Santé et habitat dégradé: mais encore?

1. Santé et habitat dégradé: mais encore?

2. Plan de la présentation: • Habitat insalubre et santé: les modes d’entrée pour le praticien • Pour mémoire, quelques champs de pathologies • Des points-clefs • Habitat surpeuplé, habitat dégradé • Risques cumulatifs et approche globale • Mise en œuvre de thérapeutiques • Le certificat médical, et après ? • Le partenariat… • De quelques remarques d’éthique

3. Habitat insalubre et santé: les modes d’entrée pour le praticien • Deux modes d’entrée principaux La famille se plaint de son logement et l’incrimine Dans la description d’une pathologie, d’un symptôme Le point de vue de la famille est en général « étayé » Dans une demande de certificat médical Avec souvent une vertu magique assignée au certificat Le praticien évoque le logement dans l’étiopathogénie Le plus souvent devant des pathologies répétitives Parfois devant une situation ponctuelle (accident domestique…) • De façon plus rare Interrogation « partagée » (AS/médecin, PMI/MG, etc…) Interrogation par un tiers Interrogation par l’administration

4. Evoquer un habitat insalubre devant… • Un asthme sévère, résistant au traitement et/ou s’atténuant lors de l’éloignement du domicile (moisissures +/- humidité) • Céphalées, nausées, autres signes d’intoxication au CO • Anémie résistant au TTT martial (saturnisme) • Troubles du sommeil chez l’enfant • Crises drépanocytaires en lien avec froid au domicile • Etc…

5. Pour mémoire, quelques champs de pathologies Le saturnisme infantile La santé mentale de l’enfant et son développement psychomoteur La santé mentale de l’adulte Le froid et l’inconfort thermique L’asthme et les pathologies allergiques

6. Le saturnisme infantile: bref rappel clinique… • Intoxication sans seuil, avec effets prédominants sur les classes basses de Pbémie • Pas de signe d’appel, ou non spécifiques (douleurs abdo, agitation, anémie résistant au ttt martial…) • Points d’actualité: • Montée des sources autres que d’habitat (khôl, poteries) • Attention aux travaux mal conduits (familiaux ou non protégés) • Attention aux plombémies s’élevant progressivement

7. Le saturnisme infantile: pratique administrative… • En cas de doute sur un risque, possibilité de demander diag du bâtiment au Préfet (ARS ou SCHS) • Pour que le Préfet engage des travaux, pas d’obligation d’intoxication ni même de plombémie: présence de mineurs + exposition au plomb  peut prescrire travaux • À partir de 100 µg/l, déclaration obligatoire • A partir de 350 µg/l, ou avant si inquiétude: signalement téléphonique pour évaluation situation et bilan hospitalier • Durant les travaux: sécuriser enfants +++, à la charge du propriétaire (y compris si travaux en parties communes)

8. La santé mentale de l’enfant et son développement psychomoteur • En habitat insalubre ou dégradé, aborder systématiquement les troubles du sommeil chez le jeune enfant • Intrication entre facteurs environnementaux (bruit, promiscuité), facteurs familiaux (anxiété parentale) et facteurs psychiques pouvant nécessiter évaluation spécialisée • Si troubles envahissants du comportement, habitat insalubre particulièrement inadapté • Attention particulière à avoir au jeu de l’enfant: conjointement avec PMI et SS, valoriser « petits moyens » de type tapis, etc… • Valorisation spécifique des structures collectives

9. La santé mentale de l’adulte • Etudes européennes et internationales: fortes prévalences des troubles anxieux et des troubles dépressifs, avec des mécanismes causaux complexes • En cas d’exposition longue à un habitat dégradé, fréquents symptômes de type « abandonniques », à ne pas étiqueter Diogènes. Autres symptomatologies: angoisses majeures, addictions, sentiments de honte….: signes de souffrance importante • Nécessite soutien psychologique de la famille (y compris enfants si dépression des parents) • Impose éclairage pluriprofessionnel

10. Froid et inconfort thermique • Données anglo-saxonnes: surmortalité cardiovasculaire liée au froid et à l’inconfort thermique (programmes Fuel Poverty) • Fortement exprimé par les plaintes des familles • Donc • Dans l’’interrogatoire penser à questionner sur modes de chauffage • Double collaboration: - inspecteurs de salubrité pour isolation… • - services sociaux pour dispositifs de lutte contre la précarité énergétique • Par ailleurs, évoquer cas de crises drépanocytaires

11. Habitat surpeuplé, habitat dégradé • La surpopulation interagit +++ avec la dégradation • Constitue la première plainte des familles • Liée de façon indépendante du bâti aux maladies infectieuses, au troubles psychiques, aux troubles du sommeil • Impose d’explorer l’ensemble des conséquences potentielles • Pas de réponse médicalisée, mais importance de la valorisation des modes de garde collectifs, CLSH, centres de vacances de jeunesse ou familiaux

12. Risques cumulatifs et approche globale • Il existe des liens spécifiques risques / pathologie • Mais le plus souvent, le praticien devra explorer des champs connexes: • En présence d’asthme en lien avec des moisissures, penser au saturnisme infantile si bâtiment ancien • Agitation du jeune enfant peut être en rapport avec anxiété des parents face au risque accidentel, au sentiment de froid, pu à une intox . au CO • Présence de rongeurs ou de nuisibles • Pathologies allergiques • Mais aussi anxiété et troubles du sommeil • Donc élargir le champ de l’interrogatoire

13. Les difficultés liées aux soins • Difficultés liées à l’habitat « stricto sensu »: soins d’hygiène, de plaies, de dermatoses… • Difficultés pour la mise en œuvre d’HAD ou de protocoles lourds • Difficultés économiques spécifiques: l’habitat insalubre est un habitat cher, au sein de budgets très contraints: les reste à charge sont moins supportables qu’ailleurs: • Voir avec services sociaux et CPAM les possibilités de type ACS, etc…

14. Le certificat médical, mais après? • N’a, en région parisienne, aucune valeur « magique » • Pris dans une contradiction: trop flou, il n’est d’aucune aide; trop précis, il transgresse le secret médical • Dans un système de transmission des informations très large • Donc… • L’inclure dans la démarche d’accompagnement de la famille, et si possible d’explicitation des possibilités d’intervention sur le bâti • Trouver l’équilibre entre les éléments explicatifs et le secret médical • L’accompagner d’un signalement chaque fois que possible (ce qui implique discussion avec famille, notamment / propriétaire)

15. Le partenariat … • Trois partenaires majeurs • L’assistante sociale • L’inspecteur de salubrité • La PMI (puer et sage femme) • L’inspecteur de salubrité (insalubrité générale) • Dépend en général de la commune (SCHS) • Parfois de l’ARS • Mais intervient dans tous les cas au nom de l’Etat • Le saturnisme… • Est traité de façon générale par l’ARS • Sauf Aubervilliers et Montreuil (SCHS)

16. L’inspecteur de salubrité… • Ce qu’il peut faire… • Donner un avis sur insalubrité du logement (attention: si constat d’insalubrité, obligation de procédure) • Prescrire des travaux au propriétaire, parfois au locataire • Éventuellement les faire réaliser d’office par le Préfet, dans certains cas en urgence • Dans des cas rare, peut interdire le logement à l’habitation • En matière de saturnisme: procédure accélérée, menée par le Préfet • Ce qu’il ne peut pas faire • Reloger la famille • Intervenir dans un conflit locataire / propriétaire • Prendre des mesures d’ordre médical (hospitalisation…°

17. L’inspecteur de salubrité… • Ce que le médecin peut attendre de lui… • Qu’il diagnostique l’insalubrité du logement et prenne les mesures de traitement si elles sont nécessaires • Qu’il mette en œuvre des recherches précises (CO, plomb…) en cas de doute • Ce qu’il peut attendre du médecin • Que le praticien prenne en charge les conséquences cliniques de l’insalubrité (asthme, orientation vers soutien psy…) • Qu’il aide à convaincre la famille d’accepter les travaux • Donc trouver les termes d’une alliance famille/médecin/inspecteur/travailleurs sociaux

18. Un peu d’éthique pratique… • Réaliser des travaux d’amélioration immédiate ne modifie en rien les droits au relogement de la famille (ni frein ni accélération): convaincre la famille d’accepter des travaux ne signifie pas accepter l’inacceptable • De même, pour le médecin,i il est éthique d’accompagner la famille pour de petits travaux d’amélioration ou pour une réduction des conséquences cliniques de l’exposition immédiate. • Donc mettre en œuvre conjointement des interventions « bas seuil » (réduction des conséquences sanitaires), des interventions « de soutien dans le changement » (soutien de la famille pour le relogement), et des interventions « de structure » (intervenir dans le débat public pour augmenter les logements sociaux accessibles)