una incapacidad funcional en su desarrollo psíquico que ocasiona un deterioro en su actividad mental y, mas específicamente, en su nivel intelectual. La discapacidad psíquica determina una necesidad de atención medica o de cuidados especiales, que requiere la participación de un personal suficientemente preparado. Aunque su prevalencia es variable, alrededor del 3% de la población general presenta algún grado de minusvalía psíquica.”(1). El nivel de desarrollo de la inteligencia de estos pacientes puede describirse mediante el cociente intelectual (CI) que es el resultado de la relación existente entre la edad mental y la edad cronológica del individuo, valorado mediante unos test especiales. El CI del 50 % de la población general esta comprendido entre los valores 90 y 109. Según el valor del CI es posible clasificar el retraso mental en los siguientes grados: -Leve. C.I entre 70 y 50.Corresponde al 85% de los minusválidos psíquicos. Son personas “educables” que pueden adquirir habilidad profesional y social, y alcanzar cierto grado de independencia. -Moderado. C.I entre 49 y 35.Representan el 10% de esta población especial. Pueden integrarse y cuidarse con una supervisión en instituciones protegidas o en el ambiente familiar. -Severo. C.I entre 34 y 20.Constituyen el 3-4 %.Solo pueden realizar tareas simples y sencillas, pero bajo vigilancia estricta. -Profundo. CI menor de 20.Representan el 1-2 % de los minusválidos psíquicos. No pueden seguir ningún programa de educación. Aunque no se considera un grado de retraso mental, se ha descrito el funcionamiento intelectual limite (CI entre 84 y 71) para definir a los pacientes con problemas en su integración en la vida diaria, sobre todo , en el ámbito escolar.”(2) Entre los sujetos objeto del estudio, además de retraso mental, algunos presentan Síndrome de Down.

5. El Síndrome de Down: Es una de las alteraciones cromosómicas más frecuentes, siendo su prevalencia de 1:700 nacidos vivos. Su etiología se debe fundamentalmente a una alteración cromosómica del par 21. Aunque en la mayoría de los casos consiste en una trisomía (95%), también se han observado translocaciones (4%) y, en menor medida, figuras de mosaicísmo (1%). El riesgo de aparición de Síndrome de Down se relaciona con el aumento de la edad de la madre, no existiendo una relación tan evidente con la edad del padre. Todos los casos de Síndrome de Down cursan en mayor o menor medida, con retraso mental. En cuanto a sus características clínicas podemos destacar las siguientes: • Hipotonía muscular. • Disminución del reflejo de Moro. • Gran flexibilidad articular. • Braquicefalia. • Perfil facial plano. • Fisuras palpebrales oblicuas. • Implantación baja de las orejas. • Displasia pelviana. • Braquimesofalángia del 5º dedo. • Pliegue palmar de simio. En cuanto a las alteraciones sistémicas presentan las siguientes: • Cardiovasculares (40%). Son congénitas y suelen corregirse en los primeros meses de vida, aunque pueden exigir tratamiento quirúrgico. Las más frecuentes son l comunicación interauricular, el prolapso mitral, la comunicación interventricular y la tetralogía de Fallot ( los cuatro componentes son: comunicación interventricular, obstrucción del infundíbulo del ventrículo derecho, cabalgamiento de la aorta sobre la comunicación interventricular e hipertrofia del ventrículo derecho) , defectos del relieve endocárdico. • Alteraciones en la maduración del Sistema Inmunitario, con deficiencia de la inmunidad Humoral (disminución de Ig A y aumento de IgG e IgD) y de la Inmunidad Celular (reducción de los niveles de linfocitos T y aumento de los linfocitos B). El 40% de los pacientes son portadores del antígeno de superficie de la Hepatitis B. • Estas alteraciones se traducen en una mayor susceptibilidad a padecer infecciones y neoplasias, así como en un envejecimiento prematuro.

6. 3. Alteraciones del Sistema Hematológico. Poliglobulia y macrocitosis eritrocitarias, trombocitosis y aumento del tamaño plaquetario, y disfunción linfocitaria. Anomalías orales: • Los labios son gruesos y secos. El inferior evertido y prominente. El superior inactivo y elevado. La comisura está hacia abajo y el sellado labial es pobre. • La lengua es hipotónica y protusiva. Presenta diástasis, macroglosia relativa, borde cóncavo y lengua escrotal. • El paladar es ojival. Puede presentar fisura palatina y úvula bífida. • La Oclusión es de clase III, hipoplasia del tercio medio, mandíbula protruida, mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior. • Erupción tardía , microdoncia, agenesias, hipoplasia del esmalte y pocas caries. • Periodontitis agresiva y precoz, de predominio en el grupo incisivo con gran pérdida ósea. Como factores locales encontramos apiñamiento, higiene deficiente,...., y como factores sistémicos alteraciones inmunológicas. Consideraciones Terapéuticas: • Suelen ser cooperadores, por lo que generalmente sólo van a requerir anestesia local, pudiendo ocasionalmente necesitar sedación farmacológica. • Deben tenerse siempre presentes sus problemas sistémicos: • Profilaxis de la endocarditis bacteriana (si tienen cardiopatía congénita). • Medidas de barrera universales (entre los institucionalizados hay una elevada prevalencia de hepatitis B). • Eliminación de focos infecciosos. • Profilaxis antibiótica siempre que vayamos a efectuar un tratamiento cruento. • Tener en cuenta que excepcionalmente pueden recibir medicación antiagregante plaquetaria,ACOS. • Acciones preventivas: • Odontológicas: Incluyen un control trimestral para la detección precoz de patología, tartrectomía periódica, consejo dietético (no reforzar la conducta con comidas dulces), higiene y motivación. Deglución y lenguaje: Mediante placas de estimulación orofacial y fisioterapia facial. Se aplican en niños desde el primer año de edad para

7. mejorar tonicidad perioral y conseguir un adecuado sellado labial. En ocasiones, se agregan otros elementos como botones acrílicos palatinos, para estimular la musculatura lingual. Uno de los pacientes presenta epilepsia. La epilepsia: Es un desorden de la función cerebral que cursa con pérdida de conciencia episódica y habitualmente alteraciones motoras y sensoriales. Afecta aproximadamente al 1% de la población, siendo más frecuente en individuos jóvenes y en pacientes con otras minusvalías. En relación a su etiología, podemos diferenciar dos tipos de epilepsia: • Primaria o idiopática. • Secundaria: por causas locales (tumor, absceso, infecciones, alteraciones vasculares,.....) y por causas sistémicas (anoxia, hipoglucemia, metabolopatía congénita, fármacos, drogas, ….). • Clasificación Clínica: • Gran Mal o Tónico-Clónica: • Secuencialmente, se inicia con una aura (cambio de carácter, cefalea, alucinación, ….) a la que sigue una pérdida de conciencia con caída, una fase de convulsión tónica (opistótonos), convulsiones clónicas (movimientos característicos, hipersalivación, relajación de esfínteres) y resolución (confusión, sueño, cefalea). • 2. Pequeño Mal: • Trastorno transitorio del movimiento, de la atención y el lenguaje, más habitual en niños y conocido como “ausencias”. • 3. Epilepsia del Lóbulo Temporal (psicomotora): • Cursa con alucinaciones, ilusiones sensacionales, confusión, amnesia, movimientos masticatorios y mordisqueo labial. Se asocia a esquizofrenia paranoide. • 4. Epilepsia Motora Focal (Jacksoniana): Cursa con movimientos clónicos de la cara o extremidades. • 5. Dolor Facial Ictal: Principalmente en mujeres de mediana edad. Cursa con dolor difuso y contracturas musculares. Cualquier profesional que vaya a estar en contacto con la enfermedad epiléptica tiene la obligación de conocer, desde el punto de vista semántico, aquellos conceptos que pueden definirse como esenciales en epilepsia. Entre otras muchas razones, para evitar que cualquier pérdida brusca y transitoria de conciencia pueda ser interpretada como una

8. crisis epiléptica, como un ataque o una convulsión, y de esta forma dar a entender que el proceso que estamos tratando tiene un origen cerebral. A continuación, sedescriben algunas de las acepciones muy básicas que necesariamente deben ser conocidas en Atención Primaria: Ataque: Según el Diccionario de Epilepsia de la OMS, se denomina de esta forma todo aquel episodio de aparición brusca que afecta a una persona en aparente buen estado de salud, o a la agravación brusca de un estado crónico. En medicina, es sinónimo de crisis, y lo esencial es la aparición de una modificación brusca en el estado de normalidad o anormalidad aparente del individuo. Por eso, tanto el ataque como la crisis necesitan de un adjetivo para su especificación hacia un órgano concreto: ataque de asma, crisis convulsiva, etc. Crisis: Se denomina con este vocablo cualquier episodio que haga su aparición de forma brusca. En este sentido, puede haber una crisis amorosa o una crisis económica, cuando nos referimos al dinero, o de forma más habitual en medicina, pueden existir crisis de asma, de tos, convulsiva, etc. Convulsión: De forma clásica, una convulsión es cualquier contracción involuntaria de la musculatura corporal. Y según la naturaleza de la convulsión, la denominamos como TÓNICA cuando la contracción tiene un carácter continuo, y CLÓNICA cuando su carácter es discontinuo, todo ello de forma independiente del origen de la contracción, que puede estar originada por una alteración cerebral o espinal, por un estado tóxico o incluso por una alteración psíquica. El propio Diccionario de Epilepsia de la OMS clarifica más adelante que, en la actualidad, el término ha quedado circunscrito a las contracciones musculares discontinuas, ya se trate de contracciones breves que se repiten a intervalos cortos, o de contracciones de mayor duración que se interrumpen por intervalos de relajación muscular. Es decir, lo que realmente caracteriza a una convulsión es el componente motor. No obstante, es aceptado por muchos autores que una convulsión expresa una alteración del nivel de conciencia, aunque conocemos que muchas convulsiones tienen un origen en la médula espinal y no en el cerebro, y por lo tanto su significado es distinto al de las disfunciones cerebrales. Crisis cerebrales: Se definen como fenómenos anormales de aparición brusca, de carácter transitorio, de tipo motor, sensitivo-sensorial, psíquico o autonómico, que son la expresión de una disfunción cerebral también transitoria, parcial o generalizada. La OMS distingue varios tipos de crisis cerebrales:

9. • Epilépticas: Que serían la consecuencia de una descarga brusca y desordenada de una población de neuronas hiperexcitables. • Anóxicas: Son aquellas crisis cerebrales que resultan de una parálisis funcional transitoria de una población neuronal, como consecuencia de una disminución brusca de la presión parcial de la sangre oxigenada, del fallo brusco de la distribución cerebral o del transporte de sangre oxigenada, como consecuencia de una parada cardiaca, de un descenso brusco de la presión arterial sistémica, o de la obstrucción de una arteria cerebral aferente, o como consecuencia de un bloqueo tóxico de la utilización enzimática del oxígeno. • Tóxicas: Por la activación química electiva que producen ciertas toxinas o tóxicos en determinadas estructuras cerebrales. • Metabólicas: Que pueden ser producidas por ciertos trastornos metabólicos. • Psíquicas: Como consecuencia de un desequilibrio afectivo. • Relacionadas con el sueño: Y que dan lugar a un sueño patológico o algunas de sus características. • Indeterminadas: Sin relación con los apartados anteriores. Manejo Terapéutico: El principal objetivo en el tratamiento de los pacientes epilépticos es conseguir un adecuadocontrol de sus crisis, mejorando así su calidad de vida y evitando el progresivo deterioro cognitivo, emocional y físico asociado a la presencia de crisis epilépticas recurrentes y mantenidas a lo largo de los años. La mayoría de los pacientes que presentan crisis epilépticas requieren un tratamiento antiepiléptico profiláctico, y aquellos que además muestren una ,anomalía cerebral subyacente y/o un electroencefalograma anormal probablemente deban tratarse tras su primera crisis. La finalidad deberá ser el mantenimiento de una vida lo más normal posible y el control de sus manifestaciones críticas con los menores efectos adversos posibles. El fallo del primer fármaco antiepiléptico, como consecuencia de una pérdida de eficacia, implica refractariedad. La cirugía de la epilepsia se debe considerar en pacientes adecuados después del fallo de dos tratamientos en monoterapia o con una monoterapia y una primera terapia añadida. Los fármacos antiepilépticos clásicos son: Fenitoína: Es uno de los primeros fármacos antiepilépticos conocidos. Actúa sobre la ATPasa de la bomba sodio-potasio inhibiendo el paso del sodio necesario para desencadenar el potencial de acción. Sirve tanto para crisis parciales como generalizadas, y dada su disponibilidad intravenosa, es el que

10. se ha utilizado para el tratamiento de los estatus epilépticos. • Los efectos secundarios dosis-dependientes más frecuentes son la somnolencia, ataxia y nistagmo, pero se han descrito también efectos de tipo idiosincrático como fiebre, hepatotoxicidad, rush cutáneo, insuficiencia renal aguda, discrasias sanguineas o eosinofilia. • El tratamiento crónico produce hiperplasia gingival, irsutismo, piel gruesa.... • Fenobarbital: • Es un fármaco de amplio espectro de acción, que se puede administrar por vía oral e intravenosa, con una farmacocinética lineal. Produce una alteración de la entrada del cloro en la membrana postsináptica que da lugar a una hiperexcitabilidad e impide la propagación de la actividad epiléptica. El efecto secundario más frecuente es la sedación, pero se han descrito también ataxia, alteraciones óseas, trastornos del desarrollo y retraso intelectual en niños. Para intentar paliar su efecto sedante se toma la dosis única por la noche. • Carbamacepina: • Es el fármaco más utilizado para las crisis parciales y secundariamente generalizadas, pero puede empeorar crisis de ausencia, crisis mioclónicas y atónicas. Actúa inhibiendo los canales de sodio. Tiene una vida media corta. Los efectos secundarios más frecuentes son sedación, sensación de mareo y diplopía y las alteraciones gastrointestinales; en ocasiones hiponatremia. Su efecto adverso más grave es la anemia aplásica, excepcionalmente se ha descrito miocarditis eosinofílica letal. • Acido Valproico: • Está indicado en crisis parciales y generalizadas, ausencias y epilepsia mioclónica. Se cree que actúa inhibiendo los mecanismos neurotransmisores excitadores y potenciando los inhibidores. El efecto adverso más frecuente producido por este fármaco es el temblor, que suele ser dosis-dependiente; se han descrito síntomas extrapiramidales pero son poco frecuentes. También ocasiona pérdida de cabello y aumento de peso. Se han descrito trobocitopenia e insuficiencia hepática aguda como reacciones adversas graves, por lo que es obligatorio realizar analíticas periódicas. • Nuevos Fármacos antiepilépticos: Vigabatrina: Fué el primer fármaco con acción sobre el metabolismo del ácido gamma-amino-butírico (GABA) desarrollado. Se trata de un análogo de este último, que inhibe de manera irreversible la GABA transaminasa. Está indicado en epilepsias parciales y en espasmos infantiles. Tiene resultados excelentes en

11. convulsiones secundarias a esclerosis tuberosa. Con su utilización se ha descubierto que produce una reducción concéntrica del campo visual por afectación de las células amacrinas de la retina. Gabapentina: Se trata de un gabamimético que actúa sobre la bomba que excreta el GABA al espacio sináptico. Está indicado en el tratamiento de crisis parciales, y su uso se ha extendido al tratamiento del dolor crónico, siendo actualmente esta su principal indicación. Tiene muy pocos efectos secundarios, que aparecen sobretodo al comienzo del tratamiento, como somnolencia, temblor, mareo, ataxia, náuseas y vómitos. No se han descrito reacciones adversas graves. Tiagabina: Indica en crisis parciales y crisis parciales secundariamente generalizadas. Su mecanismo de acción consiste en evitar la recaptación del GABA a nivel presináptico y aumentar así la concentración del GABA en el espacio sináptico, produciendo un alargamiento de los potenciales de acción. Puede ocasionar dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea, mareo, somnolencia y temblor, pero estos efectos secundarios remiten con el tiempo. Lamotrigina: Inhibe la acción de los aminoácidos excitadores como el glutamato, produciendo un efecto estabilizador de la membrana postsináptica. Actúa bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje. Puede producir astenia, cefalea y somnolencia cuando se utiliza a altas dosis. Su efecto adverso más grave es el rash cutáneo, que es una reacción idiosicrásica. Topiramato: Actúa modificando la actividad de los canales de sodio y calcio voltaje-dependientes, bloquea los receptores tipo A del GABA, bloquea parcial y transitoriamente los receptores del glutamato e inhibe las isoenzimas CA II y CA IV dela anhidrasa carbónica. Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de peso, mareo, insomnio, cefalea, anorexia y trastornos del lenguaje. Pueden producir cálculos renales debido a la inhibición de la anhidrasa cargónica. Se han descrito algunos cuadros psicóticos secundarios a su administración y últimamente también glaucoma. Felbamato: Bloquea la acción del N-metil-D-aspartato que es un aminoácido excitador, aumentando indirectamente acción del GABA. Es un fármaco de uso restringido debido a sus efectos secundarios graves, entre ellos la anemia aplásica y la insuficiencia hepática fulminante. Levetiracetam: Es también antagonista del N-metil-D-aspartato. Está indicada para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria.