LYON,2.10.2012 SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

1. LYON,2.10.2012SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT TABLE RONDE A PROPOS DE LA LOI DU 5 JUILLET 2011 VIRGINIE VALTON ANDRE BITTON YVES HEMERY

2. J12 M-3J M1 Demande de tiers + 2 CM de moins de 15 jours H24H J15 CM après examen medical CM après examen medical CM infirmant ou confirmant 1 mois 1 mois Maintien en HDT Maintien en HDT Début hospita-lisation Loi du 27 juin 1990, HDT Sortie d’essai à tout moment Demande de tiers + 1 CM Péril imminent Recours par requête devant le JLD à tout moment

3. Demande de tiers + 2 CM de moins de 15J CM pour maintien CM pour maintien H24 CM H72 1 mois 1 mois 1 mois Si nécessité de prolonger les soins pour les deux CM Avis motivé proposant la forme de la prise en charge + examen somatique Prise en charge autre qu’hospitalisation complète Main levée ou Modif° à tout moment J15 M-3J M2 1 CM de moins 15J + tiers = Urgence J8 M-3J M1 Prise en charge en hospitalisation complète 1 mois 1 mois 1 mois Maintien CM sur la nécessité des soins et l’adaptation de la forme de prise en charge CM pour maintien CM pour maintien CM confirmant le maintien en SSC Saisine du JLD avec avis conjoint de 2 psychiatres Loi du 5 juillet 2011, soins sans consentement, tiers, péril imminent ou urgence Début de l’hospitalisation Hospitalisation complète ou 1 CM pas de tiers = Péril imminent

4. M4 H24 M1-3J J15 M4-3J M1 M2 M3 CM + Atteinte à ordre public = Arrêté du préfet Arrêté de maintien sur avis médical motivé Arrêté de maintien sur avis médicalmotivé 6 mois CM 3 mois Début hospitalisation Loi du 27 juin 1990, HO Avis médical Trouble de l’ordre public Arrêté provisoire du maire Sortie d’essai à tout moment sur CM et autorisation du préfet CM infirmant ou confirmant CM infirmant ou confirmant Recours par requête devant le JLD à tout moment

5. CM CM J0 J0 CM CM H72 H72 CM mensuels CM mensuels H24 H24 3 J 3 J Décision du préfet Pour la forme de la prise en charge Décision du préfet Pour la forme de la prise en charge Prise en charge autre qu’hospitalisation complète Prise en charge autre qu’hospitalisation complète J15 J15 M-3J M-3J M1 M1 J8 J8 Prise en charge sous forme d’hospitalisation complète Prise en charge sous forme de l’hospitalisation complète Main levée Arrêté de maintien SSC pour 3 mois Maintien Maintien Arrêté de maintien SSC pour 3 mois Saisine du JLD avec avis conjoint de 2 psy Saisine du JLD avec avis conjoint de 2 psy CM confirmant le maintien en SSC CM confirmant le maintien en SSC CM sur l’état du patient et l’adaptation de la forme de prise en charge CM sur l’état du patient et l’adaptation de la forme de prise en charge Début SSC sous forme d’Hospitalisation complète Début SSC sous forme d’Hospitalisation complète Loi de 2011, soins sans consentement à la demande du représentant de l’état CM +trouble ordre public ou sûreté des personnes= Arrêté du Préfet Avis médical Arrêté du maire Mesure provisoire Si nécessité de prolonger les soins pour les CM Avis motivé sur la forme de la prise en charge Main levée

6. Pour une meilleure réponse aux besoins de santé mentale en EuropeRapportCommission des questions sociales, de la santé et de la familleRapporteur : M. Claude Evin, France, Groupe socialisteDoc. 10544 10 mai 2005

7. Si la Recommandation 1235 (1994) de l’Assemblée parlementaire du Conseil de L’Europe relative à la psychiatrie et aux droits de l’homme préconisait qu’ « en cas de placement non volontaire, la décision de placement dans un établissement psychiatrique doit être prise par un juge », la Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres aux Etats membres relative à la protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux a adopté une formulation moins précise puisqu’elle indique que « la décision de soumettre une personne à un placement (ou à un traitement) involontaire devrait être prise par un tribunal ou une autre instance compétente ».

8. Plusieurs pays européens ont déjà mis en place une procédure de « judiciarisation » des hospitalisations non volontaires. Ce principe de « judiciarisation » fait partie des droits positifs anglo-saxons et germaniques depuis longtemps. • L’Allemagne, par exemple, pratique une procédure judiciaire d’hospitalisation sous contrainte dont les principes sont déterminés par une loi fédérale de 1990, même si l’origine de la procédure remonte en fait au Code civil allemand du 18 août 1896.

9. Bien que les législateurs des pays d’Europe Centrale et de l’Est considèrent dans certains domaines la législation française de psychiatrie et de santé mentale comme une référence, cette législation est critiquée par certains auteurs de la doctrine qui la considèrent, dans certains de ses aspects, comme incompatible avec l’idéal du Conseil de l’Europe. • L'alignement sur les législations européennes qui a été opéré par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 ne constitue, effectivement, qu’un alignement a-minima. Le législateur français de 1990 a maintenu les spécificités historiques de la législation française des hospitalisations sous contrainte et notamment la décision de placement sous la responsabilité de l’administration et non pas du juge.

10. Les notions de « judiciarisation » et de « police administrative » ne s’opposent pas. L’efficacité administrative et le contrôle systématique des libertés par un juge sont compatibles. • La compatibilité de ces deux notions peut être vérifiée en droit italien, où la décision de police administrative prise par le maire à titre provisoire est notifiée dans les quarante huit heures, par huissier municipal au juge des tutelles. Le juge procède alors à une instruction du dossier dans les quarante huit heures suivantes et prend ensuite la décision définitive. Le juge informe le maire lorsque sa décision est prise. • Le maire ainsi que toute personne intéressée peut interjeter appel. Si le "traitement sanitaire obligatoire avec hospitalisation" dure au delà de sept jours le dossier est à nouveau transmis au juge en vue d'une nouvelle décision, loi 180/78.

11. L’Espagne a réformé en 1983 son droit des hospitalisations sous contrainte. Le dispositif espagnol institué par la loi 13/1983 est judiciarisé. Il est organisé selon le schéma suivant : le juge rencontre la personne, il fait établir un rapport médical, nomme un défenseur à la personne, communique le dossier au ministère public. Le juge prend dans le cadre d’une procédure contradictoire une décision provisoire d’internement et c’est lui qui contrôle périodiquement la mesure d’internement (tous les six mois). • La loi organique 6/1984 qui a mis en place en droit espagnol la procédure de « l’habeas corpus » permet à la personne retenue, dans quelque établissement que ce soit, ou en quelque lieu que ce soit d’obtenir l’intervention de la justice pour le contrôle de la légalité de son internement, et le cas échéant la levée de la mesure.

12. La loi hollandaise de 1984, la loi belge du 26 juin 1990, et la loi allemande de 1990, présentent des dispositifs très proches de la loi espagnole sur la question de la décision judiciaire préalable, mais également sur celle du contentieux des hospitalisations sous contrainte qui constitue une problématique judiciaire distincte.

13. Si, comme la Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres du Conseil en laisse la possibilité en son article 20, chaque Etat peut choisir dans sa législation l’autorité chargée de décider une hospitalisation non volontaire (« un tribunal ou une autre instance compétente »)

14. Il semble nécessaire d’insister sur l’intérêt que l’autorité concernée puisse offrir le maximum de garanties concernant son indépendance et que les contestations éventuelles de ses décisions puissent se faire dans le cadre de procédures qui garantissent aussi bien le droit des personnes concernées que la sérénité qui doit entourer la décision de ce type d’hospitalisation. • La tendance qui consiste à faire intervenir le juge civil dans cette décision semble de ce point de vue offrir le maximum de garanties.

15. La Recommandation 1235 (1994) de l’Assemblée parlementaire définissait des critères limités pour motiver le placement non volontaire qui devait rester exceptionnel : il devait exister « un danger grave pour le patient lui-même ou pour autrui » et notamment « si l’absence de placement peut entraîner une détérioration de l’état du patient et l’empêcher de recevoir un traitement approprié ».

16. La Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres est beaucoup plus explicite. L’article 17 concernant le placement involontaire et l’article 18 concernant le traitement involontaire prévoient que ces mesures doivent concerner une personne atteinte d’un trouble mental. L’état de la personne doit présenter un risque réel de dommage grave pour sa santé ou pour autrui. Il n’est pas possible de fournir des soins appropriés à l’état de cette personne par aucun autre moyen moins restrictif ou impliquant une moindre intrusion. L’avis de la personne concernée doit avoir été pris en considération.

17. Diverses législations nationales ont précisé les motifs de placement involontaire. • C’est ainsi que la législation française a prévu que le « risque grave d’atteinte à l’ordre public », demeure au nombre des motifs d’hospitalisation d’office, alors qu’il n’est pas retenu par les autres législations.

18. Le législateur britannique a tenu à affirmer dans le dispositif du "Mental Act" de 1983 qu'une personne ne peut être considérée comme atteinte de trouble mental pour la seule raison qu'elle fait preuve d'une conduite immorale, déviation sexuelle, ou dépendance de l'alcool et des drogues. • Le droit français n'est pas aussi net. Bien qu'il tende à « dépsychiatriser » la prise en charge médicale des alcooliques et des toxicomanes, la catégorie des "marginaux de mœurs" paraît nettement plus exposée dans le droit français de la psychiatrie publique et de la santé mentale que dans le droit britannique

19. Dans la plupart des pays, les législations de psychiatrie publique et de santé mentale ont été reconstruites sur le schéma d'un mode d'hospitalisation unique. • Le droit français a, quant à lui, maintenu concernant les procédures d’hospitalisations sous contrainte l’hospitalisation à la demande d’un tiers au côté de l’hospitalisation d’office. • Après le refus de la « judiciarisation », cette mesure fut le deuxième grand acte de résistance à l’alignement sur les autres législations européennes. • La plupart des législations européennes modernes présentent un mode d’hospitalisation unique qui comporte deux procédures : une procédure d’urgence et une procédure ordinaire.

20. La Recommandation 818, adoptée par l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe en 1977 préconisait dans son article 13.I.ii la création de "commissions ou tribunaux indépendants de bien être mental chargés de protéger les patients en ouvrant des enquêtes ou en intervenant de leur propre initiative avec pourvoir d'élargissement du patient dès lors que l'internement ne paraît plus s'imposer".

21. Le droit le plus conforme à cet objectif de disposer d’un juge hautement spécialisé dans le domaine de la santé mentale est le droit britannique. Il existe en effet en Grande Bretagne des "tribunaux de révision des affaires de santé mentale" qui rentrent dans une pleine compréhension des logiques thérapeutiques, et des conclusions des experts. • Le système britannique est une juridiction qui comporte deux juges : l'un est juriste, l'autre médecin. Du fait de la présence d'un juge médecin, les perceptions manichéennes sont évitées. Ces tribunaux sont d'ailleurs ouverts à d'autres solutions que l'alternative entre le maintien et la levée de la mesure.

22. Le droit britannique offre la possibilité au juge de différer la levée de la mesure tout en donnant à la personne requérante la certitude qu'elle sera libérée à une date donnée. Cette possibilité permet aux soignants de préparer avec l'intéressé la sortie. • Le tribunal peut également, lorsqu'il ne lui apparaît pas possible de fixer une date d'échéance précise, renvoyer la levée de la mesure plus tard. La juridiction fait alors observer, qu'il y a nécessité d'obtenir préalablement un logement au requérant, et de réunir toutes les conditions qui permettront à ce dernier de reprendre pied à l'extérieur. • Le droit hellénique a institué quant à lui le tribunal spécialisé le plus original. La juridiction grecque est composée uniquement de médecins.

23. La Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres du Conseil de l’Europe n’a pas repris l’orientation tendant à souhaiter la mise en place de juridictions spécialisées dans les affaires de santé mentale. • Elle demande, dans son article 25, que les recours des personnes faisant l’objet d’un traitement ou d’un placement involontaire soient régulièrement examinés par des tribunaux qui garantissent réellement la défense de ces personnes y compris l’aide juridictionnelle. • Il s’agit là de garanties auxquelles les associations représentantes des malades sont particulièrement attachées.

24. La prévention des abus et la sauvegarde des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux doivent rester une priorité des gouvernements. • Considérant le processus en cours des réformes de la santé mentale à travers l’Europe, il est essentiel pour les pays membres de suivre les lignes directrices mises en place par l’OMS et le Conseil de l’Europe. • Ces réformes des politiques de santé mentale devront s’orienter vers l’insertion sociale et l’équité, en tenant compte de l’équilibre général entre les besoins et les coûts des différentes activités de santé mentale visant l’ensemble de la population, les groupes à risque et les personnes atteintes de troubles mentaux.

25. La tendance positive de transférer la prise en charge dans les grandes institutions vers des services de proximité devrait être accompagnée de ressources financières adéquates. • Les soins dispensés dans les services de proximité ont le plus souvent une influence favorable sur l’issue de troubles mentaux chroniques et sur la qualité de vie du patient.

26. Enfin, le Rapporteur souligne que, lors des étapes du processus de réforme de la santé mentale, de sa mise en œuvre et de son suivi, il est important de faire appel à des spécialistes dans différents domaines, aux patients et à leur famille - il en va du succès de la réforme. • Des services de santé mentale dont la mission est bien définie et qui disposent d’un budget cohérent sont essentiels pour la qualité de vie de tous les citoyens, pour la santé publique en général et pour la productivité de la société. • Projets de résolution et de recommandation unanimement adoptés le 4 avril 2005

27. Propositions pourune loi moderne

28. Propositions pourune loi moderne un seul mode d’hospitalisation, sanitaire : La France est le seul pays à promouvoir l’intervention d’une autorité administrative (le préfet) dans l’admission d’un patient

29. Propositions pourune loi moderne abandon de la notion d’ordre public : La notion d’ordre public relève d’interprétations variables dans le temps et l’espace, au gré des appréciations locales. De surcroît, la dangerosité potentielle du sujet est rarement proportionnelle à la gravité du trouble observé.

30. Propositions pour une loi moderne abandon de la notion d’ordre public : A contrario le code pénal ne s’interprète pas. Il revient au Parquet de requérir un examen psychiatrique destiné à établir la réalité d’un trouble mental et la nécessité d’une hospitalisation immédiate, devant le constat d’une transgression de la loi pénale.

31. Propositions pourune loi moderne un seul certificat médical circonstancié : Le contrôle établi depuis 1990 par les CDHP met en évidence que le risque d’internement arbitraire est quasi nul. Si le contrôle par le juge intervient rapidement, un seul certificat médical, dès lors qu’il est circonstancié et suffisamment détaillé, suffit. Il est envisageable de conserver une procédure d’urgence, le certificateur pouvant être un médecin de l’établissement d’accueil.

32. Propositions pourune loi moderne affirmation de l’indépendance professionnelle du psychiatre hospitalier et du secret professionnel : Les soins sans consentement ne peuvent s’initier sans soupçon que par des praticiens exemptés de toute pression hiérarchique ou administrative. Le médecin est responsable devant le magistrat, et le patient. Les éléments du dossier ne peuvent être transmis ou consultés que dans le respect des règles du secret professionnel.

33. Propositions pourune loi moderne confirmation par certificat motivé du psychiatre dans les 24 h : Le psychiatre de l’établissement d’accueil établit au plus tôt, avant l’intervention du juge, un certificat détaillé, motivant la nécessité des soins sans consentement en milieu hospitalier. En cas de procédure d’urgence, le certificateur sera différent.

34. Propositions pourune loi moderne intervention du juge dans les premières 72 h : L’intervention du magistrat vise à valider ou infirmer la poursuite des soins sans consentement, au plus proche de l’admission, pendant la période d’observation de 72 h.

35. Propositions pourune loi moderne compétence du juge civil : La compétence du magistrat ne porte pas seulement sur la forme juridique de la procédure d’admission. Elle porte aussi sur le droit de la personne hospitalisée, sous toutes les formes des droits fondamentaux (dignité, proportionnalité de la privation de liberté aux exigences du soin…) Rien de comparable avec le droit des gardés à vue, ou des personnes retenues en vue d’expulsion, puisqu’il n’existe pas de grief envers la personne soignée. Le point de vue pénaliste est inapproprié.

36. Propositions pourune loi moderne audience à l’hôpital : La primauté des soins, levée ou maintien de la contrainte, justifie la présence du magistrat au lieu même de la prise en charge, l’établissement d’accueil. Les modalités pratiques doivent respecter les principes de confidentialité et de dignité.

37. Propositions pourune loi moderne avocat d’office et aide juridictionnelle systématiques : Dès lors que le patient ne peut se voir opposer un grief, et que l’intervention du magistrat vise à préserver ses droits au soin comme sa liberté d’aller et venir, le débat contradictoire se doit d’être soutenu par un avocat, au titre de l’aide juridictionnelle, sauf si le patient en décide autrement par un choix personnel.

38. Propositions pourune loi moderne abandon de la notion de tiers : Les difficultés à concilier la solidarité devant la maladie, qu’incarne la notion de tiers, avec les exigences du secret, d’une part, et d’autre part, avec la désafférentation de plus en plus fréquente de sujets marginalisés, conduisent à l’abandon de cette disposition généreuse. Ici aussi, l’intervention précoce du magistrat permet de rétablir le sujet malade dans le champ des préoccupations sociales.

39. Propositions pourune loi moderne abandon des avis conjoints : Les certificats initiaux circonstanciés et détaillés étayent l’examen de la situation des patients par le juge. La forme de la prise en charge relève de l’indication thérapeutique, et d’une information transmise ultérieurement.

40. Propositions pourune loi moderne compétence du juge étendue à l’ambulatoire : Les soins ambulatoires sans consentement, initiés pour favoriser la réinsertion du patient, constituent aussi une privation de liberté, et une limitation des capacités du patient. Un examen par le juge est donc justifié dans le même délai que celui observé en cas d’hospitalisation à temps plein. On peut indiquer un mois, puis tous les six mois.

41. Propositions pourune loi moderne accroissement des moyens dévolus aux soins ambulatoires : La prise en charge de patients en soins sans consentement ambulatoires ne prend sens que si les soins sont rendus possibles par l’existence de structures variées et accessibles, à même de répondre à des situations urgentes, et disposant de personnels formés et en nombre suffisant.

42. Propositions pourune loi moderne études épidémiologiques sur les effets des SASC (PHRC) : L’intérêt des soins ambulatoires sans consentement n’est pas, à ce jour, appuyé sur des études de cohortes robustes et indiscutables. Des programmes de recherche régionaux sur ce thème doivent être initiés sous la forme de PHRC.

43. Propositions pourune loi moderne études épidémiologiques sur les catégories dites dangereuses (PHRC) : Le même constat (absence de recherches de bon niveau de preuve) prévaut pour la catégorie de patients définis comme « à risques », patients ayant fait l’objet d’un jugement ou d’une décision d’irresponsabilité pénale, ou ayant séjourné en UMD. Un programme de recherche épidémiologique et clinique doit aussi être promu.

44. Propositions pourune loi moderne abandon du collège de soignants : Cette formation fait la preuve de son inutilité, puisque le magistrat se préserve la possibilité de nommer des experts avant de rendre sa décision. Le psychiatre traitant qui sollicite la sortie d’un patient « à risque » ne le fait en pratique qu’après avoir recueilli l’avis de l’équipe soignante, à l’instar de la pratique en UMD devant la commission du suivi médical.

45. Propositions pourune loi moderne visioconférence seulement en cas de force majeure : Du fait de l’intervention précoce du magistrat auprès du patient à l’hôpital, le recours à la visioconférence doit obéir aux préconisations du Contrôleur général des lieux de détention et de privation de liberté, notamment aux cas de force majeure empêchant formellement le déplacement du juge.

46. Propositions pourune loi moderne CDSP en position décisionnelle de recours de la décision du juge : Les décisions du juge sont susceptibles de recours devant la CDSP, instance indépendante et pluriprofessionnelle, comprenant en son sein un magistrat. Cette formation peut se voir dotée de compétences décisionnelles, à l’instar des Tribunaux de révision des affaires de santé mentale britanniques.

47. Propositions pourune loi moderne attention particulière aux situations des mineurs : Le statut habituel du mineur le fait dépendre des décisions du ou des titulaires de l’autorité parentale, plus rarement de décision de placement (art. 375-9 du cc) par le juge des enfants, ou encore de soins à la demande du représentant de l’Etat. La situation des mineurs accueillis en service de psychiatrie générale, ou en services fermés devrait bénéficier de l’attention du juge.